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Prise en charge de
l’Anaphylaxie Sévère:
Expérience du Réseau
Allergovigilance
Pr Abdel BELLOU
SAU, CHU Rennes
Réunion COPACAMU, octobre
2009
1
MECHANISMS DE L’ANAPHYLAXIE
…a severe, acute, systemic
allergic reaction caused by
the rapid, IgE-mediated
release of potent mediators
such as histamine from tissue
mast cells and peripheral
blood basophils
2
PROBLEME DE MESURE DE
LA PREVALENCE
Trois indicateurs :
- prévalence de toutes les réactions
supposées allergiques ayant nécessité une
assistance médicale
- prévalence des réactions sévères
- prévalence des anaphylaxies sévères
mortelles.
 Résultats disparates : registres, réseaux,
population hospitalière, SU, enfants
scolarisés

3
PREVALENCE EN FRANCE
Etude par questionnaire en France=33000
patients âgée de moins de 60 ans,
 3,2% allergie alimentaire,
 5% admis dans un SU et 17% ont nécessité
la visite à domicile d’un médecin
généraliste
 Incidence de réaction allergique immédiate
=70 pour 10000 personnes

Kanny G et al. JACI 2001; 108 : 133-140.
4
La filière des Urgences en
Processus
Malade
Pré hospitalier
Domicile
Ecole
Restaurant
Voie publique
Centre 15
SMUR
Pompiers
Généraliste
SOS médecins
SU
UHCD
Aval
Démarche Clinique
Traitement
Orientation
Réanimation
Médecine
Dermatologie
Pneumologie
Autres
Domicile
Généraliste
Allergologue
5
Problèmes des Etudes dans les
Service d’Urgences
Etudes rétrospectives
 Peu d’études multicentriques
 Un seul essai clinique monocentrique
(Brown SGA-Emerg Med J, 2004)
 Variation de la définition de l’anaphylaxie

6
Publications
1995 to 2001 : 5
1- Schwartz, 1995-Allergy
Proc : US
2- Klein, 1995-JACI
US
3- Stewart, 1995-Q J Med
UK
4- Pastorello, 2001-J Chrom
Biomed Sc Appl
Italy
5- Brown, 2001-JACI
Australia
2003 to 2008 : 12
6- Bellou, 2003-Emerg Med J, France
7- Brown, 2004-JACI, Australia
8- Clarck, 2004-JACI, USA
9- Clarck, 2005-JACI, USA
10- Haymore, 2005-JACI, USA
11- De Villiers Smit, 2005-J Emerg Med
Hong Kong
12- Luke, 2006-Ann Emerg Med, USA
13- Braganza, 2006-Arch Dis Child
Australia
14- Gaeta, 2007-Ann Allergy, USA
15- Melville N, 2008-Emerg Med J, UK
16- De Silva IL, 2008-Allergy, Australia
17- Ross MP, 2008-JACI, USA
9
Type d’Allergène

Aliments : 0 à 100% (33%)

Venin d’hyménoptère : 0 à 100% (28%)

Médicaments : 0 à 40,5% (26%)
Nombre d’anaphylaxie varie de
9 (Stewart-1996) à 12400 (Gaeta-2007)
Total des 14 études=17678
8
Adrenaline
Administration au SU
90
83
80
70
15-Ross MP, USA: 19%
17-Melville N, UK: 5%
67
France
57
60
55
52
50
40
33
32
29
30
20
12
10
13
11
6
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
9
Adrenaline
Auto-Administration
40
36
35
30
32
29
27
27
25
France
20
18
16
15
10
5
0
0
0
0
0
3
4
5
6
7
0
0
0
1
2
8
9
10
11
12
13
14
10
Suivi Allergologique après
admission au SU
60
17-Melville N, UK: 45%
54
France
50
40
35
33
31
28
30
23
24
21
20
13
12
10
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
11
Hospitalisation après prise
en charge au SU
120
17-Melville N, UK: 19%
100
92
80
99
France
70
60
46
36
40
33
23
20
0
0
1.4
3
4
0
3
3
8
9
0
0
1
2
5
6
7
10
11
12
13
14
12
Mortalité
Revue générale : 3 pour 17678 cas
d’anaphylaxie arrivant dans les SU
 Moneret-Vautrin, 2005-Allergy :
anaphylaxie sévère avec risque vital=1 à 3
pour 10000, mortalité=0.65 à 2%=1 à 3
pour 1 million en Europe
 Neugut, 2001-Arch Int Med : 1500 à
4000/an soit 20 pour 1 million aux USA

