Transcript Grundlagen der Gesundheitsökonomik

Internationales
Gesundheitsmanagement
Teil 2c
Steffen Fleßa
Lst. für Allgemeine BWL und
Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
Epidemiologie nicht-infektiöser
Erkrankungen
2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen
2.1
2.2
2.3
2.4
Determinanten der Nachfrage: Überblick
Demographische und epidemiologische Transition
Epidemiologie infektiöser Erkrankungen
Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2.4.1 Grundproblem und Abgrenzungsproblematik
2.4.2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen
2.4.3 Krebs
2.5 Risikofaktoren
2.5.1 Ernährung
2.5.2 Wasser und Hygiene
2.5.3 Rauchen, Alkohol und Umwelteinflüsse
2.5.4 Schwangerschaft und Geburt
2.5.5 Gesundheitswesen in Megastädten
2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage
2.5.1 Gesundheit und
Ernährung
•
Traditionelle Vorstellung:
–
•
Hunger, Unterernährung
Realität
–
–
–
–
Fehlernährung
Adipositas
„Zivilisationskrankheiten“
hohe Komplexität der Ernährungssituation
weltweit!
•
im selben Land viele „Ernährungswelten“
Angebot und Nachfrage
nach Nahrungsmitteln
Objektiver Ernährungsmangel
(Kalorien, Proteine,
Vitamine…
Subjektives Mangelerlebnis
(Hunger)
Bedarf
(Wunsch nach bestimmten
Nahrungsmitteln)
NACHFRAGE
Spekulation
Alternative
Verwendung
Objektiver Ernährungsmangel
(Kalorien, Proteine,
Vitamine…
Subjektives Mangelerlebnis
(z.B. Mobilität)
Subjektives Mangelerlebnis
(Hunger)
Bedarf
(z.B. Wunsch nach
Biosprit)
Bedarf
(Wunsch nach bestimmten
Nahrungsmitteln)
NACHFRAGE
Angebot
Boden
- Fläche
- Qualität
Arbeit
- Quantität
- Qualität
NahrungsmittelProduktion
-
Technologie
-
Organisationsform
-
Management
Technologie
- Saatgut/…
- Maschinen
Wetter
- Niederschlag
- Temperatur
Nahrungsmittel
- Quantität
- Qualität
- Portfolio
Umwelt
-zerstörung
-pflege
Ernährungssicherheit
Ernährungssicherheit
Gesundheitszustand
Nahrungsaufnahme
Nahrungssicherheit
Zugang zu
Nahrungsmitteln als
Ergebnis des
Nahrungsmittelmarktes
(Preis, Qualität, Menge,
Distanz, …)
Fürsorgekapazität
Wissen,
Bildung
Wohlfahrt
(z.B.Mutterschutz
u.a.)
Gesundheit
s-pflege
Zugang zu sauberem
Trinkwasser,
zu Fäkalentsorgung
und zu Gesundheitseinrichtungen
Menge und
Qualität
verfügbarer
Ressourcen:
• menschlich
• natürlich
• wirtschaftlich
Gesellschaftlicher und
politischer
Rahmen
Mangelernähurng
(http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78/Percentage_population_undernourished_world_map.PNG)
Mangelernährung
Neugeborene mit Mangelernährung [Mio/Jahr]
Latin America &
Caribbean (1.2)
China (1.1)
Africa (4.3)
India (7.8)
Other Asia (5.3)
9
Mangel- und Fehlernährung
•
Mangel ist nicht gleich Mangel
•
Hunger  Globale Mangelernährung
–
•
(früher: Protein-Energie-Mangelernährung)
‚hidden hunger‘  Mikronutrient Mangel
–
einzelne Nährstoffe (z.B. Vit.A, Eisen, Jod)
10
Anämie bei Schwangeren
(=Eisenmangel)
11
Übergewicht
12
Nairobi 2012
Übergewicht
China wird reicher ...
