Transcript Obstrucción Intestinal

Definición de Obstrucción Intestinal
 La obstrucción u oclusión intestinal constituye una
identidad patológica bien definida desencadenada
por una interferencia al flujo intestinal de gases,
líquidos y sólidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
 OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y
exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito
intestinal .
 OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde,
además de estar perturbado el tránsito intestinal, se
encuentra comprometida la circulación sanguínea del
segmento intestinal afectado.
Etiologia
 El intestino delgado es el sitio de
obstrucción en aproximadamente el
80% de los casos y el intestino grueso
en el aproximadamente el 20% de los
casos.
EPIDEMIOLOGÍA
 Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia
de las admisiones quirúrgicas.
 Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
 Las adherencias y las hernias son las causas más
frecuentes de obstrucción del intestino delgado.
 Las vólvulos y tumores son las causas más
frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
 En los niños las bandas congénitas pueden causar
obstrucción.
MORTALIDAD
 Obstrucción no estrangulada : 2%
 Obstrucción con estrangulación:
8% (primeras 36hrs.)
25 – 30% > 36hrs.
CLASIFICACIÓN
 Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda,
Crónica.
 También puede ser:
 Obstrucción Intestinal Simple
 Obstrucción Intestinal estrangulada
 Obstrucción en asa cerrada
 Obstrucción Mecánica:
 Alta: Encima del ángulo de Treitz
 Baja: Debajo del ángulo de Treitz
Obstrucción Intestinal Mecánica
 Compromete la luz intestinal en forma
parcial o completa.
 Es simple, dificulta el pasaje del contenido
intestinal.
 Obstrucción
estrangulada,
cuando
adicionalmente hay compromiso vascular.
 El 80% se localiza en el Intestino Delgado.
 El 20% en colon.
 Adulto se debe a adherencias consecutivas
a una cirugía abdominal previa.
Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)
 Obstrucción Intraluminal
 Ileo biliar
 Bezoares
 Fecalomas
 Cuerpos extraños. Parásitos
 Obstrucción por alteración de paredes del TD
 Congénita: atresia, estenosis
 Adquirida: inflamación, hematoma, traumatismos, etc.
 Lesiones tumorales
Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)
 Compresión externa o torceduras
 Hernias: interna y externa
 Adherencias
 Malrotación congénita
 Vólvulos
 Intususcepción
 Compresión por neoplasia de otros órganos
 Vascular
 Trombosis o embolia de la arteria y vena
mesentérica
Funcional : Íleo Paralítico
 Producto de una detención del peristaltismo normal
del intestino
 Parálisis de la motilidad intestinal
 Por cuadros inflamatorios intraabdominales
 Post operatorio
 Por Traumatismos abdominales
 Procesos retroperitoneales
 Procesos infecciosos y metabólicos sistémicos
 Hipocalcemia
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática
 Proceso crónico
 Alteración
de las respuestas
disminución intestinal.
motoras
a
la
 Presenta peristalsis del esófago con insuficiencia
de la relajación del esfínter esofágico inferior.
 Factores hereditarios.
 Dolores
abdominales de tipo
vómitos distensión abdominal.
 La
espasmódico,
seudo obstrucción intestinal es difícil de
diferenciar de la obstrucción intestinal mecánica.
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática
Tipos:
 Miopatía visceral: En la que la alteración reside
en la musculatura lisa del intestino.
 Neuropatía visceral: Engloba procesos que
pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación
nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al
SNC.
Obstrucción con estrangulación
 Alteración
en la circulación del intestino
obstruido  obstrucción con estrangulación.
 La oclusión en dos puntos de su longitud
produce un asa cerrada y obstruida.
 Estrangulación  pérdida de sangre y plasma
en el segmento estrangulado  grave si
predomina la oclusión venosa.
Obstrucción con estrangulación
Causas:
Hernia Externa:
 Aproximadamente una tercera parte de los
casos se debe a encarcelación o
estrangulación de una hernia externa.
 Se deben palpar cuidadosamente las
diferentes zonas a nivel abdominal donde se
presentan las hernias.
 Una hernia encarcelada puede pasar
inadvertida en pacientes obesos.
Obstrucción con estrangulación
Bridas y Adherencias:
 Ya
sean inflamatorias,
neoplásicas.
