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< 응급실 실습 > CASE STUDY 건양대학교 간호학과 08802018 배혜인 1. 문헌고찰-화상 화상이란? 강한 열이나 불꽃, 산, 알칼리, 전기감전, 태양이나 X-선에 과노출, 마찰 등의 원인으로 조직의 손상을 가져다 준 것. 1. 화상의 종류 - 열 화상: 증기, 불꽃의 강한 열기 화학적 화상: 강산, 강알칼리 등의 화학적 물질 독성 전기적 화상: 전기감전, 전류, 전압 흡인성 화상: 일산화탄소 중독성 손상, 열 흡인성 손상 * 연기흡입의 위험이 있었던 장소에서는 흡입성 화상을 의심 <연기 흡인 화상과 상기도 화상 징후> 연기 흡입성 화상 징후 상기도 화상의 위험 징후 밀폐된 공간에서 연기 흡인한 경우 얼굴 화상 화재로 인한 연기 흡인 시 무의식 이 된 경우 눈썹 또는 코 속 털이 그을림 기침이 심한 경우 구강 내 화상 숨이 가쁠 때 검은 객담 흉통 호소 밀폐 공간에서 화상을 입었음 ❏ 화상의 깊이와 정도 깊이 표재성 부분층 화상 ‧표재성 부분층 화상 ‧심부 부분층 화상 전층 화상 정도 특성 1도 ‧건조, 발적, 창백, 단단함 2도 ‧충혈되고, 축축하고 수포가 형성되고 통증이 있음 ‧표피의 상부의 손상 ‧표피의 심층까지 손상 3도 ‧ 건조함 ‧ 탄력이 없어 보이고 투명해 보이기도 함 ‧ 노란색에서 붉은 빛 혹은 갈색 혹은 검은색까지 다양한 피부색을 보임 ‧ 통증이 없음 2. 진단적 검사 (1) 방사선 검사 흉부 촬영: 폐 손상이 가능하기 때문에 중요함 (2) 임상검사 ① 동맥 혈 가스 분석, pH 및 SaO₂ - 동맥혈 표본을 이용하여 산화헤모글로빈, 일산화탄소헤로글로빈 및 메트헤모글로빈 검사도 실시할 수 있음 ② 요분석 및 헤모글로빈과 근글로빈(myoglobin) 검사 (3) 기타 ① 산소포화도 검사 (pulse oximetry) ② 기관지경 검사: 흡입손상의 정도를 결정하기 위해 실시될 수 있음 3. 응급간호 ❏ 화상의 깊이에 따른 처치(병원 도착 전 처치) 1도 화상 ① 화상 입은 즉시 화상부위를 찬물에 담그어 식히거나 습포를 한다. ② 손이나 발의 화상은 환부를 직접 물에 담그고 얼굴과 몸의 화상은 찬물 수 건을 이용하는 것이 효과적이다. ③ 환부에 연고나 물약, 된장, 간장 등을 절대로 바르지 않도록 한다. ④ 국소부위의 1도 화상은 위와 같은 응급처치로도 충분히 치유되며 병원까 지 후송할 필요는 없다. ▪ 2도 화상 ① 화상부위를 찬물에 담근다. 화상발생 1시간 이내의 환자는 찬물에 적신 거즈를 대주면 통증이나 부종을 완화시킬 수 있다. (절대로 화상 부위에 생긴 수포를 터뜨리지 않는다. → 화상용 거즈 사용) ② 2도 화상 부위가 전신의 15%를 넘거나 1도 화상부위가 전신의 30~50% 이상이면 정맥 수액 주입을 시작한다. ▪ 3도 화상 ① 환자의 의복을 벗기고 화상 부위를 건조하고 멸균된 드레싱으로 덮어준다. ② 외부의 찬 공기나 더운 공기로부터 보호한다. ❏ 응급실에서의 치료 * 화상 환자 간호에 있어서 가장 중요한 것은 감염과 쇼크 방지이다. - 환자에게 부종이 예상되는 부위의 모든 의복과 장신구를 제거한다. - 기도개방을 확보한다. (필요 시 기관 내 삽관 실시) - 산소마스크를 통하여 산소를 공급한다. - 필요 시 환기를 보조한다.(ventilator 사용: PEEP, CPAP) - 2개 이상의 14G 또는 16G 정도의 굵은 정맥 카테터를 삽입하고, 정맥수 액을 주입한다. - 환자의 체중과 화상 범위(총체면적 중 화상을 입은 비율)를 기준으로 환 자에게 수액소생술이 요구되는지 결정한다. 화상 전에 내과적 문제가 있었 는지도 고려해야 한다. - 화상 후 첫 24시간 동안 화상 범위(%)당 2~4ml/kg/%의 수액보충을 권장한다. - 처방 시 진통제 투여 - 지시에 따라 파상풍 면역 글로불린과 항독소를 투여 - 위관튜브를 삽입한다. (안면화상 또는 총체표면적 중 25% 이상의 화 상 시에는 오심, 구토가 있을 수 있음) - 환자를 보온시킨다. (화상환자는 체온을 유지시키지 못하므로, 실내온 도를 따뜻하게 하여 저체온을 예방한다.) - 화상상처를 치료한다. 