Anteil der Bevölkerung Chinas (20-45 Jahre),
der weniger als 10% der Energie aus
Fett zu sich nimmt:
1989
1991
1993
1997
Anteil .. mehr als 30% der Energie aus Fett…
1989
1991
1993
1997
14
Diabetes: auch in
Entwicklungsländern
Globale Diabetes Prävalenz
Million en Menschen
250
+57%
200
150
2000
100
50
0
2030
+51%
+62%
+31%
+64%
x1000 Menschen
Diabetes: auch in
Entwicklungsländern
1.200
1.000
800
600
400
200
0
Globale Diabetes Mortalität im Jahr 2000
(Altersgruppe 35 bis 64 Jahre)
977.000
204.000
231.000
261.000
89.000
16
Ernährungszustand von Diabetikern in
Nordtansania (Krawinkel 2008)
BMI>30
22%
BMI 25-29
38%
BMI<18,5
3%
BMI 18,5-24,9
37%
Ernährung und Krankheiten
•
Regelkreis:
–
–
•
Fehl/Mangelernährung macht anfällig für
Krankheiten
Krankheiten führen zu Fehl/Mangelernährung
Begründung:
–
erhöhter Bedarf bei Krankheiten
•
•
–
Kalorien: bis zu 100 % zusätzlich
Vitamine: bis zu mehreren 100% zusätzlich
Spezielle Krankheiten es Verdauungsapparates, z.B.
Hakenwurm  Anämie
2.5.2 Wasser und Hygiene
•
•
Nutzung in Deutschland (44.000 l c.p. p.a.)
–
–
–
Landwirtschaftliche Bewässerung (3%)
Brauchwasser im Haushalt (Körperhygiene):
14%
•
Trinkwasser: 0,5-2,5 l pro Tag
Brauchwasser der Industrie (83%)
Nutzung in Entwicklungsländer (z.B. Indien:
91250 l p.c. p.a.):
–
Überwiegend landwirtschaftlich
http://www.hydrologie.uni-oldenburg.de/ein-bit/11686.html
Medizin und Wasser
Wasserverbrauch pro Tag
http://www.forumla.de/f-politik-gesellschaft-92/
t-wasserknappheit-81294
Medizin und Wasser
Hippocrates of Cos
•
(460 BC -370 BC)
"Luft, Wasser und Plätze"
–
–
Whoever wishes to investigate medicine properly, should proceed thus: in the
first place to consider the seasons of the year, and what effects each of them
produces for they are not at all alike, but differ much from themselves. Then
the winds, the hot and the cold, especially such as are common to all
countries, and then such as are peculiar to each locality. We must also
consider the qualities of the waters, for as they differ from one another in
taste and weight, so also do they differ much in their qualities.
These things one ought to consider most attentively, and concerning
the waters which the inhabitants use, whether they be marshy and
soft, or hard, and running from elevated and rocky situations, and
then if saltish and unfit for cooking; and the ground, whether it be
naked and deficient in water, or wooded and well watered, and
whether it lies in a hollow, confined situation, or is elevated and cold;
and the mode in which the inhabitants live, and what are their
pursuits, whether they are fond of drinking and eating to excess, and
given to indolence, or are fond of exercise and labor, and not given
to excess in eating and drinking.
