Transcript Diapositiva 1

Enfermedades Respiratorias
Obstructivas en el Adulto Mayor
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
HNDAC
Clínica Internacional
Aumento de la Expectativa de Vida
e Impacto Global
 Global Burden Disease. Murray y López
 Países desarrollados : disminución 25%
menores de 15 ,incremento 71% mayores
de 65.
 Países en desarrollo incremento 25%
menores de 15 e incremento 140% 45 a 59.
 Poblaciones España e Italia 80 a 105 años.
 Japón 2002: 17,934 personas de 100 años.
Cambios Fisiológicos
 Disminución de la compliance de la pared torácica
y el sistema respiratorio,así como del retroceso
elástico resultan en atrapamiento aéreo (
incremento de VR ).
 Incremento de la CRF y del trabajo respiratorio.
 Afección de la musculatura respiratoria,cambios
en la geometría de la caja torácica,estado
nutricional, función cardíaca : sarcopenia.
 >80 años :PIM valores críticos bajos,
hipoventilación alveolar.
Cambios Fisiológicos
 Disminuyen las tasas de PEF , y las curvas flujovolumen sugieren colapso de la vía aérea
periférica.
 El intercambio gaseoso es remarcablemente
mejor conservado en reposo y durante el
ejercicio a expensas de reducir la superficie
alveolar e incrementar el desequilibrio ventiloperfutorio.
 Disminución de la sensibilidad de los centros
respiratorios a la hipoxemia e hipercapnia, puede
resultar en rpta. ventilatoria disminuída en
enfermedad aguda o agravar la obstrucción de la
vía aérea.
Asma en Ancianos
 Por muchos años considerada enfermedad de
niños y jóvenes e infrecuente en la ancianidad.
 Los Asmáticos ancianos generalmente son
aquéllos que adquirieron la enfermedad en la
niñez o la adolescencia ,en quienes la
enfermedad progresó en el tiempo o se reactivó
después de períodos de remisión; sin embargo las
primeras manifestaciones de asma pueden ocurrir
también después de los 65 años de edad.
Asma en Ancianos
 La presunción de baja prevalencia puede
atribuirse a las grandes dificultades para
encontrar un diagnóstico correcto en el geronte.
 Las razones por la que el Asma no es
diagnosticado en al adulto mayor , no están
claras.
 Confusión de síntomas
 Subestimados por el médico
 Falta de evaluación funcional apropiada.
 PUEDE DEBERSE A LA CONFUSION CON
EPOC
Epidemiología
 Puede ser diagnosticada a cualquier edad y
es común en el anciano.
 Una serie de estudios poblacionales han
expuesto que la prevalencia de asma en
ancianos es similar a la de otros grupos
etáreos 4.5-8%.
 Diagnosticados como nuevos 0.1% por
encima de los 65 años de edad.
Asma en el Geronte
 Puede clasificarse en :
1. Asma de “inicio tardío” aparición de novo
después de los 65 años.
2. Asma de comienzo temprano, continúa
una enfermedad que comenzó antes de
los 65 años.
 La relevancia de ésta clasificación es que
la enfermedad puede ser severa en
persistentes crónicos.
Asma en Anciano
Diagnóstico
 Considerar en todo caso de :
– Disnea inexplicada
– Sibilancias
– Tos nocturna.
– ( Nivel de Evidencia III ).
 Revisión cuidadosa en debut reciente :
– Medicación
– ASA , AINES
– ( Nivel de Evidencia II ).
Asma en Anciano
Diagnóstico
 Puede complicarse por diversos factores ,tales
como:
–
–
–
–
Síntomas no específicos, comunes a otras patologías.
La presencia de enfermedades coexistentes.
Diferenciación con EPOC
Alteraciones en la percepción de los síntomas en
ancianos
– Menor incidencia de asma y atopía en la tercera edad.
Asma en Anciano
Diagnóstico
 Los tests de función pulmonar tienen un rol
muy importante y son fundamentales.
 Espirometría.
 Problemas de comprensión y de pobre
coordinación afectan sus resultados.
