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Status Epiléptico
Conceptos actuales y guías
terapéuticas
Dra María Belén Viaggio
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto
Quirno” CEMIC
Hospital César Milstein
Buenos Aires
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
• Mayores problemas en la salud pública
• Emergencia médica neurológica frecuente
• Costos elevados para la salud
• Elevada morbimortalidad
• Muchas veces subdiagnosticado (SENC)
• Incidencia: Europa y USA: 6.2 – 41/100000 hab
• Adultos mayores: 15.1 – 86/100000 hab
• Argentina: 24.3/100000 hab
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Pronóstico
Causas:
•
•
•
Mejor pronóstico: Bajos niveles plasmáticos de DAE y
abuso de alcohol
Peor pronóstico: Metabólicas, cerebrovascular, anoxia
Mortalidad: > etiología sintomática aguda
Precocidad con la que se instaura el tratamiento
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Definición
Epilepsy Fundation of America y Liga Internacional contra la
Epilepsia:
“Persistencia de actividad ictal continua de 30 minutos o
más, o 2 o más crisis sin recuperación total de la
conciencia entre ellas”
Lowenstein y col: Definición operativa:
SE generalizado convulsivo: 5 minutos
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Definición
SE refractario:
• Concepto temporal: Crisis que persistan por más de 60 a
90 minutos luego de iniciada la terapia
• Concepto farmacológico: Crisis que persistan luego del
tratamiento adecuado con benzodiazepinas más una
dosis adecuada de drogas de segunda línea.
SE superrefractario:
• Continua o se repite 24 hs o más, después del inicio del
tratamiento anestésico, incluidos los casos en que
reaparece con la disminución o suspensión de la
anestesia.
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Clasificación: Tantos tipos distintos de status
como tipos de crisis epilépticas
• Convulsivo
• No convulsivo (Coma, Sd confusionales)
• Parcial: Simple o complejo
• Generalizado Tónico clónico, ausencias,
mioclonías
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Fármacos más eficaces según las etapas del SE
• Prehospitalaria:
Lorazepán IV (grado A)
Diazepán IV (grado A)
Midazolán IM (grado A)
• Hospitalaria: Dentro de lo 30 minutos de iniciada la crisis
Lorazepán IV (grado A)
Diazepán + Fenitoína IV (grado A)
Fenobarbital (grado B)
Valproato IV (grado B)
Levetiracetam IV (grado C)
• Etapa de terapia intensiva: SE refractario
Midazolán IV (grado B)
Tiopental/Pentobarbital IV (grado B)
Propofol (grado B)
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Otras opciones terapéuticas
•
•
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•
•
•
•
•
Valproato (grado C)
Lidocaína (grado D)
Ketamina (grado D
Anestésicos inhalatorios (grado D)
Levetiracetam (grado D)
Lacosamida (grado D)
Infusión de magnesio (Grado D)
Bloqueantes cálcicos (grado D)
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Alternativas No farmacológicas
•
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•
•
•
Dieta cetogénica
Corticoides/Inmunoterapia
Estimulación vagal
Terapia electroconvulsiva
Estimulación magnétiva transcraneal
Estimulación cerebral profunda
Cirugía resectiva
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Status Epiléptico refractario
• Mayor morbimortalidad
• No existen estudios aleatorizados que comparen
distintos agentes terapéuticos así como tampoco la
duración del tratamiento
• Valproato, Levetiracetam, lacosamida: Alternativas,
pero limitados estudios comparativos
• SE ausencia: Valproato, Levetiracetam primera línea
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Eficacia comparativa y complicaciones asociadas con el tratamiento de
crisis que perduran más de 5 minutos
• Depresión respiratoria (benzodiazepinas), sin embargo es más
frecuentes en pacientes con crisis persistentes. Sin diferencias
significativas entre lorazepán, diazepán, fenitoína y fenobarbital
• Lorazepán 4mg VS Diazepán IV (Leppik y col):
Sin diferencias significativas en eficacia, ni en la latencia para el
comienzo de acción
• Estudio prehospitalario: Treiman y col, 1998
Control de SE a la llegada a emergencia
Lorazepán: 59.1%
Diazepán: 42.6%
Placebo: 21.1%
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
• Estudio cooperativo de veteranos: 4 DAEs, 384 pac
con SE evidente, 134 pac con SE sutil
SE evidente: Lorazepán: 64.9%
Fenobarbital: 58.2%
Diazepán +Fenitoína: 55.8%
Fenitoína: 43.6%
SE sutil: Fenobarbital: 24.2%
Lorazepán: 17.9%
Diazepán + Fenitoína: 8.3%
Fenitoína: 7.7%
Diferencias No estadísticamente significativas
tanto para SE evidente como sutil
Status Epiléptico:
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Fenitoína VS Valproato
• Misra y cols, 2006:
SE convulsivo, 68 pac (35 VPA, 33 DPH)
Control: VPA: 66%, DPH: 42% como tratamiento inicial
Sin diferencias significativas. Eficacia y tolerabilidad similar
• Agarwal y cols, 2007:
50 pacientes
Control SE: VPA: 88%, DPH: 84%
Sin diferencias en la tolerabilidad
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
• Etapa prehospitalaria:
– Lorazepán: 2 mg IV.