http://www.paganrod.com/2010/02/hippocrates-on-airs-waters-and-places.html
Medizin und Wasser
Declaration of Alma Ata (1978)
•
–
Primary health care … includes at least:
–
–
–
–
–
–
–
education concerning prevailing health problems and the
methods of preventing and controlling them;
promotion of food supply and proper nutrition;
an adequate supply of safe water and basic
sanitation;
maternal and child health care, including family
planning;
immunization against the major infectious diseases;
prevention and control of locally endemic diseases;
appropriate treatment of common diseases and injuries;
and provision of essential drugs;
Medizin und Wasser
Millennium Development Goals
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
–
–
–
–
–
Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr
2015
Wasser als Grundlage der Ernährung
Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung
Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung
der Frau
Senkung der Kindersterblichkeit
Wasser und Hygiene als Basis der Kindergesundheit
Verbesserung der Gesundheit von Müttern
Wasser und Hygiene als Basis der Müttergesundheit
Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten
Malaria als water-related disease
Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit
Wasserkreislauf
Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft
Medizin und Wasser
Wasserbezogene Krankheiten
•
•
•
(Trink-)Wasser-übertragene Krankheiten
–
–
Wasser als Übertragungsmedium
Z.B. Cholera, Hepatitis A, Diphterie, Salmonellen,
Polio
Wasser-abwaschbare Krankheiten
–
–
Wasser als Präventionsmedium
Z.B. Erkältungskrankheiten, Würmer,
Durchfallerkrankungen, Pocken
Wasser-residente Krankheiten
–
–
Wasser als Reservoir
Z.B. Bilharziose, Malaria, Dengue, Flussblindheit
Medizin und Wasser
Wasser und Gesundheit
•
884 Mio. Menschen haben keinen Zugang
zu sicherem Wasser
• 2.6 Mrd. Menschen haben keine sicheren
Toiletten
• 10% der weltweiten Krankheitslast wird
durch Wasser und Sanitation verursacht
• 30% der Kindersterblichkeit in
Entwicklungsländern wird durch Wasser
und Sanitation verursacht
(OECD 2011)
Medizin und Wasser
Wasserknappheit
http://www.savemynature.com/message/13525
Medizin und Wasser
Wasserknappheit und Population
•
http://www.tor-nach-afrika.de/home/content.cfm?ID=366&nav=Partnerschaften
Medizin und Wasser
Kampf ums Wasser
Medizin und Wasser
Durchfallerkrankungen
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Choleraverbreitung_%28deutsch%29.PNG
Cholera-Fälle weltweit
Medizin und Wasser
Trinkwasser
Fliegen
Essen
Mund
Stuhl
Boden
(auch ü.
Schweine,
Hühner,)
Hände,
auch Gebrauchsgegenstände
(insb. Kleinkinder)
TOILETTE
Diesfeld et al. (1997): S. 94
Medizin und Wasser
INFEKTION
Toilettensysteme:
Primärprävention
•
•
•
•
•
–
–
–
–
–
Keine Toilette
Straßenrand, Busch, Wasserkanäle, Reisfelder…
Trockenlatrine
Grube mit Abdeckplatte, Gefahr der Gasbildung,
Fliegenbrutstelle
Belüftete Trockenlatrine
Grube wird entlüftet, Fliegenfalle
Spültoilette mit Geruchsverschluss
Geringer Wasserverbrauch, dient primär über Siphon der
Geruchsreduktion
Wasserklosett
Vollständige Entfernung der Exkremente mit Hilfe von
Wasserdruck und -menge
Medizin und Wasser
2.5.3 Rauchen, Alkhol und
Umwelteinflüsse
•
Tabak-assoziierte Todesfälle in Deutschland
(inkl. Passivrauchen)
–
–
–
–
–
–
Krebserkrankungen: 60.000
Herz-Kreislauferkrankungen: 52.000
Atemwegserkrankungen: 28.000
Summe: > 140.000 (16 % aller Todesfälle)
Fast jeder 6. Bundesbürger stirbt an Folgen des
Tabakkonsums
86 % der Raucher sterben nach Schätzungen des
Centre for Disease Control am Tabak
Kosten des Rauchens (Deutschland 2003)
•
•
•
Durchschnittlicher Konsum: 16,6 Zigaretten
pro Raucher und Tag
Tabaksteuer (2008): 13,6 Mrd. Euro
Kosten
–
–
Direkte Kosten: 7,5 Mrd. Euro
•
•
•
•
Ambulante Versorgung: 24 %
Medikamente: 24 %
Reha: 4 %
Akute Krankenhausversorgung: 48 %
•
•
Mortalität: 4,7 Mrd. Euro
Morbidität: 8,8 Mrd. Euro
Indirekte Kosten: 13,5 Mrd. Euro
Quelle: Neubauer et al. (2006): Mortality, Morbidity, and Costs attributable to Smoking in Germany. Tobacco Control 15, S. 464-471
Kosten des Rauchens
•
•
•
(International)
Australien (2004/5)
– Tabaksteuer: 5,1 Mrd. US$
– Direkte Kosten: 1,7 Mrd. US$
– Indirekte Steuern: 3,1 Mrd. US$
Massachusetts (USA)
– Direkte Kosten: 4,3 Mrd. US$
– Indirekte kosten: 1,7 Mrd. US$
Taiwan (2001)
– Direkte Kosten: 2,3 Mrd. US$
– Indirekte Kosten: 2,0 Mrd. US$
Quelle: Collins, D.J.; Lapsely, H.M. (2008): the costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society. Commonwealth of Australia, Canberra
Huans, X. et al. (2008): Smoking-attributable mortality and economic costs. Bureau of substance abuse services, Department of Public Health, Mass.
