Transcript 20/03/2012 - Urgences

DCEM 4 - Cochin
Paris, 20 mars 2012
Séminaire ECN 2012
Réanimation - Urgences
A. Cariou
Pôle Réanimations – Urgences : Hôpital Cochin
Université Paris Descartes
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Sepsis
Infections nosocomiales
Arrêt cardiaque
Neurologie
Anaphylaxie
Toxicologie
Hématologie
Bioéthique
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Sepsis :
• Remplissage vasculaire
• Médicaments vaso-actifs
• Traitements adjuvants
• Organisation de la prise en charge
Remplissage vasculaire
Produits disponibles ?
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
• Cristalloïdes isotoniques
• Solutions « standards »
• Chlorure de sodium 0,9%
• Ringer lactate
• Solutions « équilibrées » Isofundine®
• Colloïdes de synthèse
• Gélatines fluides modifiées
• 3% (Plasmion®)
• 4% (Gelofusine®)
• Hydroxyéthylamidons
• 240 kDa/0,5 (Hesteril®)
• 200 kDa/0,5 (HEAfusine® 6 et 10%)
• 130 kDa/0,4 (Voluven®)
• Dextrans 40 (Plasmacaire®)
• Solutions salées hypertoniques
• Avec hydroxyéthylamidon 200 kDa/0,5 (HyperHES®)
• Avec dextran 70 (Rescuflow®)
Conférence de Consensus SRLF-SFAR 2005
Produits de remplissage
1. Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les
amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être
employés comme des solutés de remplissage
2. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés
pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité
équivalente.
3. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur innocuité, on
peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à
la phase initiale du choc.
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
Grade B
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Sepsis :
• Remplissage vasculaire
• Médicaments vaso-actifs
• Traitements adjuvants
• Organisation de la prise en charge
Vasopressors
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
● Maintain MAP 65 mm Hg (1C)
● Norepinephrine and dopamine centrally administered
are the initial vasopressors of choice (1C)
o Epinephrine, phenylephrine, or vasopressin should not be
administered as the initial vasopressor in septic shock (2C).
Vasopressin 0.03 units/min may be subsequently added to
norepinephrine with anticipation of an effect equivalent to
norepinephrine alone
o Use epinephrine as the first alternative agent in septic
shock when blood pressure is poorly responsive to
norepinephrine or dopamine (2B).
● Do not use low-dose dopamine for renal protection (1A)
● In patients requiring vasopressors, insert an arterial
catheter as soon as practical (1D)
Crit Care Med 2008
Intensive Care Med 2008
Séminaire ECN 2011
Réanimation-Urgences
Sepsis :
• Remplissage vasculaire
• Médicaments vaso-actifs
• Traitements adjuvants
• Organisation de la prise en charge
Sepsis : traitements « adjuvants »
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).

Corticostéroïdes ?

Contrôle glycémique ?

Nouveaux anticoagulants ?
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Sepsis :
• Remplissage vasculaire
• Médicaments vaso-actifs
• Traitements adjuvants
• Organisation de la prise en charge
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Sepsis :
• Antibiothérapie précoce
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
Sepsis sévère et choc septique
Ce qui est dans la grille

Remplissage (cristalloïdes)

Antibiothérapie précoce large spectre

Surveillance (diurèse, PA moyenne)

N’oublier pas l’O2

N’oublier pas Groupe Rh (tout choc)

N’oublier pas le lactate
Sepsis sévère et choc septique
Ce qui est probablement « hors grille »