국소적 항생제 적용: Silvadene, Sulfamylon - 환자와 가족에게 심리사회적 지지를 제공한다. - 필요 시 수술, 입원 혹은 다른 병원으로의 후송을 준비시킨다. 2. 간호 사정 1) 응급실에 내원 경위 11/9일 9시 30분경 밖에서 불이나 집으로 번지면서 화재로 인한 dyspnea, facial redness, Lt. hand Bulla 발생하여 무주군 보건의료원 에서 second-degree burn 진단받고, 흡입화상 가능성 있어 본원에 의뢰되어 구급차 타고 A구역(소생 및 중증 외상구역)에 내원함 2) 진단명 (1) 내원 당시 진단명: Redness on facial, Lt. hand - 진단적 근거: 환자의 얼굴과 왼쪽 손에 화상으로 인한 붉은색의 얼룩반 점이 보임 (2) 최종 진단명: second-degree Burn - 진단적 근거: 신체사정상 피부색이 충혈되어 보이고, 피부가 축축하고 수포가 형성되어 있으며, 통증을 호소하여 표재성 부분층 화상 (2도 화상)으로 진단 3) 응급 진료 절차 시간 진료절차 12:45 이마 쪽 머리카락과 눈썹 타서 없어지고, 얼굴과 왼쪽 손 부분에 redness 상태로 구급차 통해 ER내원함 A-zone에 눕히고 안정시킴, 화상부위 사정함 SPO₂ monitor applied (R: 99~100%) 12:46 간호사선생님이 간호력 작성함 - 이름: 이 O O / 성별: F / 나이: 42 - 내원 경로: 외부에서 전원(무주군 보건의료원) 내원 수단: 기타구급차(눕는 차) - 질병여부: 질병 외 / 발병시간: 9시 30분경 주 증상: facial redness, Lt. hand bulla - 의식상태: Alert(명료) - V/S: 110/70 – 72 – 20 – 36.4℃, BST: 115mg/dL - 손상기전: 화상 / 의도성 여부: 비의도적 사고 - 과거럭 : 없음 / 임신가능성: 무 12:55 N/S 1L IV started on Rt arm (18G), U/A, 혈액검사 접수함 시간 진료절차 12:57 ABGA 시행함 13:05 X-ray 촬영함 13:17 EM Dr. 환자에게 상태 설명 후 ENT, PS 진료보자고 함 13:18 ENT 외래 진료 봄. (Laryngoscope 사용하여 흡입 화상 여부 본 결과, 흡입 화상 없다고 환자에게 설명) 13:30 Return to ER. Facial pain 호소함(바늘로 찌르듯이 따끔거린다고 진술함) 13:31 Bromil 2.2ml IV injected. 13:50 PS Dr. 진찰함 얼굴에 도포되어있던 Silvadene(Silver sulfadiazine) 닦아내고, Facial wound에 Terramycin oint applied. 시간 진료절차 14:00 Facial, Lt. hand burn dressing함 (Mepilex 사용하여 dressing함) Facial: duoderm 사용 후 surgifix 씌움 Lt. hand: 바세린 거즈 덮고, burn 거즈 사용함 14:20 PS Dr. 상태 설명 후 입원 필요함 설명하고 입원장 발부함 Imp) 2도 Burn 14:40 N/S 1L (R: 800ml)에 Bromil 4.4ml mix함 SPO₂: 98~100% checked. 