Transcript Que faire en attendant le SMUR

Quand appeler le SAMU?
Que faire en attendant le SMUR?
Docteur D. HONNART, Département de Médecine d’Urgence, CHU de DIJON
DH 2012-02
Le Département de Médecine d’Urgence
du CHU
• Organisation en pôles
– Pôle ARCUMeL
– Anesthésie-Réanimation Chirurgicale-Urgences-Médecine
Légale
• Unification de la Médecine d’Urgence : Département de
Médecine d’Urgence
–
–
–
–
–
–
SAMU-Centre 15
SMUR de Dijon
CESU
SRAU (SAUV, Circuit long, Circuit court, ZSTCD)
UHCD
PASS
• Emergence du DES
Quand appeler le SAMU
• Urgences vitales
– Détresse respiratoire
– Détresse circulatoire
– Détresse neurologique
• Urgences de filière
– AVC
– SCA
– Psychiatrie
• Contact avec le médecin régulateur
Apports du SAMU
• Envoi du SMUR pour urgence vitale
• Envoi d’un vecteur rapide pour orientation
dans une filière spécialisée
• Orientation
– Directe sur unité de réanimation
– Filière SCA: salle interventionnelle puis USIC
– Filière AVC: imagerie puis USINV, plus ou
moins neuroradiologie interventionnelle
Trousse d’urgence (matériel)
• basique : stétho, tensio, ….
• kit accès veineux : garrot, cathéters courts
(22 à 16G), pansement adhésif, tubulure à
robinet
• kit sondage
• kit hémostase : mèches nasales, bandes,
boîte de suture
• kit respiratoire : BAVU, masques, DEP, O2
• kit d’accouchement
Trousse d’urgence (médicaments)
• Cardio-vasculaire
– Adrénaline, Isuprel
– Lénitral en spray
– Atropine
– Lasilix
– HBPM : Lovenox ou autre
Trousse d’urgence (médicaments)
• Antalgiques
– Dafalgan, Perfalgan
– Profénid (IV et PO), (Aspégic)
– Spasfon (IV et Lyoc)
– Morphine (IV)
Trousse d’urgence (médicaments)
• Neurotropes
– Rivotril, Valium
– Atarax
– Lysanxia, Tranxène
– Loxapac
– DHE et triptan (Zomig)
– Tanganil
– Primpéran
Trousse d’urgence (médicaments)
• Solutés
– Sérum salé à 0.9%
– Voluven
• Antidotes
– Anexate et Narcan
Trousse d’urgence (médicaments)
• Respiratoire
– Solumédrol
– Bricanyl
– Polaramine
• Antibiotiques
– Rocéphine
Trousse d’urgence (médicaments)
• Ophtalmo
– Biocidan et Novésine
• Autres
– Méthergin, Syntocinon
– Glucosé à 30%, CaCl2, sérum physiologique
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Diagnostic et
RCP simplifiés
Choc électrique
précoce
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
SCA
Signes
directs
Signes
indirects
ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique
SCA
– Reperfusion urgente: time is muscle
– Selon type de SCA : STEMI, non STEMI
– Thrombolyse / angioplastie primaire
– Orientation sur salle de KT
– Pas de VVP main D (voie radiale)
– Pas d’injections IM
– Antalgie (morphine)
– Aspirine, dose de charge de Plavix
Troubles du rythme graves
Troubles du rythme graves
Troubles du rythme graves
OAP
•
•
•
•
Recherche systématique SCA (ECG+++)
Sec ou humide
Oxygène+++
Dérivé nitré (action rapide)
– Sublingual = efficacité IV, doses importantes selon
niveau de PA
– IV bolus puis PSE
• Diurétiques
– Furosémide, doses plus faibles 40 mg
– Inefficace si IR, utile si surcharge extra-cellulaire
(oedèmes, prise de poids)
• Si hTA, recours dobutamine…. et CPAP de
Boussignac
33
CPAP Boussignac (Vygon)
34
Accès hypertensif
• Traitement non urgent en dehors de signes
d’intolérance manifeste : OAP,
encéphalopathie hypertensive
• Attitude plutôt attentiste (on tolère 220/120)
• Proscrire l’Adalate sublingual
Etat de choc hémorragique
• Selon chiffres de pouls et PA, marbrures
(à reconnaître sur hémorragie digestive)
– hta tardive (20% masse sanguine)
• VVP
• Objectif PAM 70 mm Hg
• Remplissage et amines (Ephédrine)
• Elévation MI, attention aux mobilisations
• Compression si hémorragie externe
Classification de la gravité des
hémorragies (ANDEM 1997)
Pertes sanguines (ml)
< 750
800 - 1500
1500 - 2000
> 2000
PAS
inchangée
normale
diminuée
très basse
PAM
PAM ->
PAM ->
PAM 
PAM 
PAD
inchangée
augmentée
diminuée
très basse
Pouls
100 à 120
120 (faible)
> 120 (très faible)
Recoloration capillaire
tachycardie
modérée
normale
lente (> 2s)
lente (> 2s)
indétectable
Fréquence respiratoire
normale
normale
> 30
20 - 30
tachypnée
( > 20/min)
10 - 20
