Transcript complicaciones urgentes en cirugía bariátrica

RUBÉN GONZALO GONZÁLEZ
LOURDES SANZ ÁLVAREZ
(HUCA)
INDICE
 INTRODUCCIÓN
 TECNICAS QUIRÚRGICAS
 BY PASS GÁSTRICO
 COMPLICACIONES
 SINTOMAS Y SIGNOS
 MORTALIDAD
 CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
 Problema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL SIGLO XXI)
 Rápido crecimiento de esta patología.

2005: 400 millones eran obesos.
2015: 700 millones obesos.
 Dificultad tanto en la prevención como en el tratamiento.
 Graves problemas: impacto socio-económico (6,9% gasto sanitario)
aumento en la morbi-mortalidad.
 La prevención de esta epidemia debe ser la gran prioridad.
 La CIRUGÍA BARIÁTRICA se ha convertido en el patrón de referencia
del tratamiento de estos pacientes.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 TÉCNICA IDEAL:
 Segura (morbilidad < 10% y mortalidad < 1%)
 Útil para el 75% de los pacientes.
 Duradera: el beneficio obtenido persista al menos 5 años.
 Reproducible.
 Pocos efectos secundarios y consecuencias que limiten la calidad de vida.
 Escasas complicaciones a largo plazo (<2% reintervenciones al año).
 Reversible (anatómica y/o funcional).
 TÉCNICAS RESTRICTIVAS: gastroplastia vertical anillada (GVA).
banda gástrica12
ajustable
% (BGA).
gastroplastia tubular.
 TÉCNICAS MALABSORTIVAS: derivación biliopancreática (DBP).
17%
DBP con cruce
duodenal.
 TÉCNICAS MIXTAS: bypass gástrico (técnica por excelencia).
71%
BYPASS GÁSTRICO
 VENTAJAS:
 Pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo con una tasa de
complicaciones aceptables.
 Mantienen una saciedad precoz y son menos atraídos por los dulces.
 Tolera dieta practicamente normal (raciones reducidas).
 Alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras.
 INCONVENIENTES:
 Falta de estandarización en la medida de los brazos de la reconstrucción.
 Dificultad de acceso diagnóstico al estómago excluido.
 Problemático en los superobesos.
COMPLICACIONES
 AGUDAS:
 Dehiscencia de la anastomosis
 Obstrucción intestinal.
 Absceso intraabdominal.
 Hemorragia digestiva.
 Infección de la herida quirúrgica.
 Neumonía.
 Tromboembolismo pulmonar
 Infección urinaria.
 Complicaciones cardiovasculares.
• TARDÍAS
• Obstrucciones tardías.
• Estenosis de la anastomosis.
• Úlcera de la boca anastomótica.
• Comunicación gastro-gástrica.
• Colelitiasis.
• Eventración.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Síndrome Dumping.
• Malabsorción.
• Desnutrición.
COMPLICACIONES
 LA LLEGADA DE LA LAPAROSCOPIA TRAE CONSIGO EVIDENTES
VENTAJAS SOBRE LA CIRUGÍA ABIERTA:
 Virtual desaparición de las complicaciones parietales.
 Mejor recuperación postoperatoria (disminuye la estancia 2-3 días).
 Tasas de reintervenciones < 3%.
 Tasas de complicaciones < 3% (sobretodo fugas y obstrucciones).
 Menor índice de lesiones en el bazo, infección de la herida, hernia
incisional y mortalidad.
 Mayor incremento de obstrucciones intestinales tempranas, hemorragias
gastrointestinales y estenosis del estoma.
 Menos complicacines respiratorias y trombóticas.
Es susceptible de complicaciones en sus primeras fases, en la llamada
curva de aprendizaje, dado que se trata de una técnica compleja.
DEHISCENCIA DE LA SUTURA
 La complicación postoperatoria aguda más temida.
 Incidencia: 0,5-1,5% en cirugía abierta.
2-5% en cirugía laparoscópica. La experiencia del cirujano
influye en la tasa de fuga, sobretodo al principio de la experiencia
laparoscópica. (algunos estudios 35%)
 Puede ocurrir:
 Gastroyeyunostomía: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad.
 Línea grapado del remanente gástrico. (distensión del remanente gástrico)
 Línea grapado del reservorio gástrico.
 Yeyuno-yeyunostomía.
 Lesión iatrogénica en un asa de intestino o esófago.
 Síntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal.
 Diagnóstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%)
 Si la sospecha es grande: laparotomía-laparoscopia exploradora.
EVITAR EL RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.
DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I)
 Pac 41 años: BY GÁSTRICO CORTO (CIRUGÍA ABIERTA).
 En el postoperatorio inmediato (48 horas):
 EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostomía.
 IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del reservorio
gastrico que se sutura + gastrostomía de alimentación + drenaje.
 La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones con buena
tolerancia con la nutrición enteral.
 EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste.
 Tras el alta presentó una estenosis de la anastomosis que precisó
dilataciones.
DEHISCENCIA DE LA SUTURA (II)
 Paciente 30 años: BY PASS GÁSTRICO LARGO MODIFICADO.
 Buena evolución postoperatoria con EGD normal, tolerando y drenaje
sin alteraciones.
 Al 6º dia postoperatorio:
 Pico febril 38ºC.
 No dolor abdominal. Transito gases-heces. Tolerando. Drenaje hematico
escaso.
 Analítica normal. S y S y Rx torax normal.
 TC URGENTE: hematoma retrogástrico con drenaje en su interior.
no fugas de contraste, ni liquido libre.
 DGO: hematoma sobreinfectado (tto antibiotico)
 7d despues fiebre y el drenaje no funciona. Paciente asintomático y
exploración normal. TC PREFERENTE: colección retrogástrica y fístula de
estomago excluido.
 IQ URGENTE: lavado + drenaje por hematoma sobreinfectado (fístula??).
DEHISCENCIA DE LA SUTURA (III)
 Paciente 28 años: BY PASS GASTRICO LARGO POR LAPAROSCOPIA.
 Buena evolución postoperatoria con EGD normal y tolerando.
 Al 5º día postoperatorio:
 Febrícula y leve leucocitosis.
 Dolor abdominal en FII, sin signos de irritación peritoneal.
 Drenajes serohemáticos.
 TC URGENTE: no fuga de contraste. Neumoperitoneo y líquido libre en
pelvis. Colección de 11x6 cm en zona de la anastomosis distal.
 IQ URGENTE: perforación puntiforme a 1cm de la yeyuno-
yeyunostomía (asa alimentaria) con abundante contenido intestinal
libre y colecciones purulentas en Douglas.
Sutura + drenaje.
 Buena evolución postoperatoria dada de alta 15 después asintomática,
con transito y TC control sin alteraciones.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 Es la segunda complicación postoperatoria más temida (es raro la
obstrucción intestinal inmediata).
 Incidencia: 3% (hernias internas).
mayor frecuencia en cx laparoscópica
 Cualquiera de los tres brazos de la reconstrucción.
menor adherencias.
Los síntomas
dependerán del asa obstruida.
 Origen de la obstrucción:
 Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentérico creado por la
yeyuno-yeyunostomía, hernia de Peterson.
 Hernias externas: relacionado con la incisión o el orificio del trocar.
 Intususcepción
 Error en la reconstrucción en Y de Roux.
 Principal preocupación son las hernias internas
estrangulación.
EVITAR RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 HERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA:
 Mujer 28 a. intervenida en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTO).
 En 2005: acude por vómitos alimentarios de 7 días de evolución sin otra
clínica acompañante. EF y analítica normal.
 TC URGENTE: obstrucción del asa alimentaria próxima a la anastomosis
yeyuno-yeyunal.
 IQ URGENTE: obstrucción del asa alimentaria por hernia interna a través
del mesenterio del intestino delgado.
 Se repara la brecha mesentérica.
 Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 OBSTRUCCIÓN DEL ASA BILIOPANCREÁTICA:
 Mujer 4o años intervenica en 2003: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA)
 En 2004: acude por dolor abdominal epigástrico intenso sin vómitos ni
alteraciones del tránsito. No otra clínica acompañante.
 TC URGENTE: marcada distensión gástrica, duodenal y de yeyuno proximal.
Asa alimentaria sin alteraciones con buen paso de contraste.
 IQ URGENTE: obstrucción del asa biliopancreática (yeyuno) por brida.
 Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 OBSTRUCCIÓN DEL ASA COMÚN:
 Mujer 47 años intervenida en 2005: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTA).
 En 2006: acude por dolor abdominal intenso en epigástrico y diarrea de 24
horas de evolución.
 TC URGENTE: asa alimentaria de calibre normal. Dilatación de asas de
intestino delgado y nivel hidroaéreo gástrico.
 IQ URGENTE: obstrucción por brida a nivel del asa común.
 Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.
OBSTRUCCION INTESTINAL
 Paciente 45 años: BY PASS GASTRICO CORTO LAPAROSCOPIA.
 Buena evolución postoperatoria, EGD control normal, e iniciando
tolerancia .
 Al 5º día postoperatorio:
 Vómitos en relación con la ingesta.
 No dolor abdominal, analítica normal, transito gases-heces, exploración
normal.
