Transcript glosario sgsss - SERVICIOS FARMACEÚTICOS PRIMER SEMESTRE

» ELEMENTO 1:
Orientar
al
usuario acerca
de los servicios
de
salud
disponibles en
su localidad.
» ELEMENTO
2:
Aplicar cuidados de
primer respondiente
a los usurarios en
caso de accidentes y
enfermedad súbita
de acuerdo con el
evento y normativa
vigente
 SGSSS
 Planes de beneficios.
 POS-C Y S
 SOAT
 Deberes y derechos en salud.
 IPS Públicas y privadas
 Comunicación Asertiva
 Manejo ético de la información

Atención inicial en quemaduras,
intoxicaciones, cuerpo extraño,
convulsiones,
parto
en
emergencia, lipotimias, heridas.

Red Pública de Urgencias
 Movilización y transporte
de heridos y lesionados.

Normas de Bioseguridad
técnica aséptica
 Soporte vital básico

Cadena de custodia: concepto
básico.

Responsabilidad legal
 Anatomía y fisiología
 Técnicas de valoración física
 S.V
y
Enfermería en autoevalaución con miras a la Acreditación
.
Poder ejecutivo
Poder Judicial
Presidente, ministros,
gobernadores, alcaldes
Altas cortes, fiscalía y
organismos de control
Poder legislativo
Interpreta, hace
respetar
normas o las
invalida
Garantiza
cumplimiento
normas
Senado y cámara
.
Constitución Política
Acuerdos
Tratados internacionales
Resoluciones
Leyes orgánicas
Circulares
Leyes Estatutarias
Sentencias
Decretos: Ley, ejecutivos y
reglamentarios
.
ART48.
La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestara bajo
la dirección, coordinación y control de estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social.
ART49.
La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del
estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud.
Los servicios de salud se organizaran en forma descentralizada por niveles de atención
y con participación de la comunidad.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad
.
Salud
Riesgos
profesionales
Seguridad Social Integral:
normas regulan prestación
servicios salud
Pensiones
Servicios sociales
complementarios
.
 Eficiencia: Consiste en la mejor utilización
social y económica
de los recursos
administrativos, técnicos y financieros
disponibles para que los beneficios a que da
derecho la seguridad social sean prestados
en forma adecuada, oportuna y suficiente.
Principios
básicos
 Universalidad: Garantía de protección para
todas
las
personas,
sin
ninguna
discriminación, en todas las etapas de la
vida.
 Solidaridad: Práctica de la mutua ayuda
entre las personas, generaciones, los
sectores económicos, las regiones y las
comunidades bajo el principio del más fuerte
hacia el más débil.
.
Principios
básicos

Integralidad: Ampliar la cobertura del sistema a
todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad económica y en general las
condiciones de vida de toda la población. Para
este efecto cada quién contribuirá según sus
capacidad y recibirá lo necesario para atender
sus contingencias amparadas.

Unidad: Es la articulación de Instituciones,
regímenes,
políticas,
procedimientos
y
prestaciones para alcanzar los fines de la
seguridad social.

