Transcript Obstrucción intestinal. Interna Alejandra Paillalef.

Hospital Barros Luco Trudeau
Universidad de Santiago de Chile
Dr Carlos Álvarez
Interna : Alejandra Paillalef A.
 “ Obstáculo o interferencia
patológica en el tránsito normal del
contenido en la luz intestinal, que
puede ser de causa mecánica o por
parálisis muscular”.
 Causa cerca del 20% de los ingresos
quirúrgicos agudos.
La obstrucción puede ser:
1. MECÁNICA:
• Supone un auténtico obstáculo
mecánico que impide el paso del
contenido intestinal a lo largo del
tubo digestivo, ya sea por causa
parietal, intraluminal ó
extraluminal Obstrucción
intestinal mecânica
2. FUNCIONAL:
• Alteración de la motilidad intestinal,
debida a una parálisis del músculo liso y
que muy raras veces requiere
tratamiento quirúrgico. No obstante el
acodamiento de las asas, puede añadir
un factor de obstrucción mecánica. 
Íleo paralítico
TIPOS
• 1.- Adinámico o por inhibición: de
actividad neuromuscular. En
cirugías.
• Íleo posoperatorio < 24 hr en
ID.
• 24 – 48 hrs en estómago.
•  48 – 72 hrs en colon.
• 2.- Espástico: contracción
mantenida, sin propulsión
coordinada.
• 3.- De la oclusión: inmovilidad de
intestino estrangulado.
• Es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo.
• Cerca del 80% ocurre en I. Delgado, 20% Grueso
• Constituye la segunda causa de las intervenciones
quirúrgicas de urgencia después de los cuadros agudos
inflamatorios.
• 20% de los ingresos quirúrgicos agudos en USA.
• 100% de mortalidad si no se trata.
“Interrupción del flujo normal del
contenido intestinal”
↑Gas &
Líquido
↑Pº
Intraluminal &
Intramural
↓Pº
Microvascular
Isquemia &
Necrosis
Perforación
CAUSAS
1
[I. Delgado]
3
[Colon]
2
CLASIFICACIÓN
ACS
Aguda v/s Crónica.
La importancia de
esta clasificación
radica en la respuesta
al tratamiento, y a la
morbimortalidad
asociada
Alta v/s Baja (Válvula ileocecal)
• En una obstrucción intestinal alta los síntomas serán más intensos y más precoces, con respecto a la baja.
• La frecuencia de los peak de dolor son más seguidos y la intensidad mayor.
•
PROXIMAL Oleadas de movimientos peristálticos de lucha se presentan cada 3-4 minutos
•
DISTAL Oleadas de movimiento peristáltico cada 15-20 minutos.
Parcial v/s Completa.
• En el caso de la parcial, secreciones y aire pasan a través del punto de obstrucción.
• No así en la completa.
Asa Cerrada v/s simple
• Asa cerrada: Obstrucción que ocluye 2 partes del asa (luz ocluida en dos puntos) e incluso mesenterio v/s un
sitio de obstrucción. Tiene mayor tendencia a la isquemia y por tanto a la perforación.
• En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es
moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal.
• En la obstrucción complicada con estrangulación: el dolor es más intenso y permanente, en general hay un
grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la
hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad,
resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas.
Gangrenosa v/s No gangrenosa.
• Presencia de isquemia e infecciones.
Obstrucción intestinal mecánica
• ALTA: Las más frecuentes… Sobre
Válvula ileocecal.
• 1er lugar  Adherencias
• Más del 90% de los casos en pacientes
con historia previa de cirugía
intraabdominal
generalmente
complicada (úlcera péptica perforada o
peritonitis generalizada secundaria).
• 2do Lugar  Hernias
• La primera causa en paciente que no
han sido operados
• 3er Lugar  Tumores
•
BAJA:
1er lugar  tumores de colon y recto
2do y 3er lugar  está entre el vólvulo o enfermedad
diverticular complicada, según la estadística del centro
estudiado.
Obstrucción de colon.
“Siendo un órgano de almacenamiento,
las alteraciones sistémicas son de menor
magnitud y urgencia”.
• Con válvula ileocecal competente, la distensión ID es
mínima, distendiéndose IG, perforándose en ciego.
• En caso de cáncer, la perforación es alrededor del
tumor.
Anamnesis.
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•
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•
•
Edad.
Episodios previos.
Operaciones abdominales o pélvicas previas.
Historia de cáncer abdominal o irradiación.
Historia de inflamación intraabdominal (EII,
pancreatitis, Tx abdominal).
• Medicamentos: digitálicos, narcóticos, polifarmacia,
anticoagulante oral.
SÍNTOMAS
Exploración física.
• Signos vitales, hidratación, HDN.
• Examen físico general:
– Fiebre.
– Taquicardia.