Corticothérapie substitutive

Protéine C activée

Monitorage « de réanimation »
Steroids
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
Consider iv HC for adult septic shock when hypotension
responds poorly to adequate fluid resuscitation and
vasopressors (2C)
o ACTH stimulation test is not recommended to identify the
subset of adults with septic shock who should receive HC (2B)
o HC is preferred to dexamethasone (2B)
o Fludrocortisone (50 g orally once a day) may be included if an
alternative to HC is being used that lacks significant
mineralocorticoid activity (optional if HC is used) (2C)
o Steroid therapy may be weaned once vasopressors are no
longer required (2D)
● HC dose should be 300 mg/day (1A)
● Do not use steroids to treat sepsis in the absence of shock
unless the patient’s endocrine or steroid history warrants it (1D)
o
Crit Care Med 2008
Intensive Care Med 2008
Glucose control
N° 200. État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
● Use intravenous insulin to control hyperglycemia in patients with severe
sepsis following stabilization in the ICU (1B)
● Aim to keep blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a validated
protocol for insulin dose adjustment (2C)
● Provide a glucose calorie source and monitor blood glucose values every 1–
2 hrs (4 hrs when stable) in patients receiving intravenous insulin (1C)
● Interpret with caution low glucose levels obtained with point of care
testing, as these techniques may overestimate arterial blood or plasma
glucose values (1B)
Crit Care Med 2008
Intensive Care Med 2008
25 octobre 2011:
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Méningites
N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
- Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Conférence de Consensus
Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
www.srlf.org
Examens complémentaires

Systématiques



LCR : 3 tubes minimum (ana-path, biochimie,
microbio avec ED Gram et culture)
Au moins une hémoculture
Optionnels






Test immunochromatographique (Binax Now
Streptococcus pneumoniae™)
PCR LCR (pneumocoque, méningocoque)
PCR sang (suspicion méningococcémie)
Biopsie cutanée (avec PCR, ED et culture)
Procalcitonine
Lactate LCR
N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
Conférence de Consensus
Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
www.srlf.org
N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
Conférence de Consensus 2008
Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
www.srlf.org
N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
Conférence de Consensus 2008
N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
www.srlf.org
Quelles sont la place et les modalités de la corticothérapie ?
Prise en charge d’une infection invasive à méningocoque
Circulaire DGS 23 octobre 2006
Sujets concernés par la prophylaxie
N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Paludisme
N° 99. Paludisme
- Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées.
- Diagnostiquer un paludisme.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Paludisme
N° 99. Paludisme
- Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées.
- Diagnostiquer un paludisme.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
N° 99. Paludisme
Paludisme
N° 99. Paludisme
Paludisme
N° 99. Paludisme
Paludisme

Bilan comprenant ECG et RxP

Traitement oral (Malarone 4cp/j x 3j)

Consultation à 48 heures

Hospitalisation si vomissement, isolement,
immunosuppression, signes de sévérité

Poser la question d’une co-infection VIH
N° 91. Infections nosocomiales
- Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection.
- Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales.
Définition
« L’IN se définit comme une infection contractée
dans un service, alors qu’elle n’était ni présente, ni
en incubation, à l’admission. Un délai d’au moins 48
heures entre l’admission et l’état infectieux est
retenu. »
Impact de l’antibiothérapie dans la prévention
1. Restriction d’usage des antibiotiques (seniorisation, référent
microbiologique)
2. Désescalade entre les 24ème et 72ème heures
3. Réduction de la durée des traitements
4. Diversification : rotation et mélange (cycling-mixing)
5. Rationalisation
N° 91. Infections nosocomiales
Impact des systèmes invasifs
1. Pneumonies
•
Extubation précoce
•
Privilégier la ventilation non invasive
2. Infections urinaires et sur cathéter
1. Discuter les indications
2. Retrait précoce de la sonde urinaire ou du cathéter
N° 91. Infections nosocomiales
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Anaphylaxie
N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie
- Diagnostiquer un œdème de Quincke et une anaphylaxie.
- Prise en charge immédiate (P).
Prise en charge des urgences
allergiques sévères


Anaphylaxie sévère : association de symptômes
cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés et
digestifs, d’apparition immédiate après le contact
avec l’allergène, menaçant potentiellement la vie
Quatre expressions cliniques
1.
2.
3.
4.
N° 211. Œdème de Quincke et
anaphylaxie
choc anaphylactique caractérisé par la survenue
d’un collapsus cardio-vasculaire associé à des
manifestations cutanées, respiratoires et
digestives,
réaction systémique sérieuse portant sur deux
organes ou plus
angioedème laryngé à risque de suffocation
bronchospasme aigu
Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences)
Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN
Prise en charge des urgences
allergiques sévères


