Transcript Presentación curso introductorio neurología

Angélica Arteaga Arteaga
Pediatra y Neuróloga Infantil
Universidad de Antioquia
Generalidades
Urgencia neurológica más frecuente en
pediatría.
 Representa situación de riesgo inmediata o
potencial
 Se considera una urgencia vital
 Múltiples causas
 Autolimitada o progresiva

Definiciones

Crisis : cuadro clínico
motor, sensitivo,
sensorial, síquico,
vegetativo secundario a
una descarga anormal,
excesiva,
hipersincrónica de un
grupo de neuronas.
Definiciones

Epilepsia:
condición en la
que hay
predisposición a
tener crisis
epilépticas en
forma recurrente
Epilepsia


Primaria: ausencia de antecedentes, exámen
neurológico normal, antecedente familiar, imagen
cerebral normal, patrón eléctrico de fondo normal,
evolución psicosocial previo a las crisis, normal,
clínica autolimitada o desfavorable
Secundaria: antecedentes de riesgo, anormalidad
en el exámen neurológico, patrón eléctrico
anormal, antecedente familiar o no, evolución
psicosocial desfavorable
Definiciones
Estado Epiléptico o convulsivo
 Operacional: el estado epiléptico
convulsivo generalizado en adultos y
niños mayores de 5 años) se refiere a 5
minutos de:
○ Crisis continuas ó
○ Dos o mas crisis discretas entre las
cuales existe una recuperación
incompleta de la conciencia.
Definiciones
Estado Epiléptico o convulsivo
• Definición mecanicista:
• El estado epiléptico convulsivo generalizada
se refiere a una condición en la cual hay un
fracaso de los factores “normales” que
sirven para poner fin a una crisis tónico
clónica generalizada típica. Estos
mecanismos no están del todo dilucidados.
Clasificación semiológica del estado epiléptico, ILAE, Engel y cols.

I. Epilepsia Partialis continua (EPC)



a. En el Síndrome de Rasmussen
b. En lesiones focales
c. En trastornos congénitos del metabolismo
II. Status Epilepticus de Área motora suplementaria
 III. Aura continua
 IV. Status epilepticus focal discognitivo (Psicomotor, Parcial complejo)



a. Mesial temporal
b. Neocortical
V. Status epilepticus tónico-clónico
 VI. Status epilepticus de ausencias






a. Status epilepticus de ausencias típicas y atípicas
b. Status epilepticus de ausencias mioclónicas
VII. Status epilepticus mioclónico
VIII. Status epilepticus tónico
IX. Status epilepticus sutil
Etiologia
Las convulsiones febriles son la causa
mas frecuente de crisis convulsiva en la
infancia
 2 a 4% de todos los niños ha tenido un
episodio
 Epilepsia, meninigitis, trauma craneal
 Alteraciones metabólicas y electrolíticas

Definiciones

Convulsion febril: crisis convulsivas
asociadas a fiebre que ocurren entre la
edad de 3 meses y 5 años (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en
ausencia de infección intracraneal o
alteración metabólica y sin antecedente
de crisis afebriles
Etiologia
Clasificacion

Parciales (focales):
 Focales simples:sin alteración de conciencia
 Focales complejas: alteración de la conciencia
 Focales que evolucionan a generalizadas.

Generalizadas:
 Convulsivas
 No convulsivas.
Signos y sintomas
Mirada fija.
Sacudidas de los brazos y
las piernas.
 Rigidez del cuerpo.
 Pérdida del conocimiento.
 Problemas respiratorios o
episodios en los que deja
de respirar.
 Pérdida del control de la
vejiga o del intestino.
 Caída súbita sin ningún
motivo aparente.


Ninguna reacción al
ruido o a las palabras
durante breves períodos
de tiempo.
 Confusión o
aturdimiento.
 Somnolencia e
irritabilidad al
despertarse por las
mañanas.
 Cabezadas.
 Períodos de mirada fija y
parpadeos rápidos.

Que hacer?

Identificar si se trata de una verdadera
crisis convulsiva
 ¿Donde estaba el niño en el momento de la
convulsion?





¿qué estaba haciendo?
¿existió alteración de la conciencia,
cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia
de los movimientos?
¿hubo desviación de la mirada, ruidos
respiratorios guturales, cianosis,
 ¿Salivación, incontinencia de esfínteres?
Interrogatorio

¿Tiene fiebre?
Las convulsiones asociadas a fiebre en
ausencia de infección del sistema nervioso
central o de una causa metabólica y sin
antecedentes de crisis convulsivas afebriles
son diagnosticadas como convulsiones
febriles
Interrogatorio
 ¿Es
la primera convulsión?
La causa más frecuente de convulsión en
niños que han tenido más crisis afebriles y
que están con medicamentos
anticonvulsivos es la existencia de niveles
muy bajos de estos.
Interrogatorio

¿Antes de la crisis el niño tenía alguna
alteración neurológica?
 Indagar sobre el desarrollo psicomotor en
lactantes y niños pequeños
 Rendimiento escolar en los niños mayores.
 Antecedentes familiares de convulsiones y
enfermedades neurologicas
Interrogatorio

¿Ha podido existir algún factor precipitante de
la crisis que no sea la fiebre?
 Neonatos y lactantes: patología pre y
perinatal
○ Prematuridad
○ Sufrimiento fetal
○ Hipoxia-isquemia
○ Hipocalcemia o hipoglucemia
,
Interrogatorio

En todos los niños : antecedentes de
traumatismos previos, la existencia de
hipertensión intracraneal o focalización
neurológica (cefalea progresiva, vómitos,
alteraciones oculares, alteraciones
neurológicas)

Posible ingestión accidental de tóxicos
(niños pequeños) o voluntaria
(adolescentes).
Diagnostico diferencial






Síncope vasovagal
Síncope febril
Espasmos del
sollozo
Crisis de
hiperventilación
Vértigo paroxístico
benigno
Crisis histéricas





Narcolepsiacataplexia
Trastornos del sueño
Ataques de pánico
Migraña, tics y
discinesias
paroxísticas
Distonías y mioclonías
fisiológicas
Nunca seran crisis convulsivas
Procesos desencadenados en
situaciones concretas: extracción de
sangre, en lugares cerrados
concurridos, durante el peinado o tras
una rabieta.
 Movimientos que ceden con maniobras
mecánicas como sujetar un miembro o
cambiando de posición al niño.