– Hipotensión ortostática.
– Hidratación.
Examen físico segmentario.
• Inspección:
– Posición supina con piernas flectadas.
– Distensión abdominal, diferenciar de ascitis.
– Asimetría que oriente sobre causa.
– Cicatrices.
• Auscultación:
– RHA, en comienzo, activos e intermitentes y borborismo. Tono alto y
metálico. Luego disminución. En íleo adinámico son ocasionales y de
alta tonalidad.
• Palpación:
– Masa abdominales: neoplasias, invaginaciones,
abscesos, hernias.
– Sensibilidad: característica en obstrucciones
intestinales. Si es localizada y con irritación
peritoneal, pensar en peritonitis o
estrangulación.
– Hernias: explorar características.
• Percusión:
– Buscar zonas mate (masas) o timpánicas
(distensión) e irritación peritoneal.
• TR:
– Buscar masas. Presencia de material fecal en
ampolla. Debe estar vacía. Sangre. Impactación
fecal.
Presentación clínica del Íleo
Se asemeja a la obstrucción de ID.
Síntomas  Existe intolerancia a líquidos y a sólidos por
boca, nauseas y ausencia de gases por boca o
movimientos intestinales.
Signos: Los ruidos intestinales no existen o son muy
hipoactivos a diferencia a los ruidos de una obstrucción
mecánica de ID.
¿ Cómo y cuando sospechamos una complicación?
• 1. Conocer las complicaciones del cuadro.
• 2. Saber cual es la clínica en las
complicaciones.
Diagnóstico precoz
Plantear un manejo
adecuado
1. Complicaciones
- Estrangulación
• La "estrangulación" ocurre cuando un segmento de intestino está
ocluido en dos puntos por una lesión única, determinando una ":asa
cerrada” ej: VOLVULO.
• Esta puede rotar sobre su eje, torciendo el mesenterio y las estructuras
vasculares con compromiso isquémico consiguiente.
• Inicialmente se produce oclusión del retorno venoso y posteriormente
se compromete el flujo arterial. La pared se edematiza y pueden
aparecer hemorragias parietales y trasudación de líquido al peritoneo.
• En etapas más avanzadas se puede observar neumatosis y perforación
del asa.
• La estrangulación se presenta en aproximadamente 5-42 % de los
pacientes con OI de intestino delgado. Su mortalidad es de 20 a 37%(9),
comparada con un 5 a 8% de la obstrucción simple.
2. Complicaciones
Isquemia mesentérica:
• La isquemia intestinal es la complicación más importante de la OI, ocurre con
mayor frecuencia en cuadros de ":asa ciega": ya descrita, hernias internas o
externas e invaginación.
3. Complicaciones
Peritonitis  Sepsis Shock.
Deshidratación severa  Shock
hipovolémico.
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•
Descompensación hidroelectrolítica importante.
Signos de:
 Hiponatremia
 Hipocloremia
 Alcalosis metabólica
 Hipokalemia
2. Clínica sugerente de complicación:
• Alteración signos vitales:
• Fiebre y CEG: Deberá considerarse la posibilidad de una
complicación con sepsis local o generalizada.
• Taquicardia: Podría ser secundaria a hipovolemia por tercer
espacio, a deshidratación por vómito y ayuno, a hemorragia
interna, o secundaria a dolor.
• Hipotensión: Secundario a hipovolemia.
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•
•
Clínica:
Silencio abdominal peritonitis generalizada
Signos de irritación peritoneal
Compromiso de conciencia o encefalopatía
Rectorragia Estrangulación
Masa abdominal no reductible, indurada.
Hiponatremia…
• Las manifestaciones clínicas son náuseas, vómitos , cefalea y
calambres, seguido de convulsiones, coma y paro
respiratorio .
• La hiponatremia es la alteración metabólica que se asocia con
mayor frecuencia a crisis convulsivas.
Hipokalemia…
•
Cardiovasculares
La hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con
enfermedad coronaria o en pacientes que toman digoxina. Puede producir
alteraciones electrocardiográficas incluyendo aplanamiento de la onda T y de la
onda U.
Músculo esqueléticas
La hipokalemia severa se asocia con grados variables de debilidad muscular,
llegando en casos extremos a la parálisis.
Gastrointestinal
Puede provocar íleo por la disminución de la motilidad del músculo liso del
intestino
Nefrológicas
La hipokalemia severa puede interferir con el mecanismo de concentración
urinaria en el nefrón distal, provocando una diabetes insípida nefrogénica y
baja la velocidad de filtración glomerular por vasoconstricción
Alcalosis metabólica
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•
•
Confusión mental.
Debilidad.
Delirios.
Calambres musculares.
Convulsiones.
Tetania (contracciones dolorosas de los músculos de los miembros).
Hipotensión arterial (disminución de la presión arterial).
