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SEMINARIO DE INGRESO EPOC Pérez Daniela - 02 de junio 2014 - DEFINICIÓN Enfermedad caracterizada por la obstrucción crónica progresiva y poco reversible del flujo aéreo, producida por una respuesta inflamatoria anómala de los pulmones ante partículas y gases nocivos, principalmente el humo del tabaco, y asociada con una repercusión inflamatoria sistémica. FACTORES DE RIESGO El principal factor de riesgo es el tabaquismo (Cuantificar el grado de tabaquismo en paquetes/año). Otros factores: exposición laboral bajo nivel socioeconómico asma/hiperreactividad bronquial Polvo mineral: minería del carbón o roca dura, enfermedades respiratorias canteras, síliceen la infancia Déficit de alfa 1antitripsina: quecáñamo, neutraliza Polvo orgánico:globulina algodón, lino, granos la acción esencialmente de la elastasa, liberada en el pulmón Gases nocivos: dióxido sulfúrico, isocianatos por los leucocitos (3% EPOC. Efecto aditivo al del (espumación, pinturas, cadmio, otros tabaco. Sospecharla: < 45 años conadhesivos), síntomas de EPOC, pesados, humos de soldadura, cocción,leña historia de EPOCmetales familiar) DIAGNÓSTICO La EPOC debe sospecharse en personas que presentan síntomas característicos especialmente si son fumadores. Para el diagnostico de la enfermedad es imprescindible realizar una espirometría que permita confirmar la presencia de obstrucción al flujo aéreo, que se mide al establecer una relación entre el VEF1 y la CVF que sea < 0.70 posterior al uso de un broncodilatador inhalado ( VEF1/CVF < 0.70 post-BD). VEF1/CVF < 0,7 + ↓ VEF1 (post broncodilatador) El screening con espirometría en asintomáticos NO está indicado, la única medida efectiva en este estadio es alentar el cese de consumo de tabaco. DIAGNÓSTICO • Descartar otras patologías que cursan con obstrucción crónica de la vía aérea… Asma Insuficiencia cardíaca Bronquiectasias Fibrosis quística Tuberculosis FENOTIPOS CLINICOS No agudizador con bronquitis crónica o enfisema Mixto EPOC-asma Agudizador con bronquitis crónica Agudizador con enfisema Agudizador Todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos. Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma. Fenotipo mixto EPOC-asma Se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad de la obstrucción. Se conoce como “pacientes con EPOC con componente asmático prominente” o como “asma que complica la EPOC” Se beneficiarían de la adición de GC inhalados independientemente de la severidad de la EPOC Fenotipo enfisema Incluye a pacientes con diagnóstico clínico, radiológico y funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. “Soplador rosado”, es raro q retenga CO2 en EAB Suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, pero es posible que pacientes con enfisema sean también agudizadores, en especial aquellos con formas más graves de la enfermedad. El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de una mayor caída anual del FEV1. Fenotipo bronquitis crónica Tos productiva por mas de 3 meses en dos años consecutivos (bronquitis crónica es el síntoma predominante). Generalmente retienen CO2 en EAB La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria lo que puede explicar que estos pacientes tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Síntomas respiratorios: Tos (85%) Disnea (70%) Expectoración (43%) Sibilancias (40%) • Síntomas sistémicos: Caquexia Ansiedad Depresión Debilidad muscular Enfermedad cardiovascular CLINICA La disnea, tos y expectoración son los síntomas cardinales de la EPOC. CLINICA El examen físico puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad. La presencia e intensidad de los signos clínicos (cianosis, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios, tiempo espiratorio prolongado, tórax en tonel y limitación para la expansibilidad del tórax) se asocian generalmente con mayor obstrucción e hiperinsuflación pulmonar y con la presencia de compromiso del VD por hipertensión pulmonar (edema de extremidades inferiores, cor pulmonale). SIGNOS CLINICOS Aumento diámetro anteroposterior del tórax (atrapamiento aéreo). Retracción de pared abdominal durante inspiración por respiración paradojal con aplanamiento diafragmático. Aumento de la frecuencia respiratoria. Alargamiento de la espiración. Cianosis periférica. Somnolencia, cefaleas, alteraciones del estado de conciencia. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx Tórax Hiperinsuflación Horizontalización de las costillas. Aumento del espacio intercostal. Bullas. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hto y Hb: poliglobulia. EAB: hipoxemia, hipercapnia. Alfa 1 antitripsina: pacientes jóvenes con sospecha de EPOC. ECG y Ecocardiograma: HTP, Cor Pulmonale, cardiopatía. TAC tórax: mayor sensibilidad que la Rx tórax en la detección de enfisema, bullas y su tamaño. Se recomienda su uso en el estudio prequirúrgico de la cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. Exacerbación de EPOC • Evento agudo en el curso natural de la EPOC caracterizado por aumento de la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. • Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad, deterioran la calidad de vida y la función pulmonar y aumentan la mortalidad. Diagnóstico diferencial • • Enfermedades pulmonares: Neumotórax Derrame pleural TEP Obstrucción de vía aérea alta Aspiraciones recurrentes Enfermedades no pulmonares: Arritmia Insuficiencia cardíaca Cardiopatía isquémica EVALUACIÓN INICIAL • Anamnesis: Enfermedad actual Antecedentes personales/Hábitos Antecedentes familiares Inmunizaciones • Examen físico: Impresión general Signos vitales Cardiovascular Respiratorio EVALUACIÓN INICIAL • Rx tórax frente y perfil • E.C.G. de 12 derivaciones • Laboratorio EVALUACIÓN INICIAL Manejo ambulatorio Internación en sala general Internación en UTI Manejo ambulatorio Tratamiento: Broncodilatadores Antibióticos Corticoides Manejo ambulatorio Salbutamol:20 gotas = 1 ml = 5 mg Ipratropio: 20 gotas = 1 ml = 0,25 mg Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio Corticoide: Prednisona 30 – 40 mg al día por 1 o 2 semanas. Reevaluación en 24-48 hs Tratamiento antibiótico en la exacerbación de EPOC: Parámetros asociados con probable infección bacteriana Parámetros asociados a a probable causa viral o ambiental •Obstrucción severa (VEF < 35%) •Persistencia o aumento de los síntomas luego •Alta frecuencia de exacerbaciones/ de exacerbación reciente correctamente tratada ingreso previo reciente •Esputo mucoso y escaso •Aumento del volumen y purulencia del •Exacerbación leve esputo •Ausencia de contacto reciente con el sistema •Antecedente de colonización por MO hospitalario •Ingreso previo en UCI o ARM Bibliografía • • • • Juan Carlos Figueroa Casas et al. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EPOC en Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72 (Supl. I): 1-33. Marc Miravitlles et al. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86–98. Guía GOLD 2011. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía ALAT 2011.