Yang, M.C. et al. (2005): Smoking attributable medical expenditures… Tobacco Control 14, 62-70
60
Prävalenz [%]
Prävalenz des täglichen
Tabakrauchens (≥18Jahre,
2003-2004
50
40
30
20
10
0
Süd-Ost-Asien
Afrika
Östliches Mittelmeer
West-Pazifik
WHO-Region
1. Quintil
5. Quintil
Amerika
Europa
Modell des Rauchens
Phase II
Phase III
Phase IV
Todesfälle durch Rauchen [%]
Raucheranteil an der erwachsenen Bevölkerung [%]
Phase I
Männliche Raucher
Todesfälle männlicher Raucher
Weibliche Raucher
Todesfälle weiblicher Raucher
Alkoholkonsum
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_adult_percapita_consumption_2005.png
Risikoprofil
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_patterns_drinking_score_2005.png
Folgen
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_subregions_dalys_2004_generalized.png
Umwelteinflüsse
Wirtschaftswachstum
Nachfrage
Produktion
-
CO2
FCKW
CO
N2O
CH4
H2O
Lufttemperatur
Wassertemperatur
Glet-
Niederschläge
Überflu-
Stürme
scher
Migration
tung
Agrarfläche
Bodenschutz
Deichbau
Gesundheitseffekte
Verschiebung der
Klimazonen
Dürre
Meeresspiegel
Erschließung
Deichbau
Waldverlust
2.5.4 Schwangerschaft und
Geburt
•
Ausgangspunkt: Millennium Development Goals,
Ziele 3-5
– Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der
Stellung der Frau
– Senkung der Kindersterblichkeit
•
Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren um
zwei Drittel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
– Verbesserung der Gesundheit von Müttern
•
Senkung der Müttersterblichkeitsrate um drei Viertel bis zum
Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
Müttersterblichkeit in
Deutschland 1900-1999
600
500
400
300
310
350
460
Maternal Mortality Rate =
MMR
Live Birth = LB
220
200
100
80
40
15
0
19
00
-0
19 9
10
-1
9
19
20
-2
9
19
30
-3
19 8
39
-4
9
19
50
-5
19 9
60
-6
9
19
70
-7
9
19
80
-8
19
90 9
-1
99
9
MMR/100.000 LB
490
6
Müttersterblichkeit im Vergleich
1000
900
USA
USA
800
700
Median Poor Countries '93
600
England
E&W
500
400
300
200
SW
Schweden
100
0
1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Müttersterblichkeit im Vergleich
1000
900
USA
USA
800
Durchschnitt der
Median Poor Countries '93
LLDCs
2000
700
600
England
E&W
500
400
300
200
SW
Schweden
100
0
1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Müttersterblichkeit weltweit
(Todesfälle/100.000 Lebendgeburten)
Müttersterblichkeit
weltweit
99% mütterlicher Todesfälle
(Todesfälle/100.000
ereignen sichLebendgeburten)
in EL!