14:42 EKG 시행함 14:45 안과보고 입원하자고 함 14:46 V/S: 110/70 – 72 – 20 - 37℃ checked 15:15 안과외래 진료 봄. (데이지 않았고, 속눈썹 끝부분이 조금 타서 그을음이 안쪽에 조금 묻어있어 약간 흐릿하게 보임을 설명함) 15:40 512호로 전실됨 4) 응급 검사 결과 ① 일반혈액검사 (11/09) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 WBC 4-10.8(10^3/uL) 14.2↑ 화상으로 인한 감염위험성 으로 수치가 약간 상승 HCT 33-43(%) 43.4 ↑ - 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 WBC differential count Seg N 40-74(%) 91.9↑ 화상으로 인한 감염위험성 으로 수치가 약간 상승 Lymphocyte 19-48(%) 4.8↓ - monocyte 3.4-9(%) 2.7↓ - ② 혈액가스(ABGA)검사 (11/09) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 PO2 74～108(mmHg) 72.7↓ Dyspnea증상으로, 호흡 감소로 인한 환기 저하 HCO3 24-26(mmol/L) 21.8↓ “ O₂ Hb 94-100(%) 92.9↓ “ CO Hb 1.5-5(%) 1↓ “ ③ 일반화학검사 (11/09) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 glucose 65-110mg/dL 111↑ 임상적으로 유의한 수치 X Protein, Total 6.5-8.0(g/dl) 8.1↑ - ④ 촬영검사 Chest PA(AP) # 검사결과 나오지 않았음 # 촬영사진 보았을 때 별다른 특이한 양상 보이지 않았음 EKG 검사 # 검사결과, Normal Sinus rhythm Normal ECG ⑤ Consult ENT ER Note # 화상으로 인한 구강점막 충혈 없고, 기도 손상되지 않았음 # larynx , pharynx에 특이소견 없음 Inhalation Burn 되지 않았음 3. 관련 논문 고찰 1) 논문 제목 < 음악요법이 화상 환자의 드레싱 시 통증과 불안 및 불편 행위에 미치는 효과> - 김선화 저자. 임상간호연구 제 13권 제 1호 2007년 4월 2) 출처: 학술연구정보서비스[RISS] (http://www.riss.kr/) 3) 논문 선택이유 화상 환자가 치료받는 동안 느끼는 통증은 외상으로 인한 통증 가운데 가장 심한 것으로 보고되고 있는데, 케이스 환자의 경우 얼굴과 손 드레싱 시 특히 심한 통증을 호소하며 이러한 통증으로 극심한 불안감을 가지고 있었다. 때문에 화상 대상자에게 불안과 통증 감소, 불편감 경감을 위해 쓰일 수 있 는 간호중재법에 대해 알아보고자 이 논문을 선택하게 되었다. 4) 논문 내용 요약 -연구목적: 화상환자가 드레싱 중 겪게 되는 통증과 불안 및 불편 행위를 감소시키기 위한 간호중재로 개인이 선호하는 음악을 적용한 음악요법이 어떤 효과가 있는지 알아보기 위함이다. - 화상범위가 5% 이상 25% 이하로 광범위 화상이 아니며, 화상 정도가 2 도(부분적으로 3도인 환자 포함)인 자에서 1일 1회 화상 드레싱을 받는 청 력에 이상이 없는 18세 이상 60세 미만의 성인을 임의 표출하여 대조군 → 음악요법 없이 드레싱 중의 통증점수, 진통제 투여 횟수, 불안 점수, 불편 행위 점수를 측정 실험군 → 음악 선호 질문지를 이용하여 개인 선호음악을 선정하여, 드레싱 전 10분부터 드레싱 후 10분까지 CD player와 헤드폰을 사용하여 음악을 들려주고 드레싱 중의 통증점수, 진통제 투여 횟수, 불안점수, 불편 행위점수를 측정함 - 연구결과 ① 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 비해 통증 점수가 낮았다. ② 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 에 진통제 투여 횟수는 차이가 없었다. ③ 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 비해 불안 점수가 나았다. ④ 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 해 불편 행위 점수가 낮았다. 