Transcript Postoperatorio - Unidad Hospitalaria San Roque

POSTOPERATORIO
Prof. Dr. Anatole Bender
Cátedra de Cirugía II U.H.C. nº 4
Hospital San Roque - U.N.C.
Copia de una réplica del original “La Lección de Anatomía “ de Rembrandt. Cuadro inspirador para
muchos jóvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Médicas
Postoperatorio
Es el período que transcurre entre el final de una operación y
la completa recuperación del paciente, o la recuperación
parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de
fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.
Convalescencia
Es el período en que se producen procesos que tienden a
devolver la salud al organismo después que este sufre una
agresión.
Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos
y síntomas
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:
 Inmediato
 Mediato
 Alejado
Postoperatorio Inmediato
se controlan signos vitales: tensión arterial
pulso
respiración
implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de
obstrucción.
 En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto
interna como externa.
Sangrado por drenajes
Sangrado Herida
Hematemesis, hematuria
Enterorragia.
Variación FC y TA
 La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado
hemodinámico
 hidratación
 eventual fallo renal agudo.
Postoperatorio Inmediato - Fisiología
Durante las primeras 48 horas
 Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia
y anestesia.
 estado antinatriurético e incremento del catabolismo nitrogenado.
 Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético con disminución del volumen
urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e
hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y
extracelular.
 Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la
actividad adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este
balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.
RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)
CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL
POSTOPERATORIO
El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal
en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes
compartimientos:
VOLUMEN EXTRACELULAR
PLASMA
=
LIQUIDOINTERSTICIAL =
3500 ml
10500 ml
VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml
TOTAL =
42000 ml
Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a
temperatura ambiente estable son:
INGRESOS
EGRESOS
LIQUIDOS
1350 ml
SENSIBLES
H20 de alimentos
1000 ml
Orina
1400 ml
H20 de oxidación
300 ml
Materia fecal
250 ml
Sudoración
300 ml
TOTAL
2650 ml
1950 ml
INSENSIBLES.
Piel
350 ml
Respiración
350 ml
700 ml
TOTAL
2650 ml
Primera evaluación clínica, confeccionar el plan terapéutico
para las primeras 24 horas.
Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace
desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades
hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimacion de las
necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior.
Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de
este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá
adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas,
drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de
sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60
a 100 meq/24 Hs)
Primera evaluación clínica, confeccionar el plan terapéutico
para las primeras 24 horas.
Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe
ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al
control de los egresos, (cantidad y calidad de las
pérdidas)
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión.
Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”.
 La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las
primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su
consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos.
La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía.
Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.
 Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente
hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada
de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la
energía y así responder a las exigencias de reparación.
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se
han reparado las heridas y se ha controlado la infección,
comienza el estadio anabólico, caracterizado por normalización
hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas,
acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los
depósitos y normalización de las funciones del organismo;
puede demorar semanas o meses.
Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión
y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por
razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar
proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada,
adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al
desarrollo y mantenimiento de una Disfunción
Multiorgánica, causando la muerte.
Fases de la
respuesta
metabólica a la
lesión
Fase "Ebb"
"Fase Flow"
Emergencia Metabólica - Shock
A) Autocanibalismo - SIRS
Hiperdinámica, hipercatabólica,
Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia,
Hipermetabólica e hipertérmica,
hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo,
Aumento del gasto cardíaco
hipotermia
Aumento consumo de 02
Alteración del Transporte de Oxígeno
Alteración del Consumo de Oxígeno
Aumento de Insulina + Insulinorresistencia
Respuesta Fisiológica Autonómica
disminución de Insulina / aumento de glucagon
Alteración Metabolismo Glucosa
La prioridad es el Soporte Cardiovascular
Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada
Aumento de catecolaminas y cortisol
Catecolaminas aumento
Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo
Glucagon Aumento
Lactato normal
Cortisol Aumento
Retención de líquidos y edema
Insulina disminuye
Dura días o semanas
Glucemia aumenta c/Producción normal
B) Estadio anabólico
Ac. Grasos Libres Aumentan
Normalización hemodinámica
PAF factor activación plaquetaria: aumenta
Reabsorción de edemas
Lactato aumenta
Reparación Tisular y Síntesis proteica
Consumo de oxígeno disminuye
Recuperación de depósitos de grasas y proteínas
Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio
ácido-base.