Gesundheit und Demographie
Deutschland
Tansania
KindersterblicHkeit
(<5. Lebensjahr)
5/1000
Geburten
154/1000
Geburten
Müttersterblichkeit
0,06/1000
Geburten
7/1000
Geburten
79 Jahre
46 Jahre
1,3
5,2
2412
12
Lebenserwartung
Fertilität
(Kinder je Frau)
Gesundheitsausgaben
per capita in US$
Müttersterblichkeit: eine
prioritäres Gesundheitsproblem?
•
Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der
Gesamtsterblichkeit bei Frauen im reproduktiven Alter
(10-30%)
Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der
Schwangerschaftsbezogenen Sterblichkeit: 7% aller
schwangerschaftsbezogenen Todesfälle betreffen die
Mütter.
Anteil an der Krankheitsbelastung (Burden of disease in
DALYs) in Afrika:
•
•
–
–
Maternal conditions:
Perinatal:
3,2 %
6,5 %
Mutter-Kind Programme (MCH)
•
1948: Mother-Child-Health (MCH) ist einer
der vier Prioritäten bei Gründung der WHO
•
1978: MCH ist ein Element von PHC
- Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe
- Ausbildung von MCH-Gesundheitsarbeitern
- Schwerpunkt kindliches Überleben
Mutter-Kind Programme (MCH)
• 1985: Mehr Aufmerksamkeit für die
mütterliche Gesundheit: “Where is the
“M” in MCH?”
1987: Safe Motherhood Initiative:
- Risikokonzept in der Schwangerenvorsorge
- Ausbildung traditioneller Hebammen (TBAs)
- Geburtshilfe im Referenzhospital
(Distriktkonzept)
Internationale Konferenz für
Bevölkerung und Entwicklung
•
Abkürzung:
–
–
•
ICPD
Kairo 1994
Beschlüsse:
– Vorsorge und Überweisung
– Geburtshilfe durch ausgebildete
Hebammen
– Verhinderung von Überintervention
– Abortion care
– Qualitäts- und Effektivitätsteigerung
– Informierte Entscheidung
Safe Motherhood Actions 1999
• Inhalt: Revision der Safe Motherhood Strategie
•
Ziele:
1.Advance Safe Motherhood Through Human Rights
2.Empower Women: Ensure Choices
3.Safe Motherhood is a Vital Economic and Social Investment
4.Delay Marriage and First Birth
5.Every Pregnancy Faces Risks (Emergency Care)
6.Ensure Skilled Attendance at Delivery
7.Improve Access to Quality Reproductive Health Services
8.Prevent Unwanted Pregnancy and Address Unsafe Abortion
9.Measure Progress
10.The Power of Partnership
“ The emphasis is on improving the
accessibility, quality and utilisation of
Emergency Obstetric Care for women who
develop such complications, rather than on
having contact with all pregnant women“
(D. Maine 1997)
Verlust der Effektivität in der
Schwangerenvorsorge
Von der Erkennung des Risikos zur adäquaten Behandlung
29.7%
Anteil an allen Schwangerschaften
30%
25%
19.0%
20%
14.3%
15%
10%
5%
3.6%
2.4%
0%
iko
Ris
an
hw
c
s
ge
ha
rsc
Ris
ft
iko
a
hw
c
s
.
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f
p
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Üb
un
eis
g
fol
e
gb
t
ä
Ad
at
qu
h
be
lt
de
n
a
Medizinische definierte Risikogruppen
versus Selbsteinschätzung der Mütter
(Beispiel Mtwara, Tansania)
Geburten im Hospital:
21%
Risikoschwangere nach Katalog:
29%
Risikoschwangere im Hospital:
6%
Die aktuelle Debatte
•
Kann die Müttergesundheit verbessert werden ohne
Verbesserung der gesamten Gesundheitsversorgung?
•
Ist die Konzentration auf Notfallversorgung
gerechtfertigt?
•
Welche Rolle spielt die Schwangeren-Vorsorge?
•
Mütterliche versus kindliche Gesundheit?
•
Verbesserung der rechtlichen und gesellschaftlichen
Stellung von Frauen.
Ethisches Dilemma: Abtreibung
•
•
Beispiel Kenia: Abtreibung gesetzlich
verboten
Geschätzte Zahl von Abtreibungen:
–
–
–
•
300-400.000 p.a.