Asma en Anciano
Diagnóstico







Historia Clínica minuciosa.
Laboratorio.
Radiografía de tórax frente y perfil.
Electrocardiograma.
Espirometría.
Establecer diagnósticos diferenciales.
Puntualizar patologías
subyacentes:terapeúticas, dosis, vías, etc.
Planes de Tratamiento
Consideraciones Especiales
 Disminución de la respuesta a estímulos
especiales
 Trastornos de la memoria
 Pérdida de la coordinación y la fuerza muscular
que afecta el uso de algunos dispositivos
inhalatorios.
 Dificultades visuales y auditivas
 Dificultades del sueño que pueden afectar la
esfera cognitiva
 Trastornos depresivos
 Elección de la medicación personalizada.
Diagnóstico Diferencial







Falla ventricular Izquierda
Cáncer pulmonar
Reflujo Gastroesofágico
Fibrosis Pulmonar
Bronquiectasias
Tromboembolismo Pulmonar
Tuberculosis.
Consideraciones Especiales del
Manejo Terapeútico
 Pacientes polimedicados, mayor cantidad
de reacciones adversas e interacciones
medicamentosas.
 Tener en cuenta para las dosis, integridad
de la función hepática y renal , para evitar
eventos adversos por la metabolización o
excreción de las drogas.
Objetivos del manejo





Prevenir síntomas de asma crónica
Optimizar la función pulmonar
Mantener los niveles de actividad normal
Minimizar los efectos colaterales de la medicación
Reducir o eliminar las exacerbaciones y
reconocerlas tempranamente
 Evitar el agravamiento de las patologías
subyacentes.
EVENTOS ADVERSOS
 Beta 2 agonistas:
– Isquemia miocárdica
– Arritmias
– Hipotensión
– Tremor
– Hipokalemia
– Broncoespasmo paradojal.
EVENTOS ADVERSOS
 Teofilina:
– Náuseas y vómitos
– Arritmias
– Insomnio
– Niveles incrementados en enfermedad
hepática, interacciones con
quinolonas,ketoconazol,macrólidos,
antihistamínicos.
EVENTOS ADVERSOS
 Corticoides Sistémicos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
HTA,edemas,falla cardíaca, arritmias.
Hiperglicemia
Uremia
Miopatía
Cataratas subcapsular
Hipoadrenalismo
Alteración de la función cognitiva,depresión.
Psicosis, manía.
Osteoporosis.
Glaucoma
Agravamiento de úlcera péptica
Atrofia dérmica
REDUCE
LEVEL OF CONTROL
TREATMENT OF ACTION
maintain and find lowest
controlling step
partly controlled
consider stepping up to
gain control
INCREASE
controlled
uncontrolled
exacerbation
step up until controlled
treat as exacerbation
REDUCE
INCREASE
TREATMENT STEPS
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Treating to Achieve Asthma Control
Step 1 – As-needed reliever medication
 Patients with occasional daytime symptoms of
short duration
 A rapid-acting inhaled β2-agonist is the
recommended reliever treatment (Evidence A)
 When symptoms are more frequent, and/or
worsen periodically, patients require regular
controller treatment (step 2 or higher)
Treating to Achieve Asthma Control
Step 2 – Reliever medication plus a single
controller
 A low-dose inhaled glucocorticosteroid is
recommended as the initial controller
treatment for patients of all ages (Evidence A)
 Alternative controller medications include
leukotriene modifiers (Evidence A)
appropriate for patients unable/unwilling to
use inhaled glucocorticosteroids
Treating to Achieve Asthma Control
Step 3 – Reliever medication plus one or two
controllers
 For adults and adolescents, combine a low-dose
inhaled glucocorticosteroid with an inhaled longacting β2-agonist either in a combination inhaler
device or as separate components (Evidence A)
 Inhaled long-acting β2-agonist must not be used
as monotherapy
 For children, increase to a medium-dose inhaled
glucocorticosteroid (Evidence A)
Treating to Achieve Asthma Control
Additional Step 3 Options for Adolescents and Adults
 Increase to medium-dose inhaled
glucocorticosteroid (Evidence A)
 Low-dose inhaled glucocorticosteroid
combined with leukotriene modifiers
(Evidence A)
 Low-dose sustained-release theophylline
(Evidence B)
Treating to Achieve Asthma Control
Step 4 – Reliever medication plus two or more
controllers
 Selection of treatment at Step 4 depends
on prior selections at Steps 2 and 3
 Where possible, patients not controlled on