13
Mortalité par anaphylaxie
• Facteurs de risque :
– Retard de traitement par adrénaline
– Beta bloquants, IEC
– Asthme
– Maladie cardiaque
– Allergène introduit par voie IV
– 90% des décès précédés par une dyspnée
puis un arrêt respiratoire
– Médicaments=choc brutal
Anaphylaxie et Allergie
alimentaire
• 32 décès chez patients âgés
de 2 à 32 ans
 - arachide >90% des
réactions
 - histoire d’asthme
 - majorité n’ont pas reçu
d’adrénaline
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3
15
Synthèse (1)

Epidémiologie : Gaeta, 2007-Ann Allergy
12.4 millions de réactions allergiques
sur 12 ans (1993 à 2004) au USA
1% de toutes les admissions au SU
1.03 millions d’admission par an
3.8 pour 1000 admissions/an
pas de données de mortalité
12400 anaphylaxie par an
16
Synthèse (2)
75 à 85% des anaphylaxies sont pris en charge
dans les services d’urgence+++
 4 critères des recommandations de bonne
pratique mal respectés respectés :
(1) adrénaline à la phase aiguë,
(2) prescription d’adrénaline autoinjectable,
(3) éducation du patient,
(4) suivi par un allergologue

17
Synthèse (3)

Etudes au niveau pré hospitalier
Ken, 2004-J Emerg Med : 10 états US
autorisation d’utilisation de l’adrénaline
pas de standardisation des critères de
définition
2.8 millions de sorties=0.34 à 0.82% pour
allergie/anaphylaxie, Adrénaline=1/10
mortalité=0 à 0.94%
18
Recommandations actuelles
Anaphylaxis network symposium :
J Allergy Clin Immunol 2006 ;117 : 391-7

Définition : réaction allergique sévère
d’apparition brutale avec risque de décès
19
Diagnostic d’anaphylaxie
Critère 1 : signes pathologiques impliquant la peau


et/ou les muqueuses (urticaire, prurit ou érythème,
œdème des lèvres ou de la langue ou de la luette). Avec
au moins un des signes suivant :
Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme,
stridor, diminution du débit expiratoire de pointe,
hypoxie)
PAS<90 mmHg) ou dysfonction d’organe (hypotonie,
syncope, incontinence)
20
Diagnostic d’anaphylaxie
Critère 2 : deux ou plusieurs signes après exposition à




un probable allergène :
Atteinte cutanée et ou muqueuse (urticaire, prurit ou
érythème, œdème des lèvres ou de la langue ou de la
luette)
Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor,
diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxie)
PAS < 90mmHg ou une chute de plus de 30% par rapport
à la PAS de base chez l’adulte ou signes témoignant
d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope,
incontinence)
Troubles gastrointestinaux persistants (douleur
abdominale, vomissements)
21
Diagnostic d’anaphylaxie
Critère 3 : Baisse de la PAS < 90mmHg
ou une chute de plus de 30% par rapport à
la PAS de base chez l’adulte* après
exposition à un allergène connu.
*Chez l’enfant une chute de la PAS est
définie si : PAS < 70 mmHg de 1 mois à 1
an, moins de (70 mmHg + [2 x âge]) de 1
an à 10 ans, <90mmHg de 11 ans à 17 ans.
22
Recommandations actuelles
Anaphylaxis network symposium :
J Allergy Clin Immunol 2006 ;117 : 391-7