o
– Diazepán: 5 mg IV.
o
– Midazolán: 5-10 mg IM.
• Si las crisis persisten por más de 4 minutos se puede repetir las
dosis.
• Etapa Hospitalaria:
Mantenimiento de la circulación y Oxigenoterapia.
Acceso Venoso.
Determinar la etiología.
Laboratorio.
Importancia de contar con registro electroencefalográfico.
Inicio de tratamiento.
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
Minuto 0:
-
Mantenimiento de la vía aérea. Respiración (Oxígeno
nasal, Tubo de mayo, ARM)
Soporte hemodinámico (Monitoreo ECG, control de
presión arterial y temperatura)
Obtener historia
Examen neurológico
Acceso venoso: Solución salina isotónica
Administrar 100 mg de tiamina más suero glucosado
hipertónico. Deberán realizarse controles de glucemia periódicos
mientras persistan las crisis ya que hay una tendencia a la
hiperglucemia en esta fase inicial del status, pero
posteriormente, puede haber una tendencia a la hipoglucemia que
debe ser corregida.
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
• Extracción sanguínea y orina:
Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina,
hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases
arteriales,
tóxicos.Toma de muestra para dosaje de niveles séricos de
DAEs en pacientes que vienen medicados con dichos fármacos,
cuando se sospechan interacciones farmacodinámicas o
cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o con patología
concomitante que interfiera con los fármacos antiepilépticos
(Ej. insuficiencia hepática, renal)
• El EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis
(Diagnóstico de status convulsivos y no convulsivos), y evaluación
de la respuesta al tratamiento antiepiléptico.
Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnética)
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste:
Iniciar tratamiento
• Lorazepán: 0.1-0.15 mg/kg IV, con una velocidad de infusión
de 1-2 mg/minuto.
o
• Diazepán: 0.2-0.3 mg/kg IV con una velocidad de infusión de
2 - 5 mg/minuto
+
• Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con una velocidad de
infusión de 50 mg/minuto
• Se recomienda realizar la infusión con monitoreo ECG
continuo y control de presión arterial (por la posibilidad de
desarrollo de arritmias y /o hipotensión o hipertensión)
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
Otras opciones previo al inicio del tratamiento
anestésico
Fenobarbital: 10-20 mg/kg diluido en fisiológico o dextrosa 5% a pasar 100
mg/min (1000 mg en 15´)
o
• Acido Valproico: 25-30 mg/kg IV. Velocidad de infusión: Aprobado hasta 3
mg/kg/minuto. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/kg/minuto. Esta opción
puede considerarse en especial en casos de status no convulsivos.
o
• Levetiracetan: 20-60 mg/kg IV. Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos (25 mg/kg/minuto).
Se han realizado estudios con infusiones más rápidas, de hasta 5 minutos
con buena tolerabilidad.
•
•
Lacosamida: 50-200 mg IV cada 15 minutos o velocidad de infusión: 40-80
mg/minuto. Mantenimiento 400-600 mg día.
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos
Status epiléptico refractario:
• Tubo endotraqueal
• Sondaje vesical
• Control de presión arterial y temperatura
• Si transcurridos 30 minutos desde el inicio de la
actividad epiléptica, no se ha conseguido controlar las
crisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensiva.