Examen fisico

Valoración del estado general
 Sepsis: disminución de la perfusión
periférica, hipotensión, fiebre, petequias
 Hipertension endocraneana: bradicardia,
hipertensión, alteración del patrón
respiratorio, vómitos
Exploracion general





Signos de infección focal (otitis)
Deshidratación
Lesiones en la piel: manchas de "café con
leche" en la neurofibromatosis, adenomas
sebáceos en la esclerosis tuberosa, etc
Lactantes: fontanela y perímetro cefálico,
microcefalia, macrocefalia
Examen del fondo del ojo en busca de
hemorragias retinianas.
Esclerosis Tuberosa
Adenomas sebáceos
Máculas hipocrómicas
lanceoladas
Examen neurologico

Exploración neurológica exhaustiva:
 Infección intracraneal (meningismo,
alteración del sensorio) o de focalización
neurológica
 Realizar repetidamente el examen
neurológico
 Tener en cuenta que los anticonvulsivos
pueden alterar la valoración de los signos
meníngeos o del nivel de conciencia.
Tratamiento
Urgente
 La mayoria de los niños llega después
de la convulsión
 Entre mas prolongada la crisis mas
dificil de tratar
 Mientras se trata la crisis, otra persona
debe ir interrogando al familiar o
acompañante.

Tratamiento

Valoración y tratamiento inicial del
paciente en fase aguda
 Mantenimiento de la vía aérea, oxigenación,
ventilación y circulación adecuadas (ABC).
 Supresión de la actividad convulsiva y
prevención de las recurrencias
 Diagnóstico y tratamiento de la causa si es
posible
Medidas iniciales
 Maniobra
de tracción mandibular
 Aspiración de secreciones y
administración de oxígeno (100%)
 Mascarilla si existe respiración
espontánea o si no fuese así, ventilación
con bolsa.
 Cánula
orofaríngea
Medidas iniciales
Monitorizado con SaO2 de pulso
 ECG
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura central
 Presión arterial
 Canalizar via IV

Examenes de laboratorio inicial
Determinacion de nivel de glucosa en
sangre.
 Sangrar para: electrólitos, pH gases
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de
anticonvulsivantes
 Gases arteriales

Tratamiento farmacologico
Minuto 0-5: diazepam 0,3 mg/kg i.v. en
2-4 min (máx: 10 mg) ó 0,5 mg/kg rectal.
 En los niños menores de 18 meses
debe ensayarse una dosis de piridoxina
150 mg/kg i.v. (50 mg en neonatos)
 Minuto 5-10: repetir la dosis de
diazepam.

Tratamiento farmacologico
Minuto 10: fenitoína 15-20 mg/kg i.v.
(máx: 1 g) en 10-20 min (monitorización
ECG y TA).
 Minuto 20: repetir la dosis de diazepam
(riesgo de depresión respiratoria)
 Minuto 30: fenitoína 10 mg/kg i.v. ó
fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.

En los neonatos, el primer fármaco de elección es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10
min; está dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsión no ha cedido.
Casos especiales
Estado convulsivo
(status)
Tratamiento farmacologico
Casos especiales

Convulsion febril:
Asociadas a fiebre que ocurren entre
la edad de 3 meses y 5 años (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en
ausencia de infección intracraneal o
alteración
metabólica
y
sin
antecedentes de crisis afebriles.
Convulsiones febriles

Clasificación:
 Simples: generalizadas, duración < 15
minutos, no se repiten en 24 horas o en el
mismo episodio febril
 Complejas: focales, duración > 15 minutos,
recurrentes en el mismo episodio o en las
primeras 24 horas, focales o con
componente focal.
 Las crisis complejas tienen mayor riesgo de
complicación.
Convulsiones febriles

Causas de la fiebre: son los procesos
infecciosos habituales en este grupo de edad:
las infecciones respiratorias de vías altas y las
gastroenteritis agudas.

Tratamiento:
 Diazepam 0.3 mg/k/dosis IV, 0.5 mg/k intrarectal.
 Midazolam 0.1-0.15 mg/k/dosis

Indicaciones de punción lumbar: niños
menores de 12 meses, crisis complejas y
signos de meningitis.
Convulsiones febriles
Tratamiento a largo plazo no indicado
 En caso de iniciarse:

 < 2 años: fenobarbital 3-5 mg/k/día
 > 2 años: ácido valproico 20- 40 mg/k/día
 Duración> hasta que se cumplan 5 años de
edad o luego de 2 años de la ultima
convulsión
Convulsiones febriles

Indicaciones de imagen
 Macro o microcránea
 Lesiones en piel
 Crisis focales
 Sospecha de HTEC
 Retraso del neurodesarrollo
 Antecedentes perinatales
 Exámen neurológico anormal.
Conclusiones
Las convulsiones y las crisis epilépticas
son una causa común de consulta en
los servicios de urgencias
 La mayoría de los niños llega sin la
crisis
 Es una urgencia vital
 Siempre se debe iniciar tratamiento y en
caso de fiebre, descartar infección del
SNC.