Adrénaline autoinjectable : signes respiratoires ou
cardiovasculaire et allergène connu
Information du patient
Suivi allergologique à distance
Surveillance au SU : 4-6 heures, hospitalisation
systématique des formes sévères ou réfractaires, attention
à l’asthmatique+++
23
Adrénaline auto-injectable
Adrénaline auto-injectable
Adrénaline auto-injectable
Recommandations actuelles
Traitement
Suspicion d’anaphylaxie sévère
 Urgence vitale
 Diagnostic
 1e ligne : Adrénaline + Remplissage
vasculaire : cristalloïdes ou salé 0,9%,
adulte 500 ml à 1000 ml (voir 4000ml),
enfant 20ml/Kg

Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.
27
Adrénaline

-
adrénaline IM : dilution au 1/1000
Adulte : 500 microgrammes (0,5ml)
Enfant > 12 ans : 500 microgrammes
(0,5ml)
Enfant de 6 à 12 ans : 300 microgrammes
(0,3ml)
Enfant < 6 ans : 150 microgrammes
(0,15ml)
Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.
28
Adrénaline

-
-
IV : dilution au 1/10000 (seringue de 10
ml contenant 100 microgrammes/ml
d’adrénaline), voie d’administration
couramment utilisée par les urgentistes :
Adulte : un bolus de 50 microgrammes
(0,5ml)
Enfant : un bolus de 1 microgramme/Kg
Si doses répétées=seringue électrique (1 à
4 microgrammes/min).
Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.
29
Traitement de 2e ligne
Antihistaminiques
dexchlorphéniramine
 Corticoïdes
hydrocortisone

Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.
30
Recommandations actuelles
Cas particuliers
Glucagon : 1-2 mg toutes les 5 min, résistance à l’adrénaline,

patient sous β bloquants
Arrêt cardiaque :
RCP
remplissage=4 à 8l
adrénaline :
1 à 3 mg IV (3min), 3 à 5 mg (3min),
4 à 10 microg/min SE
31
DIAGNOSTIC POSITIF AU SU
•  Histoire clinique pour identifier la cause
•  Intérêt de la tryptase sérique
- Specifique de la dégranulation mastocytaire, confirme la réaction
anaphylactique
- Reste élevée à la 6e heure
- Peut ne pas être augmentée particulièrement dans l’allergie
alimentaire
Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523
32
Tests biologiques de
l’anaphylaxie
Plasma histamine
Serum tryptase
24-hr Urinary histamine metabolite
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
Idéal : T1 = après la mise en route du traitement d’urgence, T2 = 1 à 2 heures après T1 et
T3 à la 24e heure dans le service d’hospitalisation. Prélèvements congelés à -20°C.
33
Réseau Allergo-Vigilance (RAV)
Mis en place en 2001
 456 membres dont plus de 400 allergologues
francophones (+ USA, Afrique du Nord)
 2002-2008 : 979 déclarations
738 anaphylaxies alimentaires
241 anaphylaxies médicamenteuses

34
EXEMPLE D’ALERTE
VIA LE RAV
: Reseau Allergo Vigilance
Date d'envoi : lundi 2 février 2009 14:55:52
À : Reseau Allergo Vigilance
Objet : Anaphylaxie: arachide
Transféré automatiquement par une règle
Déclaration d’accident grave alimentaire: cas non indexé mais déclaré pour intérêt.
De
FL, Saint Quentin. Lundi 2 février 2009
• Garçon 3 ans. Urticaire, œdème palpébral sans gène respiratoire dans les 5 minutes
après l’ingestion d’une cacahuète soufflée.
•Prise en charge de l’urgence : Traitement à domicile par la mère puis surveillance deux heures
en milieu hospitalier
•Délai entre réaction et bilan : 21 jours
•Bilan allergologique :
Prick test arachide (EC) : 12 mm, Cacahuète : 15 mm, Amande : 20 mm, Pistache : 30 mm
RAST IgE arachide 0,96 KU/L
•Point particulier : ·
Conduite tenue :
Diagnostic expliqué : Oui
Régime d’éviction expliqué : Oui
Explications aspirine, AINS, beta-bloqueurs : Oui
Carte d’allergie ou Compte-rendu remis au patient : Oui
Trousse d’urgence : Oui
Avec Anapen : Oui
PAI proposé, protocole de soins d’urgence remis : Oui
Autre : ventoline dans la trousse d’urgence
Réseau miroir d’Allergo-Sécurité Alimentaire de l’AFSSA :
Lieu de consommation au moment de l’accident : à la maison
35
Anaphylaxie
Réseau Allergovigilance
1800
1600
1400
1200
2000 : 2831 cas
2004 : 3573 cas
Augmentation de 22%
Majorité de cause
indéterminée
1000
800
2004
600
2005
400
200
0
Réseau Allergovigilance
Aspects cliniques (1)