 Presencias
de
traumatismos.
cicatrices
congénitas
o
abdominales
 Las bridas y adherencias son responsables
de una 1/3 parte de los casos.
Obstrucción con estrangulación
Hernias Internas:
 Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal
y no hacen prominencia hacia el exterior.
 Se debe a malformaciones congénitas.
 Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador,
fosita de treitz.
 Mala técnica de sutura del meso después de una
resección intestinal y anastomosis T – T.
Obstrucción del intestino grueso





Vólvulo sigmoideo.
Tumores malignos (carcinomas).
Diverticulitis crónica.
Hernias.
Enfermedad de Crohn.
Vólvulo de Sigmoides:
 Torsión que se produce alrededor del
longitudinal del mesosigmoides.
eje
a: hernia
b: intususcepción
c: obstrucción
intestinal por bridas
d: vólvulo
CUADRO CLÍNICO
 Síntomas más importantes:
 Dolor abdominal
 Vómitos
 Distensión abdominal
 Estreñimiento y/o diarrea
CUADRO CLÍNICO
 Exploración Física:
 Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas
y adherencias).
 Hernias
crurales).
(región
umbilical,
inguinales
y
 Signos deshidratación (sequedad de mucosas,
fiebre, taquicardia e hipotensión).
CUADRO CLÍNICO
 Exploración Física:
 Puede apreciarse distensión abdominal con ondas
peristálticas y ruidos intestinales audibles,
coincidiendo con episodios de dolor.
 Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías).
 Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).
 Tacto rectal (detectar masas)
CUADRO CLÍNICO
Estrangulación:
 Dolor abdominal intenso y contínuo
 Postración
 Signo de rebote +
 Palpación de una masa abdominal
 Rectorragia
 Fiebre, Taquicardia
 Shock
Contenido Gástrico:
 Contenido bilioso: claro (obstáculo
cerca del treitz).
 Verdoso (yeyuno).
 Pardo maloliente, fecaloide (parte baja
del ileon o colon).
LABORATORIO
Hemograma:
 15,000 leucocitos con desviación
izquierda (estrangulación).
 Deshidratación grave (Hb, Hto ↑)
Electrolitos:
 ↓Sodio, cloro y potasio, bicarbonato,
creatinina y Hto (deshidratación).
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
 Los Rayos X son esenciales para confirmar el
diagnóstico clínico y definir con exactitud el
lugar de la obstrucción.
 La
Rx. de abdomen: Revela grandes
cantidades de gas en el intestino y se puede
casi siempre determinar si es el ID o IG el
distendido o si ambos lo están.
 Las
radiografías de abdomen simple y en
bipedestación muestra asas de intestino
distendido con un patrón en escalera y niveles
hidroáereos.
 El gas empieza a acumularse en el I.D. después de
3hrs. del inicio de la obstrucción.
 Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará
distendido por gas y niveles líquidos ó ambos
(obstrucción sea simple).
 Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas
en colon.
Rx. Posición de pie o decúbito lateral: Niveles
múltiples de gas y líquido, con distensión
intestinal en forma de U invertida
 Rx. Abdomen con Obs. Colon más:
 Válvula ileocecal competente: Distensión del colon
 Válvula ileocecal incompetente: Distensión de ID y
Colon.
 Signos de huellas digitales, pérdida del patrón
mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas
intrahepáticas de la vena porta  estrangulación
de la obstrucción.
 Placa en bipedestación o en decúbito lateral, aire
libre intraperitoneal  perforación intestinal.
 Íleo paralítico  distensión gaseosa de
distribución uniforme en estómago, ID. y colon.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
 Estudio del colon con enema de bario.
Bario no debe utilizarse si se sospecha
de perforación.
 TAC
abdominopélvica, identifican
neoplasias intestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal
IMAGENOLOGÍA
Radiografía de abdomen
simple:
Sigmoides distendido
en forma de U
invertido o grano de
café
Niveles
Hidroaéreos
Radiografía de
obstrucción del
intestino delgado
Íleo: Radiografía de
la distensión
intestinal
Imagenología
Enema baritado:
Bario se detiene
en la obstrucción
toma forma de
huso (deformación
en pico de pájaro)
no en paciente con
sospecha de
gangrena
VÓLVULO: Segmento de intestino
delgado con una zona de torsión .