Prise en charge médicalisée
Adrénaline IM 0,3 mg chez le grand enfant et
l’adulte, voire 0,6 mg chez l’adulte


si chute tensionnelle accompagnant les symptômes
cutanés, digestifs et respiratoires
si dysphonie et/ou dysphagie, signes d’alarme de
gravité, si ceux-ci ne régressent pas rapidement après
injection IV de corticoïdes

Avis du spécialiste ORL (laryngoscopie)

Dosage systématique de tryptase
N° 211. Œdème de Quincke et
anaphylaxie
Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences)
Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN
Prise en charge des urgences
allergiques sévères


Surveillance en milieu hospitalier

8 h si réaction systémique sans chute tensionnelle

24 h en cas de choc anaphylactique avéré
Prévention des récidives



Prescription d’une trousse d’urgence avec adrénaline
auto-injectable, et éducation du patient à l’autoinjection IM
Remise au patient d’un compte-rendu des interventions
professionnelles d’urgence
Incitation à une consultation allergologique dans les 2
mois suivants
N° 211. Œdème de Quincke et
anaphylaxie
Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences)
Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
N° 185. Arrêt cardio-circulatoire
- Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire.
- Prise en charge immédiate (P).
Prise en charge de l’arrêt
cardiaque en 2012
L’évolution des recommandations
RCP de base
Résumé des recommandations récentes


But : meilleure qualité pour une plus grande
efficacité
Augmenter le temps de MCE :







Débuter par le MCE et non la ventilation
Débuter dès le gasp
Mains au centre du thorax
Limiter les interruptions
Changement toutes les 1-2 mn
Insufflations en 1 sec au lieu de 2 sec
Rapport compressions:ventilation = 30:2
N° 185. Arrêt cardio-circulatoire
- Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire.
- Prise en charge immédiate (P).
Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest
An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the
International Liaison Committee on Resuscitation
Writing Group
J.P. Nolan, FRCA; P.T. Morley, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; R.W. Hickey, MD
Members of the Advanced Life Support Task Force
W.G.J. Kloeck, MBBCh, DipPEC(SA), Chair; J. Billi, MD; B.W. Böttiger, MD; P.T. Morley, MD;
J.P. Nolan, FRCA; K. Okada, MD; C. Reyes, MD; M. Shuster, MD, FRCPC; P.A. Steen, MD;
M.H. Weil, MD, PhD; V. Wenzel, MD
Member of the Pediatric Life Support Task Force
R.W. Hickey, MD
Additional Contributors
P. Carli, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; D. Atkins, MD
« On the basis of the published evidence to date, the Advanced Life Support (ALS) Task Force of the
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) made the following recommendations in October
2002 :
• Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest
should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was ventricular
fibrillation (VF)
• Such cooling may also be beneficial for other rhythms or in-hospital cardiac arrest »
Circulation. 2003;108:118-121
Réanimation post-arrêt cardiaque
Résumé des recommandations 2007
•
Homéostasie métabolique = objectif majeur
•
Ventilation mécanique SaO2 > 92% et
normocapnie
•
Pas d’hypotension
•
Traiter la fièvre, rechercher une infection
•
Evoquer et rechercher un SCA
•
Pas de sédation systématique
•
Evaluation du pronostic
N° 185. Arrêt cardio-circulatoire
- Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire.
- Prise en charge immédiate (P).
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Urgences et réanimation
respiratoire :
SDRA
Assistance ventilatoire
Asthme aigu grave
N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte.
- Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
SDRA
Définition, principes du traitement
1. Insuffisance respiratoire aiguë (IRA), de début brutal ou
rapidement progressif
2. Images alvéolaires bilatérales sur la Rx de face
3. Rapport PaO2 / FiO2 < ou = 200
4. Absence de cause cardiaque
Traitement = ventilation en pression positive
N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte.
- Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Ventilation Non Invasive
Bénéfices attendus