Participación: Es la intervención de la comunidad
a través de los beneficiarios de la seguridad
social en la organización, control, gestión y
fiscalización de las instituciones y del sistema en
su conjunto.
.
Patológicos: Enfermedades,
accidentes
de
trabajo,
Invalidez.
Clasificación
Biológicos:
Maternidad,
vejez y Muerte.
Económicos
sociales:
Desempleo o paro forzoso,
cargas familiares excesivas
.
Equidad.
Proveerá
gradualmente
servicios de salud de igual calidad a
todos los habitantes en Colombia,
independientemente de su capacidad
de pago.
Reglas del SGSS
Obligatoriedad. La afiliación al Sistema
en Salud es obligatoria para todos los
habitantes
en
Colombia.
En
consecuencia, corresponde a todo
empleador la afiliación de sus
trabajadores a este Sistema y del Estado
facilitar la afiliación a quienes carezcan
de vínculo con algún empleador o de
capacidad de pago.
.
Reglas del SGSS
Protección Integral. Brindará atención
en salud integral a la población en sus
fases de educación, información y
fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico,
tratamiento
y
rehabilitación,
en
cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia.
Libre
Escogencia.
Entidades
Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadores de Servicios de Salud,
cuando ello sea posible según las
condiciones de oferta de servicios.
.
Reglas del SGSS
Autonomía De Las Instituciones. Las
instituciones prestadoras de servicios
de salud tendrán, a partir del tamaño y
complejidad que reglamente el
gobierno,
personería
jurídica,
autonomía administrativa y patrimonio
independiente, salvo los casos previstos
en la presente ley.
Descentralización Administrativa. La
organización del Sistema General de
Seguridad Social en Salud será
descentralizada y de ella harán parte las
direcciones seccionales, distritales y
locales de salud.
.
Reglas del SGSS
CALIDAD.
El
sistema
establecerá mecanismos de
control a los servicios para
garantizar a los usuarios
calidad en: la atención
oportuna,
personalizada,
humanizada,
integral,
continua y de acuerdo con
estándares aceptados en
procedimientos y práctica
profesional. (Dec. 1011/06)
.
Reglas del SGSS
Participación Social. El Sistema
estimulará la participación de los
usuarios en la organización y control de
las instituciones del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y del sistema
en su conjunto.
Concertación. El sistema propiciará la
concertación de los diversos agentes en
todos los niveles y empleará como
mecanismo formal para ello a los
Consejos Nacional, departamentales,
distritales y municipales de Seguridad
Social en Salud.
Enfermería en autoevalaución con miras a la Acreditación
Conjunto
de
actividades,
procedimientos,
suministros y reconocimientos que se brinda a
las personas, con el propósito de mantener o
recuperar la salud y evitar el menoscabo de
su capacidad económica derivada de la
incapacidad temporal por enfermedad
general, maternidad y la incapacidad,
discapacidad o invalidez derivada de los
riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad
profesional. Son siete los planes de beneficios.
.
PAB
(Plan de atención básica)
POS – Subsidiado
ATEP
(Accidente trabajo y enf
profesional)
Pos contributivo
AIU
(Atención inicial de
urgencias)
PACS
(Planes complentarios
en salud)
ECAT
(Evento catastrófico y
accidente de tránsito)
“Conjunto
de
actividades,
intervenciones y procedimientos,
de promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, vigilancia en salud
pública y control de factores de riesgo
dirigidos a las colectividades”
Desde la Ley
denomina PIC.
1122
de
2007
se
• Gratuito
• Financiado con recursos
públicos.
• Dirigido y Administrado
por el Estado.
• Obligatoriedad
• Territorialidad
• Complementariedad con
otros
planes
de
atención.
Es el conjunto de servicios de atención en
salud a que tiene derecho un usuario en
el SGSSS, cuya finalidad es la protección
de la salud, la prevención y curación de
enfermedades,
el
suministro
de
medicamentos para el afiliado y su grupo
familiar.
Plan integral de protección de la
salud, con atención preventiva,
médico-quirúrgica y medicamentos
esenciales. Art. 156 de la Ley 100/93
»Régimen Contributivo
Conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al SGSSS, vinculación que se
hace a través del pago de una cotización individual y
familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o con su empleador.
Aporte: 4% empleado y 8.5% empleador, para un
aporte total del 12.5%.
»Régimen Subsidiado
Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin
capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a
través de un subsidio que ofrece el Estado.
Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe
tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema
de Selección de Beneficiarios y permite establecer en que
nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los
programas sociales que ofrece el Estado para las personas
con más necesidades.
» Régimen Contributivo = Régimen subsidiado
Al afiliarse al régimen contributivo el afiliado (cotizante) y sus
beneficiarios tienen derecho a recibir:
Los beneficios del POS
Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.
Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.
Los beneficios del POS a partir del 1 de julio de 2012 son los
mismos que en el Régimen Contributivo.
Exención de copagos si está clasificado en el nivel I del Sisben;
menores de un año y casos especiales.
• Cuota moderadora:
Aporte por la prestación
del servicio, Afiliado y
Beneficiario
• COPAGO: Aporte económico
correspondiente a un parte
del valor del servicio; pago
solo por beneficiarios.
Son
aquellos
planes
adquiridos y financiados
exclusivamente por los
usuarios, son planes de
atención
que
buscan
mejorar
aspectos
de
tecnología y hotelería en
la atención ya hecha por
el POS; ej: pólizas de
salud,
medicina
prepagada.
Es
un
plan
dirigido
exclusivamente para aquellos
eventos,
patologías
o
accidentes que se den en el
lugar de trabajo o se den como
consecuencia del trabajo en
cuestión.
(Regulados y
por las ARL)
administrados
Es un plan que cubre a todos los
afiliados al sistema de seguridad social
en salud, en cuanto a la atención
medico-quirúrgica, indemnización
por incapacidad permanente y por
muerte, gastos funerarios y gastos
de transporte al centro asistencial,
que deriven de un accidente de
tránsito,
acciones
terroristas
ocasionadas por bombas o artefactos
explosivos, en catástrofes naturales u
otros eventos expresamente aprobados
por el CRES.
FOSYGA : Subcuenta: de seguro de riesgos
catastróficos y accidentes de tránsito, o
(SOAT), en caso de tratarse de un accidente
de tránsito por auto fantasma saldrán del
FOSYGA
Cuando se presente: el caso de un SOAT
vencido o falsificado, la cuenta correrá por el
dueño del vehículo agresor.
Los servicios requeridos, y no cubiertos ni por
el SOAT ni por el FOSYGA, correrán por
cuenta del régimen al cual pertenezca la
persona, siempre y cuando estos se
encuentren contenidos en el POS.
36
SOAT
SEGURO OBLIGATORIO DE
ACCIDENTES DE TRÁNSITO
NORMATIVIDAD DEL SOAT
LEY 33 DE FEBRERO 3 DE 1986
CREACION
CREACION
SEGURO OBLIGATORIO DE
ACCIDENTE DE TRANSITO
SEGURO OBLIGATORIO DE
ACCIDENTE DE TRANSITO
LEY 100 DE 1993
DECRETO 1032 DE 1991
41
¿Qué ES EL SOAT?
Es un seguro obligatorio para todos los vehículos
automotores (nacionales o extranjeros) que
transiten por el territorio colombiano, que ampara
los daños corporales que se causen a las
personas en accidentes de tránsito, ya sean
peatones, pasajeros o conductores.
42
¿En dónde se puede adquirir el Soat?
• Para comprar o renovar su Soat, adquiéralo en
los lugares autorizados o con su agente de
seguros.
• Esté alerta para evitar la compra de un Soat falso
porque
esto
puede
acarrear
graves
consecuencias, como sanciones penales y de
tránsito.
43
¿Hasta qué cuantía cubre el Soat por estos
servicios?
Gastos médicos: con una cobertura disponible hasta 500
smldv.
Amparo de muerte: con cobertura de 600 smlv.
Incapacidad permanente: dispone de de 180 salarios
mínimos diarios.
Gastos funerarios: reconoce 150 smlv.
Gastos de transporte: ampara los costos a quien
transporte a la víctima desde el lugar del accidente hasta
el centro asistencial. Prioritariamente, una ambulancia
pero también contempla otro tipo de vehículos. Estos
amparos son por víctima, sin importar su número
44
¿QUIÉNES ESTÁN OBLIGADOS A PRESTAR
ATENCIÓN MÉDICA A LAS VÍCTIMAS?
• Todos los hospitales y clínicas, tanto públicas como
•
•
•
•
•
•
•
privadas están obligados a prestar la atención médica en
forma integral, desde la atención inicial de urgencias
hasta su rehabilitación final, así:
Atención de urgencias
Hospitalización
Suministro
de
material
médico,
quirúrgico,
osteosíntesis, órtesis y prótesis.
Suministro de medicamentos
Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
Servicios de diagnóstico
Rehabilitación
Todas las entidades que presten los
servicios de urgencias, atenderán
obligatoriamente a los casos de
urgencias vitales, aún sin convenio o
autorización de la EPS respectiva, e
incluso, lo mismo ocurrirá en el caso
de personas no afiliadas al sistema.
Las EPS pagarán el servicio a las IPS
con base a las tarifas pactadas o con
las establecidas para el SOAT. En el
caso de atención a personas no
afiliadas al Sistema, la IPS que lo