Vólvulo Del Ciego
 20 – 40 %
 90%: torsión axil
del segmento
proximal
OBSTRUCCION INTESTINAL
NEUMOBILIA
 Ecografía: Uso controvertido por los artefactos
que ocasiona el gas intestinal. No obstante,
permite detectar asas edematizadas, patología
biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre
peritoneal, abscesos así como patología renal
causa de íleo reflejo.
 Enema
opaco: Debemos solicitarlo ante la
sospecha de una tumoración obstructiva o
estenosante para diagnosticarla y comprobar el
grado de obstrucción. En caso de vólvulo
intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.
 Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación
colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en
casos de vólvulos (sería el tratamiento de
urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se
sospecha gangrena o perforación estará indicada
la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).
 TAC
y RMN: Valoración de patologías no
diagnosticadas por los anteriores medios, pues
detectan dilatación diferenciada de asas,
participación o complicación peritoneal y
retroperitoneal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Ileo paralítico
 Colecistitis aguda
 Apendicitis aguda
 Ulcera perforada
 Pancreatitis aguda
 Litiasis renal o ureteral
TRATAMIENTO
 Tratamiento Médico preoperatorio
 SNG
 Reposición de líquidos y electrólitos
Medida de la PVC y monitorización del GC
Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de
Ringer
Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na
 ATB de amplio espectro
 Vendajes elásticos en m.inferiores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx
durante el período de descomprensióm (sonda) 
CIRUGÍA.
 La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se
transforma en una
LAPAROTOMIA.
obstrucción
completa

 Si la descompresión con SN no produce una mejoría
significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. 
CIRUGÍA.
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
 Falta de alivio de los síntomas con
tratamiento expectante durante un plazo de
12 a 24 horas.
 Empeoramiento
observación.
de
los
síntomas
bajo
MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
INTERVENCIÓN
•
•
•
•
•
•
Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)
Reposición hidroelectrolítica.
Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
Descompresión gastrointestinal
Hematocrito >= 36%
Administración de antibióticos de amplio
espectro
• Reconocimiento y tratamiento de
enfermedades coexistentes.
La clave para el tratamiento
quirúrgico de pacientes con
obstrucción del intestino delgado es
intervenir antes que aparezca
gangrena intestinal
TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA
DEL INTESTINO DELGADO
 Incisión en la línea media (preferencial)
 Evitar enterotomía inadvertida
 Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio
que conduzcan a resección intestinal
 Disección de adherencias con bisturí:
 Pared abdominal anterior, a ambos lados de la
incisión hasta identificación de colon ascendente
y descendente
 Pelvis, incluyendo sigmoides y recto
 Disección
de
adherencias
entre
asas
intestinales
 La lisis de adherencias extensas puede requerir
varias hojas de bisturí.
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO
 Después de lisis de adherencias: Examen
del intestino delgado, desde el ligamento de
Treitz hasta la válvula ileocecal.
 Áreas pequeñas de abrasión, no requieren
aproximación serosa.
 Lesiones francas: sutura o resección.
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE
ESTRANGULACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.
Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.
Fiebre
Pulso rápido
Leucocitosis
Choque
Diarrea hemática
Hernia dolorosa a la presión irreductible
Ausencia de ruidos intestinales
VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL





Angiografía con fluoresceína.
Ecografía con Doppler
Tc radiactivo
Actividad eléctrica
Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e
irrigación con agua caliente por 10 a 15 min.
- Viabilidad:
* Color rosado y serosa brillante
* Vasos mesentéricos pulsátiles
* Transmisión de la actividad peristáltica
* Resección con hemorragia franca del borde intestinal
- Duda:
* Laparotomía de second-look
PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
ADHESIVA RECURRENTE
En la primera operación:




Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa.
Evitar la isquemia tisular.
Minimizar el uso de materiales extraños.
Reducir la cantidad de manipulación o
manejo del intestino con instrumentos y
apósitos ásperos.
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS
• Colocar el contenido abdominal en una situación lo
más normal posible antes de cerrar la cavidad
abdominal.
• Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.
• Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado
como barrera entre éste y el peritoneo anterior.
• Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el
peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con
suturas; a excepción de defectos mesentéricos y
reaproximacion de serosa en anastomosis.
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS
 Prevención del deposito de fibrina en el
exudado peritoneal.
 Eliminación de la fibrina que ya se ha
formado.
 Intentos para separar
intestino una de otra.
las
asas
de
 Prevención
de
la
proliferación
fibroblástica en los depósitos de fibrina.
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO
DELGADO ADHESIVA
• La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la
reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el n° de
episodios previos de obstrucción.
• Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa de
recurrencia que aquellos con adherencias en banda.
• El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables
resulta en una estancia hospitalaria más corta y en tasas de
recurrencia y reoperación similares pero tiene un intervalo reducido
a la obstrucción cuando se compara con el tratamiento quirúrgico
OBSTRUCCIÓN AGUDA
DEL INTESTINO
GRUESO
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA
DEL INTESTINO GRUESO
•
•
•
•
Vólvulo
Cáncer colorectal primario
Enfermedad diverticular
Obstrucción extrínseca por carcinoma
metastásico.
• Otra causas:
 Estrechez
 Hernia
 Impacto fecal
 Pseudoobstrucción
 Adherencias
 Indeterminada
OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS
FISIOPATOLÓGICOS
• Cambios circulatorios
• Flora intestinal
• Cambios de la carga fecal
• Cambios de motilidad
• Cambios de la hidratación
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL
• Reanimación
• Investigaciones
• Administración perioperatoria de antibióticos
• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Marcado preoperatorio del estoma
• Posición de litotomía modificada
• Incisión en la línea media
• Desinflación del colon (aguja Nº 12)
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Habilidad operatoria del cirujano
• Estado del paciente y de la parte proximal
del colon
• Presencia de enfermedad concomitante
• Causa de la obstrucción
VOLVULO DE COLON:
ALGORITMO DE MANEJO
INTESTINO VIABLE
Ileocecal
Transverso
Sigmoides
Cecopexia o
Hemicolectomía
derecha +
Anastomosis primaria
Resección
o pexia
Resección
+
Anastomosis
primaria
Descompresión nasogástrica
Reposición hidroelectrolítica
Antibioticoprofilaxis
GANGRENA INTESTINAL
• PAM <= 70
• Secreción purulenta o fecaloidea
• Perforación
• PSGC <=4
Ileocecal
Transverso
Sigmoides
Resección +
Ileo-colostomía
Resección +
Colostomía
Tratamiento del choque séptico
Monitoreo en UCI
• PAM > 70
• Secreción Serosanguinolenta
• No perforación
• PSGC > 4
Ileocecal
Transverso
Sigmoides
Resección +
Anastomosis
Primaria
Descompresión nasogástrica
Reposición hidroelectrolítica
Antibioticoterapia para cobertura mixta
6.7
5.7
2.8
5.7
19.1
2.8
10.5
20
14.3
12.4
Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 )
Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993)
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
OBSTRUCTIVO
SÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO,
DISTENSIÓN, SANGRADO, ANEMIA.
•
•
•
•
•
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO
PERFIL HEPÁTICO
ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA
RX DE TORAX
CEA PREOPERATORIO
OBSTRUCCIÓN
DE COLON
DERECHO
OBSTRUCCIÓN
DE COLON
INZQUIERDO
OBSTRUCCIÓN
RECTAL
MANEJO DEL CANCER DE COLON
DERECHO OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO
NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL
• HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN
BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE
• EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA
ANASTOMOSIS PRIMARIA
(ILEOCOLOSTOMIA)
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCION DE
COLON IZQUIERDO
OBSTRUCCION
RECTAL
2/3 superiores
(6-12cm. del
margen anal)
Lavado
Transoperatorio
POSIBLE
Lavado
Transoperatorio
NO POSIBLE
RESECCIÓN
RESECCIÓN
Anastomosis
primaria
Colostomía
Mickulicz o
Hartmann
Tercio inferior.
Lavado
transoperatorio
NO POSIBLE
Colostomía en
sigmoides
RAP (Miles)
inmediata o
diferida
ATENCIÓN POSTOPERATORIA
 Líquidos y electrolitos
ATB
Descompresión gastrointestinal
Nutrición parenteral
GRACIAS!!!