Tachypnée
(> 20/min)
0 - 10
Extrémités
normales
pâles
pâles
pâles et froides
Coloration
normale
pâle
pâle
grise
Conscience
normale
anxiété ou
agressivité
anxiété ou
agressivité ou
altérée
altérée ou coma
Débit urinaire (ml/h)
Etat de choc septique
• Si patient admissible en réanimation,
demande de SMUR
•
•
•
•
Remplissage
O2
Antibiothérapie
Amines
Choc anamphylactique
• Association à des degrés divers
•
•
•
•
troubles circulatoires
troubles respiratoires
signes cutanés : prurit palmo-plantaire, urticaire
signes digestifs : vomissements, douleurs
abdominales, diarrhées
Anaphylaxie grave
• Choc cardio-vasculaire
– pâleur, sueurs froides, pouls petit filant, tension
effondrée
– les troubles de conscience précèdent de peu l’ACR
• Détresse respiratoire prédominante
– crise suraiguë de dyspnée asthmatiforme
– œdème de Quincke : œdème de la face, du cou,
s’étendant à la glotte, dyspnée laryngée avec asphyxie
• Signes cutanés
– prurit palmo-plantaire, urticaire
• Signes digestifs
– vomissements, douleurs abdominales, diarrhées
Choc anaphylactique
• Oxygénation
• Adrénaline
– titration
– 0.1 mg par 0.1 mg jusqu’à amélioration
hémodynamique
• Remplissage par cristalloïdes
• Corticoïdes IV : 1mg/kg de Solumédrol
• Intubation si troubles de conscience
Autres manifestations
• Dyspnée asthmatiforme modérée
– aérosol de ventoline
– si échec aérosol adrénaline : 1 mg / 5 ml
– si échec adrénaline IV en titration
• Œdème de Quincke
– aérosol d’adrénaline : 1 mg / 5 ml
– si échec : adrénaline IV en titration
Embolie pulmonaire
• Recherche de signes de gravité
– tachycardie > 120, PA < 90/60, choc
– cyanose, SpO2<90%
– turgescence jugulaire, reflux
– syncope
• Critères d’angio-TDM rapide (ou ETT)
pour traitement urgent (dont fibrinolyse)
• Pas de SMUR si EP sans signe de gravité
• Abandon immobilisation stricte
Asthme aigu grave (AAG)
•
Définition
•
Terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave
•
Caractère de la crise
•
–
–
–
–
–
–
–
–
patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler
dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min
tirage, cyanose, contraction des scalènes, sueurs, agitation
fréquence cardiaque > 120/min
Débit Expiratoire de Pointe (DEP) < 150 L/min ou < 30% meilleure valeur personnelle sous
traitement
Signes de gravité
–
–
–
•
crise inhabituelle dans sa rapidité d’installation
mettant en jeu le pronostic vital à court terme
apparition d’un état asphyxique en quelques heures
Troubles de conscience, voire coma
Collapsus, bradycardie d’origine hypoxique
Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses
SpO2 < 90%
Asthme aigu grave
•
Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sp02 > 90%
•
Pose d’une voie veineuse, position semi-assise
•
Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution®) 5 mg terbuline
(BRICANYL®) 5 à 10 mg associé à 0,5 mg de bromure d’ipratropium
(ATROVENT®)
•
Corticothérapie : 1 mg / kg de méthylprednisolone (SOLUMEDROL®)
•
Aérosol doseur : 10 bouffées de VENTOLINE® chambre d’inhalation
•
Nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, aérosol et débit de 6 à 8
L/mn d’oxygène sur 10-15 mn, renouvelable après 20 mn
•
Salbutmol IV perfusion, même si fréquence cardiaque élevée
Détresses respiratoires aiguës
• Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie
– cyanose, sueurs
–  FR, tachycardie
• Signes de lutte
– battements des ailes du nez, tirage sus-sternal
• Altération de la conscience
Dyspnées inspiratoires
• Laryngite sous-glottique
– entre 1 et 3 mois (rares avant 6 mois), début nocturne
– toux rauque, voix plus grave
– fièvre 39°-40°
• Epiglottite
–
–
–
–
3 ans, mais peut se voir à tout âge
dysphagie, hypersalivation, position assise irréductible
toux normale, voix étouffée
altération de l ’état général : enfant pâle, gris, cernes
oculaires, teint terreux, hypotonie, angoissé, somnolent
CAT en urgence
• Laryngites
– corticoïdes IV : 0.5 à 1 mg/kg de dexaméthasone
– position semi-assise
– aérosolthérapie à faible débit d’O2 : 4 mg de
dexaméthasone dilué dans 10 ml de sérum physiologique +