atendió le cobrará al Fondo de
Solidaridad y Garantías (FOSYGA) esta
atención.
.
ARL
Administradora de Riesgos Laborales
ATEP
Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.
EPS
Entidad Promotora de Salud.
FOSYGA
Fondo de Solidaridad y Garantía.
Terminología
IPS
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
PACS
Planes de Atención Complementaria en Salud.
POS
Plan Obligatorio de Salud.
SOAT
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
.
Terminología
Empresas promotoras del Régimen
Subsidiado (EPS-S): Entidades que
manejan (previo contrato con
municipios y departamentos) los
recursos que el Estado destina para
atender a los beneficiarios del
régimen subsidiado, es decir, las
personas que no tienen dinero para
cotizar al sistema de salud.
EAPB: Entidades administradoras de
planes de beneficios: EJ: EPS – S Y C.
.
Afiliado: La persona (cotizante o
familiar beneficiario) que tiene
derecho a la cobertura de riesgos en
salud.
Terminología
Alto costo: Son los tratamientos y
servicios de salud que reciben las
personas que padecen enfermedades
ruinosas o catastróficas, como sida y
sus complicaciones, diálisis por
insuficiencia renal y trasplantes de
riñón, corazón, médula ósea o
córnea.
.
Terminología
ATEP (Accidentes de Trabajo y
Enfermedad Profesional): Son los
accidentes que ocurren al trabajador
en el sitio del trabajo o en el
desplazamiento desde o hacia éste, y
las patologías que ocurren como
consecuencia del desempeño de una
labor.
Beneficiarios:
Personas
que
pertenecen al grupo familiar del
afilado al sistema. Reciben beneficios
en salud luego de ser inscritos por el
cotizante.
.
Terminología
Copago: Es el aporte en dinero que
corresponde a una parte del valor del
servicio requerido por el beneficiario;
tiene como finalidad ayudar a financiar
el sistema. Se cobra sólo a los afiliados
beneficiarios .
Cotización: Lo que todo afiliado
(trabajadores
dependientes,
independientes y pensionados) debe
aportar cada mes para recibir los
beneficios del sistema de salud.
.
Terminología
Cotizante: Las personas, nacionales o
extranjeras residentes en Colombia, que por
estar vinculadas a través de un contrato de
trabajo, ser servidores públicos, pensionados o
jubilados o trabajadores independientes con
capacidad de pago, aportan parte de los
ingresos para recibir los beneficios del sistema
de salud. Deben aportar el 4% del ingreso base
de cotización.
Cuota moderadora: Es la suma que se cobra a
todos los afiliados (cotizantes y a sus
familiares) por servicios que éstos demanden.
Su objetivo es regular y estimular el buen uso
del servicio de salud.
.
Terminología
Entidad Promotora de Salud (EPS): Es
la responsable de la afiliación y registro
de los usuarios y del recaudo de las
cotizaciones. Deben organizar y
garantizar la prestación del POS a los
afiliados y de girar al FOSYGA.
ESE (Empresa Social del Estado): Es una
categoría especial de entidad pública
descentralizada,
con
personería
jurídica,
patrimonio
propio
y
autonomía administrativa, cuyo objeto
es la prestación de servicios de salud.
.
Terminología
FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía): Es
una cuenta adscrita al Ministerio de la
Protección Social, sin personería jurídica ni
planta de personal propia. Se compone de
cuatro subcuentas: compensación interna del
régimen contributivo, solidaridad del régimen
subsidiado, promoción de la salud y riesgos
catastróficos y accidentes de transito).
Institución Prestadora de Servicios de Salud
(IPS): Son los hospitales, clínicas, centros
médicos o profesionales de la salud (oficiales,
privados, mixtos, comunitarios o solidarios)
que prestan directamente la atención médica
a los afiliados al sistema.
.
Terminología
PAS (Plan Adicional de Salud): Se
entiende por plan de atención
adicional, aquel conjunto de beneficios
opcional y voluntario, financiado con
recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria.
Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el
conjunto de servicios
y de
reconocimientos económicos (en el
caso del régimen contributivo) que las
EPS y EPS del subsidiado deben
prestarles a todos los afiliados al
SGSSS.
.
Terminología
SGRP (Sistema General de Riesgos
Profesionales): Es el conjunto de entidades
públicas y privadas, normas y procedimientos,
destinados a prevenir, proteger y atender a los
trabajadores de los efectos de las
enfermedades y los accidentes que puedan
ocurrirles con ocasión o como consecuencia
del trabajo que desarrollan.
Sisben (sistema clasificación de beneficiarios
de programas sociales): Es una encuesta que
se hace para determinar la situación
socioeconómica de las personas. Con base en