Assurer une ventilation efficace

Eviter l’intubation et les complications associées

Réduction de la mortalité

Réduction de la durée de séjour et des coûts

VNI: une judicieuse alternative…

Changements dans la relation patient - soignants
N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte.
N° 227. Bronchopneumopathie chronique obstructive
Ventilation Non Invasive au cours de l'insuffisance respiratoire
aiguë (nouveau-né exclu)
Conférence de consensus commune de la SFAR, SPLF, SRLF avec la participation de
l'ADARPEF, du GFRUP, du SAMU de France et de la SFMU.
Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI
Intérêt certain
Il faut faire (G1+)
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
Intérêt non établi de façon certaine
Il faut probablement faire (G2+)
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et
abdominale
Stratégie de sevrage de la ventilation invasive
chez les BPCO
Prévention d’une IRA post extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladies neuromusculaires
chroniques et autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Aucun avantage démontré
Il ne faut probablement pas faire (G2-)
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’ IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation possible
Asthme Aigu Grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson
(hors forme apnéisante)
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Réanimation-Urgences
Toxicologie aiguë
N° 214. Principales intoxications aiguës
- Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
1. Connaître les principaux « toxidromes » ( syndrome
anticholinergique, sympathomimétique, sérotoninergique…)
2. Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une incidence
sur la prise en charge.
3. Le lavage gastrique ne doit pas être pratiqué de façon systématique
après une intoxication aiguë par voie orale, car il n’y a aucune
évidence qu’il puisse influencer l’évolution clinique
4. L’administration d’une dose unique de charbon activé ne doit pas
être réalisée de façon systématique après une intoxication aiguë par
voie orale et doit être discutée dans une perspective risque–bénéfice
5. Le flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les patients
en coma d’étiologie indéterminée (coma non toxique ou toxique non
connu) ou chez les patients pour lesquels une intoxication par
plusieurs substances ne peut être exclue
N° 214. Principales intoxications aiguës
- Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
1. Connaître les principaux « toxidromes » ( syndrome
anticholinergique, sympathomimétique, sérotoninergique…)
2. Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une incidence
sur la prise en charge
3. Le lavage gastrique ne doit pas être pratiqué de façon systématique
après une intoxication aiguë par voie orale, car il n’y a aucune
évidence qu’il puisse influencer l’évolution clinique
4. L’administration d’une dose unique de charbon activé ne doit pas
être réalisée de façon systématique après une intoxication aiguë par
voie orale et doit être discutée dans une perspective risque–bénéfice
5. Le flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les patients
en coma d’étiologie indéterminée (coma non toxique ou toxique non
connu) ou chez les patients pour lesquels une intoxication par
plusieurs substances ne peut être exclue
N° 214. Principales intoxications aiguës
- Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Savoir évoquer les « nouvelles drogues »
• opiacés
• cocaïne et crack
• ecstasy, LSD
• GHB [gammahydroxybutyrate], BD [butanediol], GBL [gammabutyrolactone],
• poppers, kétamine, psilocybes, datura…
Usage à titre festif
Souvent dans un cadre de polyintoxications et/ou de polydépendances
Consommation en augmentation, notamment auprès des « jeunes »
N° 214. Principales intoxications aiguës
- Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Hématologie - Hémobiologie
Transfusion en urgence
Surdosage en AVK
N° 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance
N° 182. Accidents des anticoagulants
Transfusion érythrocytaire en réanimation (nouveau-né
exclu) - 2003
Procédures transfusionnelles en urgence
Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque
hémorragique liés à l’utilisation des AVK
Avril 2008
En l’absence d’hémorragie
Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque
hémorragique liés à l’utilisation des AVK
Avril 2008
Hémorragie grave survenant sous AVK
– administration de CCP :
• si INR contemporain de l’hémorragie indisponible : une dose de 25
UI/kg d’équivalent facteur IX (soit 1 ml/kg dans le cas des préparations
disponibles en France) (grade C)
• si INR contemporain de l’hémorragie disponible, dose suivant les
recommandations du RCP de la spécialité utilisée
– vitesse d’injection : 4 ml/min ou bolus (3 minutes) (niveau de preuve 4) ;
– administration concomitante de 10 mg de vitamine K par voie orale ou
IVL, quel que soit l’INR de départ (grade C) ;
– contrôles biologiques :
• INR 30 minutes après administration du CCP est recommandée
• si l’INR reste > 1,5, une administration complémentaire de CCP
• mesure de l’INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant
la période critique
Séminaire ECN 2012
Réanimation-Urgences
Dispositions législatives récentes :
• Fin de vie
• Prélèvements d’organes et de tissus
N° 69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage
- Identifier une situation relevant des soins palliatifs.
- Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d’un malade en fin de vie et de son entourage.
- Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie.
N° 8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation
- Préciser les règles générales d’établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médico-légales. L’examen d’un cadavre.
- Préciser les principes de la législation concernant le décès et l’inhumation.
- Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d’organes.
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux
droits des malades et à la fin de vie
(dite « Loi Leonetti »)
La décision peut être :
N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
1.
de ne pas entreprendre un traitement
supplémentaire au cas où une complication
surviendrait,
2.
de fixer une limite de posologie ou de durée à
une thérapeutique déjà existante,
3.
d’interrompre un ou plusieurs traitement en
cours,
4.
de renforcer un traitement analgésique et sédatif.
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux
droits des malades et à la fin de vie
(dite « Loi Leonetti »)