• Es recomendable que la infusión de Fenobarbital ya se
realice en terapia intensiva.
Protocolo de tratamiento de Status
Epiléptico
Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos
Status epiléptico refractario:
40 - 60 minutos
•
•
•
Midazolán: dosis de carga: 0.2 mg/kg IV. Mantenimiento: 0.2-0.6 mg
/kg/hora.
o
Propofol: dosis de carga 1-2 mg/kg IV. Mantenimiento: 2-4
mg/kg/hora (Hasta 15 mg/kg/hora).
o
Coma barbitúrico
Pentobarbital: dosis de carga: 5-20 mg/kg IV. Mantenimiento: 1-3
mg/kg/hora.
Precaución: depresión miocárdica y edema pulmonar.
o
Tiopental: 100-250 mg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 50 mg
cada 2-3 minutos hasta el control de las crisis o patrón brote
supresión. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora.
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Monitoreo EEG continuo
• Evalúa nivel de inducción del coma
• Descarta o confirma presencia de crisis no convulsivas o SENC
en pacientes en coma
• Diagnostica SE parcialmente tratados
• Verifica grado de supresión de la actividad cortical.
Optimo: Patrón de paroxismo supresión (propofol o
barbitúricos), o supresión de crisis eléctricas si se administra
midazolán
Patrón de paroxismo-supresión: Presencia de períodos entre 2-10
Segundos de actividad de fondo plana o casi plana, menor a 5 uV,
interrumpida por actividad de ondas lentas, espigas o punta onda de
alto voltaje de posos segundos de duración
Status Epiléptico Convulsivo
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Status Epiléptico No Convulsivo (SENC)
Definición:
Cambios conductuales y/o compromiso de la conciencia respecto del
estado basal, asociado a actividad epiléptica continua o
semicontinua en el EEG, de 30 minutos o más de duración, focal o
generalizado
Tratamiento
No existe a la fecha guía o consenso debido a la falta de estudios y
datos de eficacia suficientes
Status Epiléptico No Convulsivo
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Poblaciones especiales: Adultos mayores
• SE parcial complejo: Forma más común de
presentación
• Diagnóstico más difícil. Variabilidad
clínica/semiológica
• Síntomas más comunes: Confusión, trastorno de
conciencia, síntomas psiquiátricos
• Mayores comorbilidades, mayor morbimortalidad
• Mayores riesgo de complicaciones asociadas a
fenitoína, fenobarbital, anestésicos
• Considerar uso de Valproato, Levetiracetan
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Insuficiencia hepática
• Incidencia de crisis en hepatopatías 3-33%
• Manejo farmacológico complejo
• Cambios cinéticos en las DAEs por alteraciones en la
metabolización y hipoalbuminemia
• Se sugiere utilizar DAEs sin metabolización hepática y
escasa unión a proteínas
Status Epiléptico:
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Insuficiencia renal
• Crisis frecuentes en pacientes con falla renal aguda,
encefalopatía urémica y en hemodiálisis
• Las DAEs con elevada unión a proteínas (Fenitoína,
Valproato), no son afectadas por la diálisis
• Ajustar dosis de Levetiracetan (50%)
Status Epiléptico:
Conceptos actuales y guías de manejo
Diagnóstico diferencial
Encefalopatías o coma metabólico
Encefalopatía tóxica
Somnolencia postictal
Efecto de drogas antiepilépticas
Afasia por lesión focal cerebral
Migraña
Catatonía
Psicosis
Amnesia global transitoria
Crisis psicógenas
Status Epiléptico:
Recomendaciones generales
• Considerar diagnósticos diferenciales con eventos no
epilépticos
• Utilizar dosis apropiadas según Kg de peso
• Estar preparado para la asistencia respiratoria inminente
• Determinar y tratar la etiología del status
• Tratar las complicaciones del status a la brevedad
• Recordar que cuanto más se prolongue el status, mayor será la
posibilidad de evolucionar hacia la refractariedad
• Considerar la evolución hacia un status no convulsivo en:
pacientes con deterioro de sensorio prolongado, automatismos,
mioclonías sutiles, trastornos del lenguaje, movimientos
oculares involuntarios.
• Individualizar casos que requieran terapia crónica con drogas
antiepilépticas.