Häufig Mädchen < 15 Jahre
Postkoitale Verhütung: unbekannte Zahl
Hohe Mortalität der illegalen Abtreibungen
–
Geschätzte 40 % der Müttersterblichkeit!
Schlussfolgerungen
•
•
Alle bisherigen “magic bullet” Konzepte
haben versagt
Wirkliche Fortschritte zur Senkung der
Müttersterblichkeit erfordern neben
spezifischen Maßnahmen (z.B.
Hebammenausbildung) eine generelle
Verbesserung der Gesundheitsversorgung
2.5.6 Gesundheitswesen in
Megastädten
•
Begründung:
– Hohe Urbanisierung in Entwicklungsländern
– starke Zuwendung an ländliche Probleme
1200000
Urbanisierung in Least Developed
Countries
100
90
80
70
800000
60
600000
50
40
400000
30
20
200000
10
0
0
1940
1960
Bevölkerung rural (‘000)
•
•
1980
2000
Zeit [Jahre]
Bevölkerung, urban(‘000)
2020
Bevölkerung rural [%]
2040
2060
Bevölkerung urban [%]
http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm
NB: weltweit war bereits 2008 die Mehrheit der Weltbevölkerung in städtischen Regionen angesiedelt!
Bevölkerung [%]
Bevölkerung ['000]
1000000
„Urban Penalty“
•
•
Frühe industrielle Revolution:
Lebenserwartung in Städten deutlich
niedriger als am Land = urban penalty
Entwicklung: seit 20. Jahrhundert nicht
mehr existent
Lebenserwartung bei Geburt (Jahre)
Land, Kleinstädte
Großstädte
Jahr
Lebenserwartung in England und Wales
(Szreter 1999)
Beispiel: Gesunde / Kranke Städte
•
Städte mit mehr als 10 Mio. Einwohnern
1980
New York, Mexico
City, Sao Paulo,
Shanghai, Tokyo
1990
2000
New York, Mexico
City, Sao Paulo,
Shanghai, Tokyo, Los
Angeles, Buenos
Aires, Mumbai,
Kalkuta, Peking, Seoul
New York, Mexico
City, Sao Paulo,
Shanghai, Tokyo, Los
Angeles, Buenos
Aires, Mumbai,
Kalkuta, Peking,
Seoul, Reio de
Janeiro, Lagos, Cairo,
Krachi, Delhi, Dhaka,
Jakarta, Manila
Entwicklung der Einwohnerzahl
ausgewählter Städte, 1950-2005
Gesundheitsförderung: hier?
oder hier?
Krankheiten mit erhöhter Prävalenz
in Megastädten
•
•
•
•
•
•
–
–
–
Krankheiten der Verdauungsorgan
Hohe Kindersterblichkeit
Lungenkrankheiten, Asthma
Hohe Luftverschmutzung
•
•
Mexico City als „dreckigste Stadt“
Ozon > WHO Standard an mehr als 300 Tagen / Jahr
Gehörverlust
Geräuschverschmutzung
•
Nervosität, Kommunikationsstörungen, Schlafstörungen
Übergewicht
Allergien
Diabetes
Probleme
•
Unsichere Wohnbedingungen
- physisch (z.B. Erdrutsche)
- rechtlich (fehlende Besitztitel, bes. Frauen)
•
Unsichere Trinkwasserversorgung; fehlende
Sanitation
•
Hohe Bevölkerungsdichte => Risiko von
Krankheitsausbreitung
•
Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen
Probleme (2)
•
Wirtschaftswachstum erreicht nicht alle
gleichmäßig: soziale Ungleichheit bleibt
•
Empowerment: gesundheitsbewusste
Mittelklasse wird erreicht – nicht die Armen
•
Andere Prioritäten: Arbeit, Besitztitel,
Rechtsstellung von Frauen …
•
Sozialstrukturen: nicht gewachsen / gefährdet
durch Umsiedlungsprogramme
Probleme (3)
•
Ärzte oft desinteressiert an Empowerment (eigenen
Rolle hinterfragen) und an Prävention (rauchen
selbst)
•
Prävention erfordert Investitionen, z.B. Infrastruktur
für Sport (fehlt besonders für Frauen)
•
Behandlung manifester Erkrankungen komplex und
teuer
Probleme in Slums
Umweltverschmutzung
Geringes Einkommen
Gefährliche Arbeitsbedingungen
Hohe Bevölkerungsdichte
Soziale Ungleichheit
Fehlende Sozialstrukturen
Schlechte Wohnbedingungen
Fehlende körperliche
Aktivität
Geringe Hygiene
Atemwegserkrankungen, Allergien, Lärm