Enfants : 34%
Adultes : 66%

Admission aux urgences : 80,5%

Administration d’adrénaline : 44,5%

Hospitalisation : 59,3%
Moneret-Vautrin et al Rev Méd Int 2006;120:S70-72
Données de la CIM 10 de 2001
à 2006 à partir des SU
Années
Choc
anaphylactique
alimentaire
Choc anaphylactique
médicamenteux
Choc
anaphylactique
d’étiologie
indéterminée
Total des
CA
2001
191
499
1436
2126
2002
162
447
1563
2172
2003
153
446
1426
2025
2004
212
553
1708
2473
2005
236
535
1703
2474
2006
246
652
1782
2680
Taux
d’augmentation
de 2001 à 2006
28%
24%
18%
26%
38
Caractéristiques cliniques de l’anaphylaxie sévère
d’origine alimentaire et médicamenteuse.
Données du Réseau Allergo-vigilance 2002-2008
Anaphylaxie
Caractéristiques cliniques
alimentaire
Anaphylaxie médicamenteuse
241 cas
738 cas
Enfant <15 ans
39,5%
9,5%
Adulte > 15 ans
60,5%
90,5%
Ratio H/F
Age-dépendant
37/63
Choc anaphylactique
37,1%
72%
Réaction systémique sérieuse
45,7%
24%
Angioedème laryngé
12,4%
2,4%
Asthme aigu sévère
4,8%
1,2%
Hospitalisation
-
84%
Adrénaline
25%
43%
39
Principaux allergènes en cause dans
l’anaphylaxie sévère alimentaire et
médicamenteuse. Données du Réseau Allergovigilance 2002-2008
Anaphylaxie
alimentaire : 738 cas
108 allergènes
Anaphylaxie médicamenteuse : 241 cas
81 médicaments
Fruits à coque
14%
amoxycilline
30,5%
arachide
12,8%
céphalosporines
15,4%
Fruits du groupe latex
9,6%
Autres antibiotiques
8,1%
Légumineuses
7,8%
AINS
8,5%
Laits animaux
7,6%
Curares
7,7%
Blé : farine et isolats
7,2%
Antalgiques
5,2%
Autres
41%
autres
24,6%
40
CONCLUSION
Urgentistes : rôle essentiel=première ligne
 Améliorer le diagnostic=formation
 Utiliser l’adrénaline même en l’absence de
choc
 Interaction avec l’allergologue pour une
prise en charge spécifique rapide
 Développer un registre « anaphylaxie » à
partir des SU

41
Enquête Nationale et Elaboration
de Recommandations
Enquête de Pratique : « Prise en charge de
l’anaphylaxie sévère dans les services d’urgence »
Collaboration



Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) (Pr A BELLOU)
Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) (Pr PM
MERTES)
Société Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique
(SFAIC) (Pr DA MONERET-VAUTRIN)
Objectifs :


Décrire les modalités de prise en charge actuelle de l’anaphylaxie
sévère dans les services d’urgence (SU)
Connaître l’épidémiologie actuelle de l’anaphylaxie sévère en France
à partir des SU
Critère d’inclusion : Admission au SU pour prise en charge d’une
suspicion de réaction anaphylactique sévère survenant chez un enfant
ou un adulte.
42
Clinical Inertia: Low Levels of
Compliance at Research Centers
“If those who generated the evidence
are slow to translate it into practice, it
is unlikely that passive forms of
dissemination can improve the quality
of care. To accelerate adoption of new
evidence, we need to understand
factors other than knowledge and
awareness that influence practice”.
Majumdar SR, et al. Am J Med 2002;113:140-5