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los
eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido- base vinculada al traumatismo
quirúrgico
El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en
horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones
respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o COH3-,
que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.
Postoperatorio Mediato
 Control de los desequilibrios:
 Diuresis
 Fiebre
 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Comienzo de la función intestinal.
Postoperatorio Alejado
En este período se prioriza:
Control:
NUTRICIÓN
EVOLUCIÓN
DE LA
CICATRIZACIÓN
INFECCIONES
Evolución:
ENFERMEDAD
TRATADA
TRAT. COADYUVANTE
HIDRATACIÓN, etc.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
Se hace durante el manejo de los pacientes tras un
procedimiento quirúrgico
“Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general,
regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los
cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y
recuperación) ASA (American Society of Anaesthesiology)
Creación unidades especializadas para vigilancia
postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
POSTOPERATORIO
PERIODO CRITICO
CIRUGÍA&ANESTESIA
ALTER. HOMEOSTASIS
VIGILANCIA Y
TRATAMIENTO
UNIDAD DE
RECUPERACIÓN
ANESTÉSICA
COMPLICACIONES
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRASLADO
CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación,
oxigenación y hemodinámica adecuada
Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no
entrenado, ausencia de medios…
Siempre acompañado por un anestesiólogo
Evaluación y/o monitorización constantes
Soporte adecuado a la condición del paciente
Unidad de recuperación post-anestésica
Control y
monitorización
Documentación e
indicaciones
Tratamiento
Profilaxis de
complicaciones
Unidad de recuperación post anestésica
Sala de internación
Convencional
Quirófano
UCI
Externación
en cirugía
Ambulatoria
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
Localizarse en el área quirúrgica
Dirigida por anestesiólogos
Personal entrenado en cuidados postoperatorios
Monitorización básica para cada enfermo
Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación
vías centrales…)
Han permitido una disminución de las complicaciones
postoperatorias
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
LLEGADA A REANIMACIÓN
Re-evaluación del paciente
Documentar estado del paciente a su llegada
El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera
responsable se haga cargo del paciente
Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente
de:
Filiación y antecedentes personales del paciente
Tipo de intervención y de anestesia
Complicaciones
Órdenes médicas especiales
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Posición
Monitorización de las constantes vitales
Oxigenación/ventilación
Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas
Recuperación de bloqueos neurológicos
SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente
MEDICACIÓN
Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina
Profilaxis de TVP y TEP
Analgesia
Antibioticoterapia
Posición
Cuidados inmediatos
 Controles respiratorios
 Controles cardiovasculares
 Pulso
 TA
 PVC
 Controles de temperatura
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS (más importantes)
HEMODINÁMICAS
SNC
NAUSEAS Y VÓMITOS
HEMORRAGIA: cantidad + velocidad +
localización
Oxigenación
Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria.
Auscultación
 Controles respiratorios
Evaluación de la vía aerea
Secreciones que obstruyen los bronquios
Depresión medicamentosa
Broncoaspiración del contenido gástrico
 SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea,
hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la
proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
 HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica
 ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax,
edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración
 AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre
 OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS




Caída de la lengua hacia la parte posterior
Laringoespasmo o broncoespasmo
Edema laríngeo
Compresión externa sobre la traquea
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :
CLÍNICA
MONITORES
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
VIGILANCIA
MONITORES:
Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva
Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión
Capilar pulmonar) / GC
Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO2)
Temperatura
Diuresis horaria
Radiografía de tórax
ANÁLISIS BIOQUíMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en
sangre.
Coagulación, enzimas hepáticos
Controles de temperatura
Aparición de Fiebre
1.
2.
3.
- La definición de fiebre postoperatoria es motivo de
controversia,”temperatura de 38°C durante dos días
consecutivos”
- En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la
causa es infecciosa.
- En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el
diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración
física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o
imágenes.