Malade compétent : extension du principe
d’autonomie
Malade incompétent




N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO

Renforce la responsabilité du médecin
Décision par procédure collégiale (article 37 du
code de Déontologie Médicale)
Notions nouvelles
 Directives anticipées
 Personne de confiance
 Consultant extérieur
Transparence dans le dossier médical
Accompagnement
Principaux aspects législatifs et réglementaires du
prélèvement d’organes et de tissus
Lois de bioéthique
1.
Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect
du corps humain (code civil)
2.
Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de
santé publique) relative au don et à l'utilisation des
éléments et produits du corps humain, à l'assistance
médicale à la procréation et au diagnostic prénatal
3.
Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la
bioéthique
N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
Lois de bioéthique :
Prélèvement d'organe sur personne décédée
Majeurs : consentement présumé
Vérification de l'absence d'expression du refus du
vivant de la personne par :
la consultation obligatoire du Registre National
du Refus (RNR)

la recherche, auprès de ses proches, de
l’opposition au don exprimée éventuellement par
le défunt de son vivant

N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
Lois de bioéthique
Article L.1232-1
« Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors
que la personne n'a pas fait connaître, de son
vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce
refus peut être exprimé par tout moyen,
notamment par l'inscription sur un Registre
National Automatisé prévu à cet effet. Il est
révocable à tout moment »
N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
Lois de bioéthique
Article L 1232 - 1
« …si le médecin n’a pas directement
connaissance de la volonté du défunt, il doit
s’efforcer de recueillir auprès des proches
l’opposition au don d’organes éventuellement
exprimée de son vivant, par le défunt, par tout
moyen, et il les informe de la finalité des
prélèvements envisagés»
N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
Le Registre national des refus
Décret n°97-704 du 30/05/97
• A finalité thérapeutique
• A finalité scientifique
• Pour rechercher la cause
médicale du décès
N° 69. Fin de vie.
N° 8. PMO
Bon courage !
Bonne chance !
Choosing a medical specialty
Crazy
Medical student
Attention span?
Sane
Hardworking?
Significant
Non existent
Psychiatry
Emergency medicine
Not so much?
Very?
Attitude?
Doesn’t matter?
Nice?
Hates adult
Hates children
Patient asleep
Patient dead
Paediatrics
Internal medicine
Anesthesia
Pathology
Ophtalmology
Mean
Surgery
Like things that look
Afraid of the dark
Dermatology
Like looking at things
Radiology
Afraid of the light