군은 제공받지 않은 군에 군과 제공받지 않은 군 간 군은 제공받지 않은 군에 군은 제공받지 않은 군에비 5) 논문에서 실무 적용할 점 본 논문을 통해 화상 드레싱 환자에게 음악요법을 간호중재로 적용하는 것 은 대상자가 드레싱 중에 느끼는 통증과 불안을 완화할 수 있고 아울러 불 편 행위를 줄이는 효과가 있음이 입증되었다. 또한, 환자가 선호하는 곡을 들려줌으로써 음악에 더 쉽게 몰입하며 능동적 음악요법에 대한 참여도 높 일 수 있어 음악요법의 효과를 더욱 높일 수 있었다. 화상 드레싱 환자의 선호 음악을 선정하여 드레싱 시 음악을 제공함으 로써 화상환자의 통증경감과 안위증진에 도움을 줄 수 있을 것이다. 6) 추후 연구할 부분 - 본 논문의 연구 결과의 일반화와 실용화를 위해 다양한 상황에 있는 화상 환자를 반복 연구할 필요가 있다. (환자마다 개인차 적용) - 진통제의 사용 외, 화상환자의 통증경감에 적용될 수 있는 다른 보조 적인 치료적 요법에 음악요법 말고도 다른 어떠한 방법들이 유의하게 통증을 경감시킬 수 있는지 알아보고 싶다. 4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 문제 이론적 근거 통증 - 계속 아프다며 통증을 호소함 - 통증의 비언어적 단서로, 드레싱 시 얼굴을 찡그림을 관찰함 - 시각통증사정척도 점수가 8점으로 측정됨 불안과 공포 - 얼굴 화상으로 인한 신체상 변화에 대한 불안 가지고 있음 - “나중에 흉지지 않을까요… 아이고.. 어떡해..”라고 표현 - 불에 대한 공포를 표현 “불이 무섭다.. 이제 집에 혼자는 못 있겠어” 감염위험성 - 화상으로 인한 피부손상으로 일차방어기전이 부적절해짐 - 혈액검사상 WBC 수치가 14.2로 상승되어있음 간호과정 적용 5. 간호진단 # 화상과 치료와 관련된 통증 1) 주관적 자료 - “아이고, 얼굴이 콕콕 쑤셔요. 바늘로 찌르는 것 같아요.” - “약 좀 살살 발라주세요. 너무 아파요.” (드레싱시) 2) 객관적 자료 - 계속 아프다고 하며 짜증을 냄을 관찰함 - 드레싱 시 얼굴을 찡그림을 관찰함 - VAS 시각통증척도 점수가 8점으로 측정됨 ( 10cm의 선을 그어 0점: 통증 없음에서 10점: 통증이 가장 심함을 설 명하여 선에 표시하게 함) 6. 간호 목표 - 환자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다. - 통증의 비언어적인 단서가 발견되지 않는다. (울음, 얼굴 찡그림 등) - VAS 시각통증척도 점수가 10점 만점에 4점 이하로 측정된다. 7. 간호계획(이론적 근거) 및 수행 간호계획 이론적 근거 간호수행 활력징후는 신체 이상 유 1. V/S을 측정한다. 무의 객관적인 지표이다. V/S: 110/70 –72 –20 -37℃ checked 2. 처방에 따라 진 통제를 투여한다. 통증을 경감시킨다. 처방에 따라 소염진통제인 Bromil 2.2ml IV가 투여됨을 관찰하였다. 3. 심호흡과 심상 요법을 하도록 교 육한다. 심호흡과 심상요법 등의 대체요법은 통증경감에 효과가 있다. ① 통증이 느껴질 때마다 심호흡을 하도록 교육하였다. ② 심상요법을 통해 긴장을 완화시 킬수 있도록 교육하였다. 4. 처치내용과 경 과에 대한 정보를 제공한다. 불안은 통증을 증가시킨 다. 현재의 상태에 대해 설명하고, 각종 검사와 처치의 시행목적에 대해 설 명함을 관찰하였다. 8. 간호평가 간호목표 환자는 더 이상 통증을 호소하 지 않는다. 통증의 비언어적인 단서가 발견 되지 않는다. (울음, 얼굴 찡그림 등) 간호평가 통증이 감소되었다고 말하며, 더 이상 통증을 호소하지 않았다. 드레싱 시에도 얼굴을 찡그리지 않음을 관 찰하였다. VAS 시각통증척도 점수가 10점 VAS 시각통증척도 점수가 3점으로 측정되 만점에 4점 이하로 측정된다. 었다. ❍ 참고문헌 - 김영숙 외(2005). 병원 전 및 병원 응급관리. 수문사 - 신정자 외(1999). 응급환자관리. 도서출판 정담 - 황정연 외(2001). 외상간호. 현문사 감사합니다^^