Transcript ATENCION VIOL-SEX 1

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ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL
EN EL MARCO DEL ACTUAL SISTEMA
DE SALUD EN COLOMBIA
Álvaro Javier Girón Cepeda
Médico, Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud
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Atención de la VS y su cobertura en PB en SS en
Colombia, excluida!
Especulación! Mito!
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Normas SS:
•Cobertura de casi todos los eventos de salud de la población
colombiana.
•NO enfermedades o diagnósticos.
•SÍ API, medicamentos, insumos,
etcétera, incluidos por criterios:
materiales,
equipos,
•Reglas de juego que exigen cumplimiento cabal, honesto y
de buena fe por los responsables tanto de garantizarlos, como
de complementarlos, para permitir una atención fluida, justa,
oportuna, con excelentes atributos de calidad.
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Atención de VS por actores del SS
• SÍ cobertura!
• Sí complementariedad!
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GENERALIDADES
DEL SGSSS
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SGSSS
• Instituciones, procedimientos y normas que
las regulan.
•Interrelaciones e interacciones, para la
garantía del servicio público esencial de
salud.
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Carácter esencial de un servicio público
• Las actividades que lo conforman “contribuyen de
modo directo y concreto a la protección de bienes
o a la satisfacción de intereses o a la realización
de valores, ligados al respeto, vigencia, ejercicio y
efectividad de los derechos y libertades
fundamentales” - asegura su respeto y efectividad.
Sentencia C-450/95, Honorable Corte Constitucional; Magistrado ponente, Antonio Barrera Carbonell.
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INTEGRANTES, JERARQUÍA, COMPETENCIAS
PRINCIPALES
• Organismos de Dirección e IVC
•MPS – Dirección del SGSSS y vigilancia de riesgos
laborales para la salud.
•CNSSS – Asesor y consultor de la CRES y el MPS
•Organismos de Vigilancia y Control (IVC)
•Adscritos al MPS
•SNS – IVC de la gestión del SGSSS
•INS – vigilancia en salud pública
•INVIMA – vigilancia sanitaria
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INTEGRANTES, JERARQUÍA, COMPETENCIAS PRINCIPALES
• Entidades territoriales (departamentales y distritales)
•CRES – regulación del SGSSS
•Organismos de administración y financiación
•EPSC y EPSS
•Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud
•FOSYGA
•Prestadores de servicios de salud
•Públicos – ESE
•Privados – IPS
•Mixtos
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•Prestadores de salud adscritos al MPS
•INC
•Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
•Sanatorio de Agua de Dios
•Sanatorio de Contratación
•“Aportantes”
–
empleadores,
trabajadores
y
sus
organizaciones y trabajadores independientes cotizantes al
régimen contributivo y los pensionados
•Beneficiarios del SGSSS
•Organizaciones comunitarias
•Comités de Participación Comunitaria – COPACO
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Mecanismos de afiliación al SGSSS
Cotización – Pago voluntario u obligatorio, con su dinero,
de una cuota mensual, que depende de sus ingresos y de
sus condiciones de trabajo – RC
Subsidio – Pago del Estado por población en niveles 1, 2
y 3 del SISBEN (sistema para seleccionar a personas que
más pudieran necesitar ayudas del Estado y su
focalización) - RS
Permanencia en el SGSSS = Σ Δt afiliación a RC y RS
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REGÍMENES DE EXCEPCIÓN (ESPECIALES)
•Fuerzas militares y de policía
•Ecopetrol
•Magisterio
•Reglamentos y normatividad no aplicable al resto de la
población.
•No ingresan al SGSSS establecido por la Ley 100.
•Garantizan atención integral para todas las contingencias
de salud.
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CONCEPTO GENERAL POS
•Σ API, medicamentos, insumos y demás recursos.
•Σ SS que deben las EPS garantizar a afiliados para
satisfacer sus necesidades de salud.
•Define condiciones
contenidos.
de
prestación
de
los
servicios
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CONCEPTO GENERAL POS
•Incluye:
•Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
•Detección temprana y diagnóstico de las enfermedades.