 TC URGENTE: obstrucción asa alimentaria por hernia en puerto trocar
 IQ URGENTE: hernia incarcerada por orificio de trocar que es viable.
 Buena evolución postoperatoria. Es dada de alta 7 días después con
buena tolerancia y asintomática.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
INFECCIÓN DE LA HERIDA
 El riesgo es mucho mayor en la cirugía abierta que en la laparoscópica.
 10-15%% cirugía abierta.
 3-4% cirugía laparoscópica.
Necesitarán desbridamiento quirúrgico.
 Complicaciones leves tipo seroma o infección leve hasta en el 40%.
 En laparoscopia existe una alta asociación con el uso de grapadoras
circulares al crear la gastroyeyunostomía.
 Complicaciones de la IHQ:
 Dehiscencia de la herida (1%).
 Herniación (1%).
HEMORRAGIA
 La hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes (25%
necesitará IQ).
 Hemorragia intraperitoneal: signos y síntomas de sangrado agudos.
 Lesión esplénica.
 Orificio de trocar.
 Meso de ID y/o vasos cortos gástricos durante la disección.
 Hemorragia gastrointestinal: signos y síntomas de sangrado subagudos.
 Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostomía (rectorragias).
 Linea de grapado del remanente gástrico (melenas).
 La grave es la que aparece en < 12 horas.
 Evaluación inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio pediátrico).
 La mayoría se resuelven sin tratamiento quirúrgico.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
 Causa más frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%)
 Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central, SAHOS.
 Principal estrategia: prevención.
 Puede ser difícil de diagnosticar: en aquellos pacientes con mayor riesgo:
presentan dificultad para la realización de pruebas diagnósticas.
 OTRAS COMPLICACIONES:
 NEUMONÍA.
 ATELECTASIAS: es la complicación más frecuente en este tipo de pacientes.
COMPLICACIONES INUSUALES
 Siempre deben ser consideradas y excluidas en la evaluación de estos
pacientes.
 ARRITMIA CARDIACA .
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
EMERGENCIAS
POSTOPERATORIAS
 NEUMOTORAX.
 PERFORACIÓN ESOFÁGICA (esófago cervical)
 PANCREATITIS AGUDA
 MIONECROSIS GLÚTEA (estado séptico la noche posterior a la IQ)
REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIÓN DEL PACIENTE E INICIO DE
TRATAMIENTO.
SINTOMAS Y SIGNOS
 Algunas complicaciones graves son específicas de este tipo de cirugía y
de este tipo de pacientes, que pueden presentar una sintomatología
diferente a los pacientes no obesos
 La prioridad es el diagnostico precoz y el tratamiento agresivo.
 RÁPIDA EVOLUCIÓN A UN ESTADO DE SHOCK SÉPTICO
 ¿CÓMO DEBEMOS INTERPRETAR LA SINTOMATOLOGÍA?
SINTOMAS Y SIGNOS
 PERITONITIS:
 Los obesos mórbidos desarrollan los síntomas y signos de peritonitis
mucho más tarde que los pacientes con normopeso y mucho más rápido.
 La prioridad es la evaluación de las constantes vitales en estos pacientes.
 TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN Y/O DISNEA:
 El problema diagnóstico más complejo.
 Inexplicada en los primeros días del postoperatorio puede ser por sí misma
indicación de LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (descartar dehiscencia).
 DOLOR ABDOMINAL.
 FIEBRE:
 Debe considerarse siempre que ha ocurrido una complicación grave.
 VÓMITOS.
 La morbilidad de pasar por alto estas graves complicaciones es mucho
mayor que la morbilidad asociada con una exploración negativa.
MORTALIDAD
 Debe ser 0,5%.
 La técnica laparoscópica ha disminuido la mortalidad.
 Causas más frecuentes son:
 Tromboembolismo pulmonar (50%)
 Dehiscencia de la anastomosis (30%) (gastroyeyunostomía)
 Complicaciones cardiovasculares (12-17%)
 Factores de riesgo:
 > 65 años.
 Hombres.
 Superobesos.
CONCLUSIONES
 La cirugía laparoscópica ha disminuido los índices de mortalidad pero
la dehiscencia y obstrucción son más frecuentes con esta técnica (en
relación con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano)
 Las complicaciones más temidas son la dehiscencia de la sutura y la
obstrucción intestinal (riesgo de estrangulación).
 Los síntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos.
 La prioridad es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo.
 TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias.
sensibilidad 78-100% en obstrucciones.
 Alta sospecha: la laparoscopia exploradora es aceptable y se asume
los riesgos de una reintervención aunque sea en blanco.
MUCHAS GRACIAS