Step 3 treatments should be referred to a
health professional with expertise in the
management of asthma
Treating to Achieve Asthma Control
Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers
 Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid
combined with a long-acting inhaled β2-agonist
(Evidence A)
 Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid
combined with leukotriene modifiers (Evidence A)
 Low-dose sustained-release theophylline added
to medium- or high-dose inhaled
glucocorticosteroid combined with a long-acting
inhaled β2-agonist (Evidence B)
Treating to Achieve Asthma Control
Step 5 – Reliever medication plus additional controller options
 Addition of oral glucocorticosteroids to other
controller medications may be effective
(Evidence D) but is associated with severe
side effects (Evidence A)
 Addition of anti-IgE treatment to other
controller medications improves control of
allergic asthma when control has not been
achieved on other medications (Evidence A)
Treating to Maintain Asthma Control
 When control as been achieved,
ongoing monitoring is essential to:
- maintain control
- establish lowest step/dose treatment
 Asthma control should be monitored
by the health care professional and
by the patient
Treating to Maintain Asthma Control
Stepping down treatment when asthma is controlled
 When controlled on medium- to high-dose
inhaled glucocorticosteroids: 50% dose
reduction at 3 month intervals (Evidence
B)
 When controlled on low-dose inhaled
glucocorticosteroids: switch to once-daily
dosing (Evidence A)
Treating to Maintain Asthma Control
Stepping down treatment when asthma is controlled
 When controlled on combination inhaled
glucocorticosteroids and long-acting
inhaled β2-agonist, reduce dose of inhaled
glucocorticosteroid by 50% while
continuing the long-acting β2-agonist
(Evidence B)
 If control is maintained, reduce to lowdose inhaled glucocorticosteroids and
stop long-acting β2-agonist (Evidence D)
Treating to Maintain Asthma Control
Stepping up treatment in response to loss of control
 Rapid-onset, short-acting or longacting inhaled β2-agonist
bronchodilators provide temporary
relief.
 Need for repeated dosing over more
than one/two days signals need for
possible increase in controller therapy
Treating to Maintain Asthma Control
Stepping up treatment in response to loss of control
 Use of a combination rapid and long-acting
inhaled β2-agonist (e.g., formoterol) and an
inhaled glucocorticosteroid (e.g., budesonide)
in a single inhaler both as a controller and
reliever is effecting in maintaining a high level
of asthma control and reduces exacerbations
(Evidence A)
 Doubling the dose of inhaled glucocorticosteroids is not effective, and is not
recommended (Evidence A)
Asthma Management and
Prevention Program: Summary


Asthma can be effectively controlled in most
patients by intervening to suppress and reverse
inflammation as well as treating
bronchoconstriction and related symptoms
Although there is no cure for asthma,
appropriate management that includes a
partnership between the physician and the
patient/family most often results in the
achievement of control
Asthma Management and
Prevention Program: Summary
 A stepwise approach to pharmacologic
therapy is recommended. The aim is to
accomplish the goals of therapy with the
least possible medication
 The availability of varying forms of
treatment, cultural preferences, and
differing health care systems need to be
considered
EPOC y Asma en Ancianos
 Comparten similitudes clínicas y funcionales
 Presentaciones patológicas diferentes : dos
enfermedades distintas.
 No se puede excluir la coexistencia de
ambas enfermedades.
 Importante reconocerlas y distinguirlas
tempranamente para el tratamiento
apropiado.
PREVENCION DE LA
MORTALIDAD EN EPOC





Cesación de Fumar
Vacunación Influenza
Oxigenoterapia a largo plazo
Tratamiento Farmacológico de la EPOC
Tratamiento Farmacológico de
comorbilidades
 Tratamiento de las exacerbaciones
 NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EPOC Y
ENFERMEDADES CRONICOS.