•Manejo de las personas enfermas.
•Rehabilitación (función) y readaptación (competencia).
•Incapacidades (RC)
•Licencias de maternidad (RC).
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Planes de beneficios (PB) en el SGSSS
• Σ beneficios en salud
•Según régimen (RC y RS)
•Para afiliados
•Carácter obligatorio
POS-C
•Afiliados al RC
•Marco general de cobertura para el SS
POS-S
•Afiliados al RS
•Total y parcial.
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Otros PB en salud
Planes INDIVIDUALES y COLECTIVOS
• Plan de intervenciones colectivas (PIC) – prestación directa
por el Estado o particulares mediante contrato con el Estado
•Planes complementarios de atención en salud – contratados
y financiados mediante la modalidad de prepago
•Atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional
– garantizada por las ARP
•Atención de accidentes de tránsito – con cargo al SOAT
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Lo NO POS
•API y recursos no cubiertos en el POS marco (POSC).
•Definición:
•Principios
•Criterios
•Cobertura: otros recursos del sistema
•FOSYGA, para el RC
•Fondos Territoriales de Salud (FTS), para el RS
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Representación gráfica de PB
POS-S
parcial
POS-S
total
POS-C
Esquema 1: Los planes de beneficios en el SGSSS.
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ENTE TERRITORIAL
EPS-S
NO POS-S
POS-S
DEMANDA DE API Y RECURSOS POR PARTE DE LAS NECESIDADES POBLACIONALES
POS
NO POS
EPS-C
FOSYGA
Esquema 2: Planes de beneficios y su cobertura por regímenes de afiliación
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NIVELES DE COMPLEJIDAD
Nivel técnico y tecnológico para realizar API (SS) + equipo humano
•Baja – capacidad técnica y tecnológica no altamente especializada;
médico general, personal auxiliar o paramédico u otros profesionales de
la salud no especializados
•Mediana – capacidad técnica y tecnológica más especializada; médico
general o profesional paramédico, con interconsulta, remisión o asesoría
de personal o recursos especializados
•Alta – capacidad técnica y tecnológica muy especializada; médico
especialista con la participación del medico general o profesional
paramédico.
Anexo 2 del Acuerdo 008/09 – API de POSC y POSS por niveles de complejidad 1, 2 y 3
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PARA DEFINIR Y CUBRIR CONTENIDOS
PRINCIPIOS RECTORES
INTEGRALIDAD
“…los medicamentos esenciales, suministros y tecnología en
salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los
diferentes ámbitos de atención, necesarios para ejecutar una
actividad, procedimiento o intervención de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la
enfermedad…”, de las contenidas en el POS, “…hacen parte y
en consecuencia constituyen la integralidad del POS o del POSS según el caso.” (Sic)
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COMPLEMENTARIEDAD
“…las acciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud
deben proveerse de manera que complemente las acciones
individuales o colectivas de otros beneficios como: los del
sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados
por el SOAT, con Planes complementarios, con el Plan de
Intervenciones en Salud Pública y en general los contenidos
de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de
beneficios.” (Sic)
Considérense aquí los SS no cubiertos por recursos de los regímenes, y sí por FOSYGA y FTS
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CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
EXPLÍCITOS
•Grupos de edad (para el suministro de lentes, por ejemplo)
•Fases de la enfermedad (para salud mental, por ejemplo)
•Tipo de atención (urgente, ambulatoria, hospitalaria, etc.)
•Especialidades médico-quirúrgicas
•Finalidad de la atención (diagnóstica, tratamiento o rehabilitación
y no cosmética)
•Costo-efectividad en el manejo (enfermedades catastróficas)
•Costos de algunos insumos (stent coronario, malla)
•La condición del paciente (recuperable, para UCI)
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•Denominación por tipo de tecnología (tomográfica, endoscópica,
ecográfica, etc.)
•Zonas corporales (tórax, abdomen, cabeza, etc.)
•Grupos de API (laboratorio clínico, por ejemplo)
•Niveles de complejidad
•Servicios tecnológicamente “equivalentes” en los PB
•Contención simultánea de API en las normas técnicas para el
desarrollo de las actividades de protección específica, detección
temprana y atención de enfermedades de interés en SP, entre
otros más.