Arbeitsunfälle
Gewalt
Durchfallerkrankungen,
Parasitosen
Geringe öffentliche
Sicherheit
Malaria
Übergewicht,
Diabetes
Geringe Lebensqualität, hohe Sterblichkeit
Unfälle
AIDS
2.6 Filter zwischen Bedarf und
Nachfrage
2 Nachfrage nach
Gesundheitsdienstleistungen
2.1 Determinanten der Nachfrage
2.2 Demographische und epidemiologische
Transition
2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen
2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2.5 Risikofaktoren
2.6. Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage
2.6.1 Distanz und Nachfrage
2.6.2 Preiselastizität und Versicherung
Bedeutung der Distanz für das
Gesundheitswesen
•
Dienstleistungscharakter:
– fehlende Lagerfähigkeit
– fehlende Transportfähigkeit
– meist Kundenpräsenz bedingend
•
•
Folge: Produktion und Absatz in Einheit
von Ort, Zeit und Handlung
Folge: Zeitnahe Distanzüberwindung ist
essentiell
Distanzreibungseffekt
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xxxx x
x
x
x xxxxx
xx
x
x
x
x
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x
xx x
x
xxxx
xxxxxxxxx x
x
x
xxxxxxxxxxx x x
x
x
x
x
x
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x
x x
xx
xxxx
x
x
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x
x
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x xxxxx x
xx
x
xx
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x
x
x
x
x
x
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x
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x
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x x x xx
xx
x
x
xx x xx
x
x
x
x
xx
x
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Distanzreibungseffekt
Transaktionen
Distanz
Newton’sche Gravitätsformel
•G
Gravität zwischen zwei Zentren
•C
Konstante
• Mi
Masse des Zentrums i
•d
Distanz zwischen zwei Zentren
•α
Friktionskonstante, abhängig von
Infrastruktur, mentaler Mobilität, relativem Nutzen
Problem: Kurative Medizin hat kleines Alpha, Prävention großes Alpha
Distanzreibung und Einzugsgebiet
(theoretischer Ansatz)
F(d)
1
F(d)urban
F(d)rural
Distanz (d)
Tatsächliches Einzugsgebiet
20
18
16
Patienten [%]
14
12
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]
60
70
Minimaldistanzeinzugsgebiet
20
18
Patienten, Einwohner [%]
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]
Patienten
Einwohner
60
70
Einzugsgebiet Kajiado Hospital, Kenia
100
90
Anteil der Patienten [%]
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0,5
1
1,5
2
3
3,5
Distanz [km]
4
5
6
8
15
Einzugsgebiet Thikai Health Centre, Kenia
100
90
80
Anteil der Patienten [%]
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0,5
1
2
3
4
5
7
10
15
Distanz [km]
20
30
40
50
60
70
100
150
2.6.2 Preiselastizität und
Versicherung
•
Vorgehen
–
–
•
Grundlagen sollten aus Ökonomik bekannt sein
Hier: Ausnahmen
Zur Wiederholung: Definition der Elastizitäten
–
–
–
Preiselastizität
Kreuzpreiselastizität
Einkommenselastizität
Auslastung und Gebühren in 24
kirchlichen Krankenhäusern (1994)
Belegung [%]
200
150
100
50
0
0
20
40
60
Gebührenanteil [%]
80
100
ambulante Patienten
Nachfrage nach ambulanten
Diensten in Mvumi Hospital
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1991
1993
1995
Zeit [Jahr]
1997
Gebührenbefreiung für
Armutsgruppen
•
Armutsbegriff
–
–
•
absolute Armut (1 US$)
relative Armut: Ausschluss von der „normalen“
Lebensform
Probleme:
–
Festlegung der Kriterien
•
•
–
Einkommensarmut?
Vermögensarmut? (Massai mit 200 Kühen?)
Side-payments
Anteil der Kunden in Gesundheitseinrichtungen, die für gebührenfreie
Dienstleistungen bezahlen müssen (Kenia)
70%
55%
60%
50%
60%
54%
45%
40%
30%
20%
10%
0%
Immunisation Antenatal
Family
planning
Delivery
Staaten
Human
Development
Index
Rank
Gini-Koeffizient Bevölkerung
mit einem
Einkommen
von weniger
als 50 % des
Median [%]
Island
1
--
--
Norwegen
2
25,8
6,4
Irland
5
34,3
16,2
Schweden
6
25,0
6,5
Schweiz
7
33,7
7,6
Niederlande
9
30,9
7,3
Frankreich
10
32,7
7,3
Finnland
11
26,9
5,4
Spanien
13
34,7
14,2
Staaten
Human
Development
Index
Gini-Koeffizient Bevölkerung
mit einem
Einkommen
von weniger
als 50 % des
Median [%]
Dänemark
14
24,7
5,6
Österreich
15
29,1
7,7
Großbritannien
16
36,0
12,5
Belgien
17
33,0
8,0
Luxemburg
18
--
6,0
Italien
20
36,0
12,7
Deutschland
22
28,3
8,4
Griechenland
24
34,3
14,3
Slowenien
27
28,4
8,2
Portugal
29
38,5
-
Staaten
Human
Gini% der
Development Koeffizient Bevölkerung
Index
mit einem
Einkommen
< 4 US$/Tag
Tschechische Rep.
32
25,4
4,9
Malta
34
--
1
Ungarn
36
26,9
6,7
Polen
37
34,5
8,6
Slowakai
42
25,8
7,0
Litauen
43
36,0
37
Estland
44
35,8
12,4
Lettland
45
37,7
-
Kroatien
47
29,0
-
Bulgarien
53
29,2
-
Weissrussland
64
29,7
-
Staaten
Human
Gini% der Bevölkerung mit
Development Koeffizient einem Einkommen
Index
< 4 US$/Tag
BosnienHerzegowina
66
26,2
-
Russische
Förderation
67
39,9
18,8
Albanien
68
31,1
-
Mazedonien
69
39,0
-
Ukraine
76
28,1
-
Armenien
83
33,8
-
Türkei
84
43,6
-
Georgien
96
40,4
-
Moldawien
111
33,2
-
G
ro
eu
t
R
n
a
In
d
n
nd
ie
la
us
s
ilie
n
a
ch
na
d
Br
as
Ka
kr
ei
ie
hi
n
ita
nn
n
d
pa
SA
hl
an
C
sc
Fr
an
ßb
r
D
Ja
U
Millonäre
Millionäre weltweit (2008)
(>1Mio. US$ Finanzvermögen)
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Armut in
Deutschland
www.armutsatlas.de
Armut in
Deutschland
www.armutsatlas.de
Folge
•
•
•
Ein großer Teil der Weltbevölkerung kann sich
eine minimale Gesundheitsversorgung nicht
leisten
Krankenversicherung ist eine Möglichkeit, das
Risiko einer katastrophalen Auszahlung zu
poolen
Auch in Deutschland könnte ein Teil der
Bevölkerung keine Gesundheitsversorgung
finanzieren
Nachteile der Versicherung
•
Standard-Wissen:
–
–
–
–
•
Adverse Selection
Moral Hazard
Gemeinkosten
Risiko
Nachteile in Ressourcenarmen Ländern:
–
–
–
Nachholbedarf
Institutionenprobleme
Ethnologische Probleme