EPOC es la unica causa de muerte que se ha
incrementado significativamente en los
últimos años.
Cambio en edad ajustado a tasa de muerte
en USA, de 1965 a 1998 (%)
160
+163
120
80
40
0
–7
–40
–80
–35
–59
ECA
–64
Stroke
ECV
EPOC
Todas las
otras
causas
Adapted from: www.copdgold.com
EPOC está proyectado a ser el tercer
más grande asesino para el 2020
1990
2020
Enf. Isquémica cardíaca
Enfermedad CVD
Infección Respiratoria
Enfermedad Diarreica
Desórdenes Perinatales
EPOC
6to
Tuberculosis
Measles
Accidentes de tránsito
Cáncer Pulmonar
3ro
Cancer de Estómago
HIV
Suicidio
Murray & Lopez 1997
Resultados de las Exacerbaciones
de la EPOC
En pacientes
UCI
Mortalidad Hospitalaria
20%-24%
En pacientes
Hospitalizados
Mortalidad Hospitalaria
2.5%-10%
Recaída
22%-32%
En pacientes
en
Emergencia
Ambulatorios Tasa de falla al tratamiento
(1 año)
(5 días)
(14 días)
13%-33%
(14 días)
Seneff et al. JAMA. 1995; 274:1852-1857; Murata et al. Ann Emerg Med. 1991;20:125-129;
Adams et al. Chest. 2000; 117:1345-1352; Patil et al. Arch Int Med. 2003; 163:1180-1186.
EPOC versus edad
40-49
50-59
>=60
p < 0,001
32
26
SP
18
MX
30
23
MN
SANT CARAC
TABACO EN EL PERÚ:
MAGNITUD DEL PROBLEMA
 Se estima que aproximadamente 8´000,000 de peruanos
ha probado tabaco
 1´000,000 de fumadores
 500,000 dependientes de tabaco
 50,000 adolescentes se inician como fumadores cada año
MINISTERIO DE SALUD – PERÚ / NOTABACO CENTER PERÚ / DEVIDA 2002
TABACO EN EL PERU:
MAGNITUD DEL PROBLEMA
 Proporción varón / mujer
3/1
 En menores de 18 años la proporción es 2/1
 40% de la población peruana ha tenido exposición
involuntaria a humo de tabaco
PLAN NACIONAL PARA PREVENCION Y CONTROL DE TABAQUISMO EN EL PERU
2001-2005. MINSA / COLAT/ OPS – 2001.
DEVIDA
Estudio Prepocol – EPOC en Colombia
Análisis de multivarianza
(5.539 adultos)
Variables
Odds ratio
IC95%
Valor de p
EDAD
(≥ 60 años vs < 60 años)
3.74
3.01- 4.64
<0.001
Tuberculosis
3.19
1.70 – 5.98
<0.001
Tabaquismo
(alguna vez vs nunca)
2.74
2.03-3.70
<0.001
Escolaridad
(nunca vs alguna)
2.03
1.40- 2.95
<0.001
Tabaquismo pasivo
1.70
1.19 -2.39
0.003
Sexo
(hombres vs. mujeres)
1.68
1.34 -2.10
<0.001
Leña
(≥10 años vs < 10 años)
1.40
1.13 – 1.73
<0.001
Caballero A. et al. Arch Bronconeumol 2004; 40(4):20
Incidence of COPD by age
25 %
23,40
%
20 %
15 %
10 %
5%
3,70
%
8,30
%
9,60
%
0%
18-29 30-44 45-59 60-74
(S.E. (S.E. (S.E. (S.E.
1,5)
1,9)
2,5)
4,7)
Johannesen A, ERJ 2002
Estimated cumulative 9 years incidence and adjusted odds
ratios of COPD in Bergen, Norway
Gender
women
men
Age (years in
Popltn
at risk
Adjusted odds
ratio
(95% CI)*
441
474
1
1.5 (1.0-2.7)
242
333
210
130
1
2.1 (0.9-4.9)
3.4 (1.4-8.0)
10.6 (4.3-26)
507
163
245
1
2.2 (1.1-4.5)
6.7 (3.6-12.5)
1987/88)
18-29
30-44
45-59
60-74
Smoking
never
ex-smokrs
smokers
* Adjusted for gender, age and smoking habits.