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IMPLÍCITOS
DENOMINACIÓN GENÉRICA de muchas API
HOMOLOGACIÓN por igualdad o equivalencia técnica
FINALIDAD: los SS no pueden tener otro fin que el de contribuir de manera
efectiva al mantenimiento o recuperación de la salud, a través de la prevención y
el tratamiento de la enfermedad o la rehabilitación de la discapacidad. Respalda
toda la cobertura en los PB, particularmente en situaciones que pudieran generar
controversia, como aquellas relacionadas con la atención por cirugía plástica con
fines funcionales: reconstrucción mamaria post mastectomía, reducción mamaría
por dorsopatías y otras alteraciones, corrección de labio y paladar hendido, por
ejemplo.
RACIONABILIDAD, que permite juzgar de las cosas con razón, consistente en
la susceptibilidad de priorización de las necesidades, de acuerdo con el impacto
que pueda tener su insatisfacción sobre el mantenimiento de la vida y la salud.
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PROPORCIONALIDAD Y PERTINENCIA: las respuestas a las
necesidades de salud deben ser de una magnitud y unas
características conformes a la naturaleza y la magnitud de la
necesidad que se quiere atender.
NECESIDAD: grado en que la prestación se hace imprescindible
para recuperar la salud o disminuir o eliminar cualquier
probabilidad de daño para la vida del o de la paciente.
COMPENSACIÓN: en estricta justicia, compensación a los que
administran los dineros dispuestos para la financiación de los
procedimientos, que por avances tecnológicos, su peso
específico sobre los recursos en administración supera el de sus
antecesores.
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POBLACIÓN POR CONDICIÓN DE AFILIACIÓN Y
CONDICIONES DE COBERTURA
EL AFILIADO
Todo individuo por el que una aseguradora de salud (EPS),
recibe pago periódico por garantizar la atención de su
salud:
•Por el mismo individuo
•Compartido entre el individuo y la entidad en donde labora
•Por otra persona
•Por el Estado.
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EL NO AFILIADO
Todos los individuos que no cumplen criterios de
definición del afiliado.
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PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN: ¿QUÉ SON?
¿SIEMPRE OPERAN?
•Periodos mínimos de cotización o periodos de carencia –
obligatoriedad de afiliados a RC a cotizar al SS durante un
tiempo mínimo para alcanzar la cobertura total del POS.
•PMC ≤ 26 semanas.
•La obligatoriedad es de COTIZAR AL SISTEMA!
•Exentos: Todo lo POSS; la AIU, la atención del menor de 1
año, el embarazo, parto y puerperio en el RC, no son
afectados por los periodos de carencia.
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•Relatividad del concepto: bajo ninguna circunstancia se
podría negar la atención en salud por encontrarse una
persona en él, por ser la salud un derecho fundamental.
•Las EPS deben cubrir proporcionalmente al tiempo de
afiliación el valor de los SS, cuando < 26 semanas, pero
nunca negar la atención!
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PAGOS COMPARTIDOS: ¿QUÉ SON? ¿SIEMPRE
OPERAN?
•Pagos compartidos – ayudan a financiar el SS y a regular
el uso de los servicios.
•Afiliados a ambos regímenes.
•Cuotas moderadoras y los copagos – dineros que cancela
el afiliado al recibir la atención.
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TABLAS
•Por monto de ingresos del afiliado (RC)
•Por nivel de SISBEN (RS)
•Hay servicios, como los de alto costo en RS, exentos de
pagos compartidos para los afiliados.
•Están exentos de pagos compartidos los afiliados a RS
nivel 1 del SISBEN.
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RECOBROS EN EL SISTEMA DE SALUD
•Favorece el acceso poblacional a los SS
•Recursos invertidos por aseguradores, en la prestación de
SS no incluidos en PB, y requeridos por población a cargo.
•RC recobra al FOSYGA.
•RS recobra al Ente Territorial respetivo.
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COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD