Transcript REGIMEN SUBSIDIADO

REGIMEN SUBSIDIADO
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REGIMEN SUBSIDIADO
CONCEPTO
Es el conjunto de normas, mecanismos
y procedimientos que rigen la
vinculación de la población sin
capacidad de pago al SGSSS, para
tener acceso a los servicios de salud
contemplados en el Plan de Beneficios
Subsidiado, a través del subsidio que
ofrece el Estado.
En el país, esta población se encuentra
identificada mediante la encuesta
SISBÉN en los niveles 1, 2 y 3.
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REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIOS
• Población pobre y
vulnerable, que no
tiene capacidad de
cotizar
al
Contributivo, reciben
subsidio,
de
conformidad con los
criterios
de
identificación,
prioridades.
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COMO AFILIARSE AL R.S.
• Entidades territoriales listan las
EPS-S autorizadas.
• Entidades establecen las
condiciones de elección de la
EPS-S.
• Entidades establecen criterios
de Priorización: Informan a la
población
• Acto público por los entes
• Contratación: por 3 años en la
EPS-S
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COMO AFILIARSE AL R.S.
• La Afiliación se inicia al
firmar el Formulario Único
de afiliación y traslado FUNAT
• Entrega de carné
• Vigilado por Min Protección
Social y SUPERSALUD.
DESAFILIACIÓN:
Fraude, Afiliado con capacidad
de pago.
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RECURSOS
• Financiación Territorial:
Transferencias de
inversión Social.
• Transferencias de libre
asignación.
• Recursos propios de los
Municipios, ECOSALUD
• Recursos de SGP.
• Recursos del FOSYGA.
• Recursos adicionales por
producción de petróleo.
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RECURSOS
• Los Afiliados contribuyen: COPAGOS
• Casos de Indigencia: gratuita.
Cuotas de recuperación servicios no
POS o sin Convenio EPS:
• Nivel 1: 5% del valor total de la
cuenta.
• Nivel 2: 10% total cuenta.
• Nivel 3: 30% total de la cuenta.
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UPC SUBSIDIADA
• Unidad de pago
definida
por
el
CRES
para
el
Régimen
Subsidiado, con la
cual se garantizará
la prestación del
POS-S.
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DIRECCIÓN DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO
• Nivel Nacional: Ministerio de Protección
Social, CRES y SUPERSALUD.
• Nivel Municipal: Alcalde, Consejo
Municipal de Seguridad Social.
• Nivel
Departamental:
Gobernador,
Consejo Departamental de Seguridad
Social
en
Salud
y
Dirección
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departamental de salud.
SISBEN
Instrumento para
identificar factores de
pobreza en una
población.
Utilizada para
identificar los
beneficiarios del R.S.
MULTIPLE
AFILIACIÓN:
• Contributivo y
Subsidiado
• Entre EPS-S
• Entre entes
territoriales.
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SISBEN
Es el Sistema de
Identificación
de
Selección
de
Beneficiarios
de
Subsidios de los
programas sociales
del Estado como
educación, vivienda,
bienestar social y
salud.
Contiene información
sobre la situación
económica,
nivel
educativo, número de
integrantes del núcleo
familiar,
situación
sanitaria
y
la
ubicación de vivienda
para poder clasificar
cada familia en un
nivel determinado.
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IDENTIFICACIÓN DE
BENEFICIARIOS SIN SISBEN
• Población Infantil en
abandono
• Población Indigente.
• Comunidades Indígenas
• Población desmovilizada
• Madres Comunitarias.
• Tercera edad en
ancianatos
• Población rural
migratoria.
• Población Rom
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SELECCIÓN DE POTENCIALES
AFILIADOS
Población
Nivel 1 y 2:
1. R.N.
2. Población rural
3. Población
Indígena
4. Población
Urbana
Priorizados así:
1. Mujeres embarazadas y niños
menores de cinco años.
2. Población con limitaciones
físicas, psíquicas y sensoriales.
3. Tercera edad
4. Mujeres Cabeza de Familia.
5. Desplazadas.
6. Madres Comunitarias: Núcleo
familiar.
7. Desmovilizados
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ADMINISTRADORAS
Los recursos del R.S.
Del SGSSS: ESS, EPS,
Cajas de Compensación
Familiar.
FUNCIONES:
• Organizar estrategias
de
Prevención
y
Promoción.
• Informar a los entes
reguladores
las
deficiencias que se
presenten.
• Promover Afiliaciones
• Afiliar y carnetizar.
• Administrar el riesgo en
salud.
• Información al Usuario
• Organizar y garantizar
los servicios.
• Asegurar riesgos de
Enfermedades de Alto
costo
• Información de
afiliados a las
direcciones.
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POS -S
• Es el conjunto de servicios de salud a los
que tiene derecho un afiliado del Régimen
Subsidiado.
• Su finalidad es la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad, la curación
de la misma en caso de presentarse, y la
rehabilitación
de
acuerdo
con
la
normatividad vigente.
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POS -S
La atención será gratuita (exenta
de copagos) para los siguientes
grupos de población en caso de
ser atendidos con cualquier
servicio, actividad, procedimiento
e intervención que haga parte del
POS-S:
Todos los usuarios pagan
copago por los servicios
cubiertos en el POS-S.
 Niños durante el primer año de
vida.
 Población con clasificación 1
en la Encuesta SISBEN
(Cualquier edad).
 Poblaciones especiales
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POS-S: Población Especial
• Población en condiciones
de desplazamiento forzado
• Población indígena
• Población desmovilizada(
El núcleo familiar de la
población desmovilizada
una
vez
identificado
mediante
la
encuesta
SISBEN,
siempre
y
cuando se identifiquen en
el nivel 1 del SISBEN)
• Personas de la tercera edad
en protección de ancianatos
e instituciones de asistencia
social.
• Población rural migratoria
• Población ROM
• Población
infantil
abandonada mayor de un
año
• Población indigente
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POS-S: Atención gratuita sin copagos
Independientemente de
su edad y condición
socioeconómica, reciba
los siguientes servicios:
 Control prenatal
 Atención del parto y
sus complicaciones.
 Servicios de promoción
y prevención.
 Programas de control en
atención materno infantil.
 Programas de control en
atención
de
las
enfermedades
trasmisibles.
 Enfermedades
catastróficas o de alto
costo
 La atención inicial de
urgencias
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POS-S: Atención gratuita sin copagos
 Consulta
urgencias
de
 Prescripciones
regulares dentro de
un
programa
especial de atención
integral
para
patologías
específicas.
 Consulta
médica,
odontológica y consulta por
otras disciplinas no médicas.
 Exámenes de laboratorio
 Imagenología
 Despacho de medicamentos
cubiertos en el POS del
régimen subsidiado.
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No cubre el POS-S
 Cirugía estética con fines
de
embellecimiento
y
procedimientos de cirugía
plástica cosmética.
 Tratamientos nutricionales
con fines estéticos.
 Diagnóstico y tratamientos
para la infertilidad.
 Tratamientos o curas de
reposo o del sueño..
 Medias elásticas de soporte,
corsés, o fajas, sillas de
ruedas, plantillas y zapatos
ortopédicos.
vendajes
acrílicos
 Lentes de contacto, lentes
para anteojos, con materiales
diferentes a vidrio o plástico,
filtros o colores y películas
especiales.
 Aquellos otros dispositivos,
implantes,
o
prótesis,
necesarios
para
procedimientos no incluidos
en el POS-S
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No cubre el POS-S
 Medicamentos
y
dispositivos médicos cuyas
indicaciones
y
usos
respectivamente no se
encuentren
autorizados
por
la
autoridad
competente.
 Tratamientos
con
medicamentos
o
sustancias experimentales
para cualquier tipo de
enfermedad.
 Trasplante de órganos e
injertos biológicos diferentes a
los descritos en el POS-S.
 Tratamiento con psicoanálisis.
 Tratamientos de periodoncia,
ortodoncia,
implantología,
dispositivos
protésicos
en
cavidad oral y blanqueamiento
dental
en
la
atención
odontológica, diferentes a los
descritos en la normatividad.
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No cubre el POS-S
 Tratamientos con fines
estéticos de afecciones
vasculares o cutáneas.
 Actividades,
procedimientos
e
intervenciones para las
enfermedades
crónicas,
degenerativas,
carcinomatosis,
traumáticas o de cualquier
índole en su fase terminal,
o cuando para ellas no
existan posibilidades de
recuperación.
 Tecnologías en salud de
carácter
educativo,
instruccional
o
de
capacitación, que se lleven
a cabo durante el proceso
de rehabilitación, distintas a
los necesarios de acuerdo
a la evidencia clínica
debidamente demostrada
para el manejo médico de
las enfermedades y sus
secuelas.
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No cubre el POS-S
 Pañales para niños y
adultos.
 Toallas higiénicas.
 Artículos cosméticos.
 Suplementos
o
complementos vitamínicos,
nutricionales,
o
nutracéuticos,
salvo
excepciones expresas en
la norma.
 Tecnologías en salud de
carácter
educativo,
instruccional
o
de
capacitación, que se lleven
a cabo durante el proceso
de rehabilitación, distintas a
los necesarios de acuerdo
a la evidencia clínica
debidamente demostrada
para el manejo médico de
las enfermedades y sus
secuelas.
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No cubre el POS-S

Líquidos para lentes de contacto.
 Tratamientos capilares.
 Champús de cualquier tipo.
 Jabones.

 Medicamentos
disfunción eréctil.
para
la
 Medicamentos anorexígenos.
 Edulcorantes o sustitutos de la
sal.
Cremas hidratantes.
 Cremas antisolares o para las
manchas en la piel.
 Medicamentos o drogas para la
memoria.
 Enjuagues bucales y cremas
dentales.
 Cepillo y seda dental.
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No cubre el POS-S
 La internación en instituciones
educativas,
entidades
de
asistencia o protección social
tipo hogar geriátrico, hogar
sustituto, orfanato, hospicio,
guardería o granja protegida,
entre otros.
 El
tratamiento
de
las
complicaciones que surjan de las
actividades, procedimientos, e
intervenciones y medicamentos
no cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud.
 Insumos o dispositivos
que
no
sean
necesarios para las
tecnologías en salud
descritas
en
la
normatividad vigente.
 La atención en los
servicios
de
internación
en
las
unidades de cuidados
intensivos, intermedios
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o tratante.
No cubre el POS-S
 La atención en los servicios
de internación en las
unidades
de
cuidados
intensivos, intermedios o
quemados de pacientes con
diagnóstico
de
muerte
cerebral, salvo proceso en
curso de donación de sus
órganos, que estará a cargo
de la entidad promotora de
salud del receptor.
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Periodos Carencia
 A los afiliados y
usuarios
del
Régimen
Subsidiado no se
les exige un periodo
de
carencia
o
semanas previas de
afiliación
para
acceder
a
los
servicios de salud.
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Servicios Con Copagos
• Están sujetos
los
servicios
de segundo y
tercer nivel de
complejidad.
• Los niveles se encuentran
establecidos de la siguiente
manera:
 I Nivel: Medicina general.
 II
Nivel:
Medicina
especializada.
 III Nivel: Hospitalización y
cirugía.
 IV Nivel: Enfermedades de
alto costo (catastróficas).
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Porcentajes de los Copagos POS-S
No pagan Nivel
1 Copagos.
En el POS-S No se
cobran
Cuotas
Moderadoras.
Porcentajes de los Copagos -2014
¿Cuánto deben pagar?
Máximo el 10% de lo que
cueste el respectivo servicio.
*En todo caso, si durante el
año un afiliado es atendido
varias veces por una
misma
enfermedad
o
evento, la suma de todos los
copagos que cancele debe
ser máximo de $308.000
(medio
salario
mínimo
mensual vigente).
*Si es atendido por
distintas
enfermedades
o
eventos durante el
año, la suma de todos
los
copagos
que
cancele no puede ser
superior a $616.000
(un salario mínimo
mensual vigente).
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