Arritmias Cardiacas (alteraciones en el ritmo de los latidos
cardiacos)..
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
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•
Glicemia
Parámetros nitrogenados
ELP
Parámetros inflamatorios
Hemograma y VHS
Pruebas de coagulación
PH y GSA
IMAGEN :
• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
SIMPLE (decúbito y en posición
de pie). Primera aproximación
diagnóstica. Muchas veces
inespecífica o de escasa
sensibilidad ( ID 70-80 %)
• TAC o ECO o RNM .
• TAC de abdomen y pelvis 
alto rendimiento en el
diagnóstico de OI.
LABORATORIO
1)Leucocitosis :
• *Una obstrucción intestinal simple modesto aumento de leucocitos y leve desviación
izquierda.
• *Si esta leucocitosis es importante y se asocia a predomino de polimorfonucleares con
abundantes formas inmaduras complicaciones infecciosas y vasculares.
2)Hematocrito:
• Puede aumentar por hemoconcentración secundaria a deshidratación o disminuir en caso de
hemorragias.
3)Electrolitos:
• Lo más frecuente es acidosis metabólica por los efectos combinados de deshidratación,
ayuno, cetosis y pérdida de secreciones alcalinas.
• Es poco usual que haya alcalosis metabólica, sobretodo por pérdida de jugo gástrico muy
ácido. A esto se agrega, la posible disfunción respiratoria por compromiso diafragmático
secundario a distensión abdominal.
4)P. Nitrogenados:
• Insuficiencia renal pre renal por la formación de un tercer espacio que puede acumular
desde 4 a 8 litros.
Radiología:
Rx de abdomen simple: erecta y supina.
• Dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos.
• En caso de ID: gas en ID resalta válvulas conniventes
(plicas), IG sin gas.
• En IG: las haustras ocupan ½ a 2/3 de sombra de colon
• Ciego > 12 cm descompresión de urgenciaalarma por .
probable necrosis y perforación.
• Vólvulo del sigmoides: asa dilatada, “grano de café”.
• Vólvulo cecal: ciego aumentado de tamaño, ovoide y
acumulación de gas en parte superior de abdomen.
Rx Ab simple: Muestra obstrucción completa del intestino delgado. Se observan sus
asas distendidas con válvulas conniventes prominentes, las paredes de éstas
engrosadas y edematosas. No se observa aire en colon y recto
• Ultrasonografía:
– Más efectiva en diagnóstico que radiografía abdominal.
– Mayor cantidad de hallazgos sugerentes que radiografía.
– Puede determinar la causa y el lugar exacto de la
obstrucción.
– Buena elección en pacientes críticos ya que se puede
hacer en cama
• TAC de abdomen y pelvis:
• - En cuadros de OI ha demostrado tener una
sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95%
V/S radiografía simple de abdomen, la que tendría un
69% y 57% respectivamente.
• Otras ventajas: precisa lugar de la obstrucción,
permite diagnóstico precoz, la causa de la
obstrucción.
A) Obstrucción parcial del intestino delgado, se aprecia intestino delgado distendido con niveles
hidroáereos.Flecha blanca muestra pared engrosada del mismo. Se observan diferencias notorias
en cuando al diámetro del segmento distendido del I.D v/s el no distendido.( flecha punteada) La
presencia de aire en el colon descendente nos indica que la obstrucción es parcial.
¿ TAC o ULTRASONOGRAFÍA?
• Un grupo de autores ha recomendado que cuando la Rx
abdominal no es concluyente, el siguiente paso debería ser la
ECO. Otros la TAC.
• Lo importante es saber que tanto la ECO como TAC permiten
visualizar la causa de la obstrucción así como sus
complicaciones (estrangulación).
Emergencias
Según la ACS requieren cirugía inmediata
Obstrucción intestinal
completa
excepto:carcinomatosis difusa
enfermedad terminal , vólvulo del
sigmoides
Peritonitis
Hernias estranguladas o
incarceradas
Estrangulación intestinal
Pneumoperitoneo
Obstrucción de asa cerrada.
Vólvulo de colon ( no
sigmoides)
vólvulo de sigmoides
asociado a signos de
irritación peritoneal.
Urgencias
Situaciones que requieren cirugía en forma urgente
Obstrucción intestinal progresiva a pesar de manejo
conservador.
-Evolución desfavorable luego de 24-48 hrs de iniciado
el manejo conservador.
-complicaciones precoces asociadas al manejo
quirúrgico.
Electiva
Situaciones en las cuales es seguro postergar el
tratamiento quirúrgico:
Obstrucción intestinal en el postoperatorio inmediato
Vólvulo del sigmoide descomprimido de forma exitosa
con sigmoidoscopía
Exacerbación aguda de enfermedad de crohn,enteriris
actínica o diverticulitis
Obstrucción colónica resuelta de forma parcial
Adhesiones postoperatorias.
MANEJO GENERAL
En una primera etapa, estabilizaremos
al paciente con hidratación, corrección
del equilibrio ácido base,
descompresión del tubo digestivo y uso
de antibióticos.
Al ingreso:
Régimen Cero(reposo intestinal)+ Reposo absoluto.
Sonda Nasogástrica “Descompresión gastrointestinal”
• Produce disminución de la distensión abdominal, mejorando el dolor y la
ventilación pulmonar.
• Vaciamiento estomacal para una inducción anestésica segura. La
relajación muscular de la anestesia produce menor presión del esfínter
esofágico inferior, lo que permite el reflujo del material gastrointestinal.
• La sonda permanece hasta que la secreción disminuya
considerablemente, sea de tipo gástrico hialino o cuando el enfermo
inicia deposiciones y expulsión de gases.
MANEJO GENERAL
 Sonda Foley para medir diuresis
 Uso de S. Fisiológica al 0.9% para restituir diuresis mínima de
0.5 cc/kilo de peso/hora.
 Suero Glucosado + Electrolitos NaCl 2g por litro y KCl 1g por
litro.
 Antibióticos de amplio espectro: Ceftriaxona 1-2g c/24 ev+
Metronidazol 500 mg c/8 ev.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
Adherenciolisis
Procedimientos que no implican la abertura de la víscera .
Enterotomía para retiro de materiales obstructivos: Es una incisión de una asa
intestinal fijada previamente al orificio cutáneo, con objeto de evacuar las materias
fecales.
Puenteo alrededor de la obstrucción. (Cáncer)
Ostomías proximales.
Sepsis
abdominal
Remoción de coágulos intravasculares por angioplastía o catéter de Fogarty que
afectan la circulación mesentérica
Trombosis
mesentérica)
Tratamiento quirúrgico de obstrucción de
ID.
Sin retraso en pacientes que se sospeche
estrangulación.
Si no hay signos de compromiso vascular se debe
reaminar y operar de urgencia.
Manejo conservador en paciente con obstrucciones
parciales.
Adherenciolisis y resección de intestino comprometido.
Tratamiento quirúrgico de la obstrucción de
colon.
Carcinoma :
• Obstrucción de colon derecho: se extirpa y
anastomosis primaria.
• Colon izquierdo: extirpación primaria,
colostomía y fístula mucosa o bolsa de
Hartmann.
• Peritonitis secundaria a colon isquémico:
extirpación del segmento afectado,
colostomía terminal y fístula mucosa.
Tratamiento quirúrgico de la obstrucción de
colon.
Vólvulo
• Descompresión no quirúrgica por sigmoidoscopio, sonda
rectal larga, blanda, hasta lugar de obstrucción. Si no se
puede solucionar, sospechar estrangulación.
• Se aconseja extirpación quirúrgica después de primer
episodio.
• Extirpar asa sobrante y anastomosis primaria.
Diverticulitis
• Resección primaria, anastomosis primaria o colostomía.
MANEJO
El tratamiento no es quirúrgico y
consiste en corregir la causa
desencadenante.
El íleo paralítico postoperatorio cede
espontáneamente en un período de
24-72h.
Cuando persiste durante más tiempo
se ha de excluir la existencia de una
complicación postoperatoria
(absceso, dehiscencia de sutura) que
haya pasado desapercibida.
Íleo
paralítico
Medidas generales:
 Régimen cero
 -Aspiración nasogástrica
 Hidratación y corrección
electrolítica
 - Tratamiento antibiótico si
la patología de base lo
requiere
 -Tratamiento
analgésico
endovenoso, si se precisa,
evitando
medicación
opiácea
 Fármacos
procinéticos:
Metoclopramida: 10 mg/4-6h ev.
Seudoobstrucción intestinal idiopática.
• En su forma aguda se llama Sd de Ogilvie.
• Enfermedad crónica caracterizada por síntomas de
obstrucción intestinal recurrente “con una gran
dilatación de colón” sin demostración de obstrucción
mecánica.
• La distinción con la obstrucción mecánica es la falta de
hallazgos radiográficos.
• El diagnóstico se hace por la presencia de dilatación
masiva de colon (Con predominio del colon derecho y
transverso sin obstrucción mecánica)
Condiciones asociadas con Sd de Ogilvie (%).
 Trauma
11,3
 Sepsis
10
 Cardíacas
10
 Otras (médicas) 10
 Ginecológicas 9,8
 Cirugía abd 9,3
 Neurológica 9,3
 Cx de cadera 7,3
 Cáncer
6,0
 Cx urológica 6,0
 Cx pulmonar 5,8
 Metabólicas 5,3
 Renal
5,0
 Cirugía torácica 3,5
 Cx misceláneas 1,3
 Neurocirugía 1,0