1 à 3 mg d’adrénaline
• Epiglottite
– laisser enfant en position assise au calme
– ne pas tenter de perfuser, ni d’examiner le larynx, ni
d’éloigner les parents
– corticoïdes peu efficaces
– urgence = intubation sous AG
Corps étrangers voies aériennes
• Epidémiologie : 900 cas par an, > 100 décès
(enfants, vieillards, psy)
• Physiopath
– Diamètre CE > diamètre glotte
• enclavement laryngé
• asphyxie aiguë
– Diamètre CE < diamètre glotte : CE trachéal
• risque enclavement sous-glottique au cours effort toux
(rétrécissement sous glottique )
– Petits CE : migration bronchique
• Syndrome de pénétration
• Dyspnée modérée
CAT si obstruction complète
•
•
•
•
•
ne peut pas parler
ne peut pas inspirer
ne peut pas tousser
n’émet aucun bruit
porte généralement ses mains à sa
gorge, bouche ouverte, visage devient
rouge puis violacé
• Réaliser une manoeuvre d’Heimlich
Manœuvre de Heimlich
Intoxications aiguës
• Toxidromes
• Beaucoup de toxiques à faible potentiel de
gravité (BZD, IRS)
• Toxiques à haut potentiel de gravité
immédiate (AD tricycliques, bêtabloquants, anti-paludéens de synthèse)
• Toxiques à haut potentiel de gravité
différée (Paraquat, paracétamol)
• Caustiques
Prise en charge
• Ne pas faire
– vomir, surtout si troubles de conscience
– administrer lait ou eau, surtout en cas de d’ingestion de caustique
• Appel au SMUR
– même si clinique rassurante : anti-paludéens et anti-arythmiques,
anti-dépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, digitaliques
– détresse ciculatoire, respiratoire ou neurologique
• Toutes les TS doivent être adressées aux urgences pour prise
en charge psychiatrique (recommandations ANAES)
• VVP
• ECG (QT long, QRS élargis…)
Intoxications aiguës (toxicomanes)
• Overdose morphinique
– Narcan avec prudence (titration)
• Mélange Subutex+Benzodiazépine
– Anexate
• Ecstasy, cocaïne (crack)
– mortalité par gestes impulsifs
– déshydratation et rhabdomyolyse fréquentes
AVC
• Grande urgence, lutte contre fatalisme
• Délais encore très longs alors que
possibilités :
– limitation des dégâts grâce à prise en charge
spécialisée en Unité d’Urgences NeuroVasculaires
– prévention des récidives (AIT en salves)
– Efficacité de la fibrinolyse précoce
AVC
•
•
•
•
•
Voie veineuse membre non hémiplégique
Glycémie capillaire
Pas de glucose
Pas d’hypotenseur (Adalate interdit)
Pas d’anticoagulant ni anti-gragant avant
scanner
• Antalgiques si céphalées
Etat de mal épileptique
• E.M.E.
– crises prolongées plus de 30 min
– > 3 crise sans retour à la conscience
• Pronostic vital si crise > 30 minutes
• En première intention
– diazépam (Valium) 5 mg toutes les 5 mn sans
dépasser 30 mg
– début immédiat d'un AE de longue durée
phénobarbital ou phénytoïne par voie
veineuse (SMUR)
Psychiatrie
• Rédaction des certificats (nouveaux
modèles)
• Tiers non indispensable
• Sédation si nécessaire (Loxapac)
• Glycémie capillaire++
• Orientation directe à privilégier si malade
connu mais pas facile, surtout si
intoxication ou alcoolisation
Douleur aiguë
• Toujours rechercher cause
• Mais traitement impératif
– sur un plan éthique
– mais aussi médical
• l’examen est rendu très difficile alors qu’un
antalgique ne peut pas masquer une défense
abdominale
• la douleur peut être délétère (coronarien)
Douleur aiguë
• Intérêt de coter la douleur par échelle
simple (EVA)
• Peu de place pour antalgiques de niveau 1
(paracétamol)
• Niveau 2 avec associations paracétamol et
opioïde faible (Ixprim) : voie orale possible,
même si AG envisagée
• Niveau 3 : morphine à dose titrée, IV à
0.10 mg/Kg
Colique néphrétique
• Diagnostic clinique
• Hospitalisation non nécessaire chez patient
calmé sans complication (fièvre,
insuffisance rénale, rein unique…)
• Traitement
– anti-inflammatoire +++ Profénid 100 mg IV
perfusion
– antalgique Prodafalgan 2 g perfusion
– antispasmodique Spasfon IV
Purpura fulminans
•
•
•
•
Urgence maximale
Enfant et sujet jeune
Diagnostic facile
Evolution rapide par choc septique plus
que méningte
• Appel SMUR
• Voie veineuse, remplissage, oxygène et
antibiothérapie par Claforan ou Rocéfine
Purpura fulminans