sus resultados se asignan subsidios a los más
pobres en salud, vivienda, educación y
empleo.
.
Terminología
Tutela: Mecanismo judicial creado por la
Constitución mediante el cual las personas
buscan lograr atención, procedimientos y
medicamentos que no están cubiertos por el
POS. También son interpuestas por afiliados
que requieren tratamientos de alto costo, pero
no reúnen las semanas mínimas de cotización
requeridas.
Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es la
suma que el sistema reconoce a las EPS por
cada afiliado que tienen. Se considera que es
suficiente para atender la salud de la persona
en el año.
.
Terminología
Vinculados: Personas pobres que no
están afiliadas al sistema de salud,
pero pueden ser atendidas en
instituciones públicas y privadas que
tengan contrato con el Estado.
ATENCIÓN AMBULATORIA: Es toda
actividad,
intervención
o
procedimiento, que se realiza sin
necesidad de internar al paciente por
un período mayor de 24 horas.
.
Terminología
ATENCIÓN HOSPITALARIA: Es toda
actividad,
intervención
o
procedimiento, que se realiza con
alojamiento del paciente por un
período mayor de 24 horas. Para la
utilización de este servicio, salvo en los
casos de urgencia, deberá existir la
respectiva remisión del profesional
médico.
MEDICAMENTO GENÉRICO: Es aquel
que utiliza la denominación común
internacional para su prescripción y
expendio.
.
Periodo De Carencia: Es el tiempo que
transcurre entre el momento de la
afiliación al Sistema de Seguridad
Social en Salud y el inicio de atención
para ciertas enfermedades de alto
costo en su manejo.
Terminología
Se requerirá mínimo 26 semanas de
cotización para el tratamiento de
enfermedades
definidas
como
catastróficas o ruinosas, y para algunas
enfermedades que requieren manejo
quirúrgico de tipo electivo, y que se
encuentren en el MAPIPOS.
.
Reembolso: Es el reconocimiento de
los gastos que hayan sido hechos por
cuenta del afiliado por algunos
conceptos, previa revisión de la E.P.S.
Terminología
Remisión: Es el procedimiento
administrativo asistencial mediante el
cual se transfiere el cuidado de un
paciente por un profesional del área de
la salud a otro profesional, o
especialista o nivel superior de
atención
con
la
consiguiente
transferencia de responsabilidad por la
salud del usuario.
.
Terminología
Urgencia: Es la alteración de la
integridad física y/o mental de una
persona, por cualquier causa que
genere una demanda de atención
médica inmediata y efectiva, tendiente
a disminuir los riesgos de invalidez y/o
muerte.
Atención De Urgencias: Es la que
comprende la organización de recursos
humanos, materiales, tecnológicos y
financieros de un proceso de cuidados
de salud indispensables e inmediatos a
personas que presentan una urgencia.
.
Terminología
Empresas Solidarias De Salud
(ESS): Es una modalidad de
organización de la comunidad
para prestar servicios de salud. Es
una de las tres categorías de las
EPS del subsidiado, antiguas ARS.
Preexistencias:
Enfermedades
adquiridas
previamente
al
ingreso a la EPS.
.
Terminología
Evasión en el Sistema General de
Riesgos Profesionales: Es la
omisión de la obligación legal del
empleador de afiliar al trabajador
al Sistema General de Riesgos
Profesionales que genera a la
empresa o empleador una
sanción de hasta quinientos (500)
Salarios Mínimos Mensuales
Legales Vigentes.
.
Terminología
Elusión en el Sistema General de
Riesgos Profesionales: Es la
práctica mediante la cual se
cotiza al Sistema General de
Riesgos Profesionales, sobre un
valor inferior al realmente
devengado por el trabajador.
Ejemplo: el empleador que cotiza
sobre el salario mínimo mensual
legal vigente cuando en realidad
el trabajador devenga una suma
superior.
.
Terminología
SECTOR SOCIAL SOLIDARIO: Sector
integrado por cooperativas, fondos de
empleados, organizaciones sindicales,
fondos mutuos de inversión, fondos
cooperativos y cajas de compensación
familiar.
MAPIPOS (Manual de Actividades,
Procedimientos e Intervenciones del
Plan Obligatorio de Salud): Es la norma
que contiene todas las actividades,
procedimientos e intervenciones a que
tienen derecho los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
.
Terminología
PLAN DE SALUD PÚBLICA DE
INTERVENCIONES COLECTIVAS: Es un
plan de carácter gratuito prestado
directamente por el Estado o por
particulares mediante contrato con el
Estado que contiene acciones en
Salud Pública, tales como acciones de
información y educación para la
salud, algunas acciones de prevención
primaria y diagnóstico precoz sobre
las personas en patologías y riesgos
con altas externalidades o sobre las
comunidades en el caso de
enfermedades
endémicas
o
epidémicas.