Prevalence of COPD by age and
smoking
Lindberg A, Respir Med 2005
Rasgos Sistémicos del EPOC
 Stress Oxidativo Sistémico.
 Incremento de los niveles plasmáticos de
citoquinas pro inflamatorias
 Células inflamatorias circulantes.
 Mecanismos de Inflamación Sistémica.

Metas del Manejo de EPOC
Prevenir la progresión de la enfermedad
Aliviar síntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad
Prevenir o minimizar los efectos colaterales
del tratamiento
Adapted from the GOLD Workshop Report 2003
EPOC: Diagnóstico
EXPOSICION A
FACTORES DE
RIESGO
Tabaco
Ocupación
Polución
SINTOMAS
Tos
Esputo
Disnea

ESPIROMETRIA
Clasificación de
severidad
Estadio
Características
0: At risk
Normal spirometry
Chronic symptoms (cough, sputum)
I: Leve
FEV1/FVC < 70%; FEV1  80% predicted
With or without symptoms (cough, sputum)
II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 80% predicted
(IIA: 50%  FEV1 < 80% predicted;
IIB: 30%  FEV1 < 50% predicted)
With or without chronic symptoms (cough, sputum,
dyspnea)
III: Severo
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicted or FEV1
< 50%predicted plus respiratory failure or
clinical signs of right
heart failure
EPOC: Manejo
• Cese definitivo del
consumo de cigarrillo
• Evitar la exposición pasiva
• Evaluación ocupacional
• Manejo psicológico
EPOC: Manejo
 Uso de broncodilatadores; beta-2 agonistas,
anticolinérgicos,teofilina y combinaciones.
 Terapia inhalatoria es preferible
 Priorizar uso de beta-2 agonistas de larga
acción (vg. Formoterol, salmeterol)
 Individualizar la terapia
 Evaluar uso de corticosteroides y de
antibióticos
EPOC: Manejo
 La administración de oxígeno (> 15
horas/día) mejora la supervivencia.
 Ejercicios respiratorios
 Vacuna anti-influenza
 Manejo de las complicaciones
EPOC: Manejo
Estadio 0
Caracteristicas
recomendada
• Síntomas crónicos
- Tos
- Esputo
• Sin anormalidad
espirométrica
Terapia
Medidas generales
Sintomáticos
EPOC: Manejo
Estadio I: EPOC leve
Caracteristicas
recomendada
• FEV1/FVC < 70 %
• FEV1 > 80 %
predicted
• With or without
symptoms
Terapia
• Beta-2 agonistas
de acción rápida
EPOC: Manejo
Estadio IIA: EPOC
moderado
Caracteristicas
recomendada
•FEV1/FVC < 70%
•50% < FEV1< 80%
prefijado
•Con o sin síntomas
Terapia
•Uno o más
broncodilatadores
•Rehabilitación
•Corticosteroides
inhalatorios según
respuesta
EPOC: Manejo
Estadio IIB: EPOC
moderado
Caracteristicas
recomendada
•FEV1/FVC < 70%
•30% < FEV1 < 50%
prefijado
•Con o sin síntomas
Terapia
•Uno o más
broncodilatadores
•Rehabilitación
•Corticosteroides
inhalatorios
EPOC: Manejo
Estadio III: EPOC Severo
Caracteristicas
recomendada
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1 < 30% prefijado
o falla cardiaca o falla
respiratoria
Terapia
•Uso regular de
broncodilatadores y de
corticosteroides
•Tratar complicaciones
•Rehabilitación
•Oxigenoterapia
•Considerar cirugía
EPOC: EXACERBACIÓN
 Tos productiva, fiebre, disnea
 Se benefician con antibióticos
 Mayor riesgo de neumonía
 Deben hospitalizarse (Rayos-X,
gasometría)