Fiebre
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
ESTIMULACION SIMPATICA
•HIPOXEMIA
•HIPERCAPNIA
•DOLOR
•HIPOTERMIA
•RETENCION URINARIA
•ALTERACIONES en el
volumen sanguíneo
“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL
PACIENTE”
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS
HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia,
retención urinaria, hipervolemia
HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca,
taponamiento pericárdico, sepsis, insuf. suprarrenal
ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia,
intoxicación digitálica, isquemia miocárdica
IAM
PARO CARDIOCIRCULATORIO
EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias
COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación
excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana
 AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda,
hiponatremia, deprivación, delirio
 LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS
 ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirúrgicas o por alteración
de la regulación
 Hipotermia + escalofríos:
 Hipertermia
Vigilancia: Aparato Digestivo.
COMPLICACIONES
NAUSEAS Y VÓMITOS
DEPENDE DE:
paciente
intervención quirúrgica
tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles
TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona,
ondansetrón, droperidol, ranitidina.
SNG
Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos
Sed - Hipo
Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que representan
Tratamiento del Íleo
Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria
Otra causa de reducción
del flujo urinario es la
Causas pre-renales:
trastorno hemodinámico
< flujo plasmático renal
< filtración glomerular;
Reducción brusca y transitoria
del filtrado glomerular
Insuficiencia Renal
Aguda
De causa renal:
Tóxicos, fallo hepático.
Transf incompatibles,
sepsis grave
Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina,
angiotensina, aldosterona,
ADH.
shock, hemorragia,
deshidratación
oligoanuria e hiperazoemia
baja concentración. de urea urinaria
De causas
Post-renales
obstrucción
de las vías urinarias
Diagnóstico: oliguria
Revertir
(reducción del flujo a menos de 20 ml / hora,
el cuadro
elevación de urea, creatinina,
potasio, Orina de baja
.
Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos
densidad o iso-osmótica/plasma
Reducir administr. sustancias de eliminación renal
Diálisis
Alimentación
Cuando levantar al operado
Cuidados de las heridas
y complicaciones posibles
Cuidados de las heridas
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
 La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada cuando el
cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a
contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los
hallazgos patológicos.
 Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de
contaminación micróbiana. El riesgo de infección aumenta en
proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos
circundantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación con herida
realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin
drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento
quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y
alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.
2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida
con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de
inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o
en la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento
importante o contaminación inusual.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta
recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento
importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta.
Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal.
Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia de bilis u orina
infectada.
4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes,
con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o
con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
 -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación.
 -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con
o sin pus; incisión para drenar un absceso.
 -Perforación de una víscera.
Complicaciones de la Herida
Otros Items a cuidar en el postoperatorio
 Cuidados de las ostomías
 Cuidados de los catéteres venosos centrales
Embolias – Laceraciones – Hematomas – hemotórax Neumotórax – Infección
 MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO
Cuando y en que condiciones transfundir
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ALTA
CRITERIOS:
Respiración espontánea suficiente
Intercambio gaseoso estable
Cardiocirculatorio estable
Buen nivel de conciencia
Recuperación de reflejos
Normotermia
Desaparición de bloqueo nervioso
Ausencia de hemorragia significativa
Ausencia de complicaciones quirúrgicas
Escala de Glasgow (nivel de conciencia)
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:
APACHE score
Apache Score
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www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION%20POSTQX%20PR
ESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron aportes. Es la base de la presentación, si la
autora permite su publicación en la página
Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Bs. As.
Argentina 1971. 2ª Edición 1976
Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale score: 15 month
score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005.
Schwartz S.I. Shires G.T. Spencer F.C. Principios de Cirugía 5ª Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill
Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso 1991 en México D.F.
Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill interamericana
Editores México 1999
Estimado Dr Bender, soy la Dra García Iglesias. Le escribo en relación con la
utilización de mi presentación sobre el curso del postoperatorio. Para mi
resulta un honor que la utilice y que sea de su utilidad para intentar exponer
conceptos. en todo caso y si necesita más información: diapositivas,
bibliografiá e incluso fotografias; que sepa que estamos a su total disposición,
tanto yo personalmente, como el servicio de Anestesiologia y ´Reanimación del
Hospital de A Coruña.
Atentamente:
Dra Garcia.
Servicio Anestesiología, reanimación y tratamiento del Dolor.
A Coruña