Osteomielitis, infecciones y abscesos intraabdominales

N E I S S E R M O R A L E S V I C T O R I N O M E D I C I N A I N T E R N A

 1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico desvascularizado es un mecanismo de defensa del organismo, que se conoce como “involucro”?   A) cierto B) falso

 2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un 20% de los casos en los adultos que utilizan drogas IV cual es la localización habitual de la infección ?

     A) Huesos Largos B) Columna vertebral C) Hígado D) Pulmón F) corazón

 3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la infección pueden poner de manifiesto tumefacción de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75% de los casos.

   A) cierto B) falso C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo hematógeno

 4. Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5, debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas.

¿ El diagnostico mas probable es?

    A) Mal de Pott B) Absceso epidural espinal C) Falla del procedimiento D)G. Barre

 5. En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y coagulasa positivo. Estas características corresponden a:      A) Streptococo spp.

B) Stafilococo epidermidis C) Stafilococo aureus D) P. aeruginosa E) Alcaligenes xiloxoxidans

 6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este paciente es?

     A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrs C) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina, Metronidazol) D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrs E) Ninguna de las anteriores.

 7. Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina, Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?

    A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de elección y la bacteria es sensible.

B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de elección en estas bacterias. C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.

 8. El paciente es sometido a drenaje por punción del absceso epidural, pero por imagen se observan datos de osteomielitis, por lo que usted indica continuar el tratamiento por:      A) 7 a 10 días B) 15 días C) 3 semanas D) 6 a 8 semanas E) No requiere pues ya se dreno el absceso

 9.- Las características normales del liquido peritoneal son:     A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos mononucleares/µL B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMN C) Normalmente no contiene Proteínas ni Leucocitos D) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN

 10.- son factores de riesgo para desarrollar una peritonitis bacteriana primaria.       A) Diverticulitis aguda B) Cirrosis Hepática C) Ulcera Gástrica Perforada D) Cáncer de Ovario Metastasico E) solo B y D F) Solo A y C

 11. Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por paciente es: Dolor abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza una paracentesis le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta     A) Síndrome hepatorenal B) Cirrosis hepática compensada C) Peritonitis bacteriana secundaria D) Peritonitis bacteriana Primaria

     12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste en: A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IV B) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs C) A y B son correctas D) Vancomicina Intraperitoneal

 13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre por ruptura de una víscera abdominal.   A) cierto B) falso

 14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en hemocultivos de peritonitis secundaria son:     A) E. Coli y Bacteroides Fragilis B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona sp C) Burkholderia cepacia y enterococos D) Candida sp y staphylococcus

 15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continua cual son los microorganismos mas comunes     A) Staphylococcus B) Gram negativos C) Anaerobios D) Cándida

 16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual participa en el mecanismo de formacion de abscesos.     A) Polisacarido A B) Lipopolisacaridos D) ESAT-6 C) Interferon

 17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas concentraciones en páncreas?

     A) Amikacina B) Imipenem C) Ampicilina D) Rifampicina E) Dicloxacilina

 18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los casos.

     A) AST B)ALT C)Bilirrubinas D)Fosfatasa alcalina E) Hipoalbuminemia

 19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.     A) 0.14 y 0.7% B) 5% C) 37% D) 50%

 20.- en los abscesos renales que muestran incremento del pH en el Examen general de Orina, y la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas comúnmente aislada es:      A)E. coli B) Salmonella C) S. Aureus D)Klebsiella E) Proteus

 La siguiente enfermedad esta mas asociada a abscesos esplénicos por salmonella.

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Respuestas

 1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico desvascularizado es un mecanismo de defensa del organismo, que se conoce como “involucro”?   A) cierto B) falso

 2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un 20% de los casos en los adultos que utilizan drogas IV cual es la localización habitual de la infección ?

     A) Huesos Largos B) Columna vertebral C) Hígado D) Pulmón F) corazón

 3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la infección pueden poner de manifiesto tumefacción de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75% de los casos.

   A) cierto B) falso C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo hematógeno

 4. Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5, debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas.

¿ El diagnostico mas probable es?

    A) Mal de Pott B) Absceso epidural espinal C) Falla del procedimiento D)G Barre

 5. En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y coagulasa positivo. Estas características corresponden a:      A) Streptococo spp.

B) Stafilococo epidermidis C) Stafilococo aureus D) P. aeruginosa E) Alcaligenes xiloxoxidans

 6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este paciente es?

     A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrs C) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina, Metronidazol) D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrs E) Ninguna de las anteriores.

 7. Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina, Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?

    A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de elección y la bacteria es sensible.

B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de elección en estas bacterias. C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.

 8. El paciente es sometido a drenaje por punción del absceso epidural, pero por imagen se observan datos de osteomielitis, por lo que usted indica continuar el tratamiento por:      A) 7 a 10 días B) 15 días C) 3 semanas D) 6 a 8 semanas E) No requiere pues ya se dreno el absceso

 9.- Las características normales del liquido peritoneal son:     A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos mononucleares/µL B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMN C) Normalmente no contiene Proteínas ni Leucocitos D) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN

 10.- son factores de riesgo para desarrollar una peritonitis bacteriana primaria.       A) Diverticulitis aguda B) Cirrosis Hepática C) Ulcera Gástrica Perforada D) Cáncer de Ovario Metastasico E) solo B y D F) Solo A y C

 11. Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por paciente es: Dolor abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza una paracentesis y le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta     A) Síndrome hepatorenal B) Cirrosis hepática compensada C) Peritonitis bacteriana secundaria D) Peritonitis bacteriana Primaria

     12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste en: A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IV B) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs C) A y B son correctas D) Vancomicina Intraperitoneal

 13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre por ruptura de una víscera abdominal.   A) cierto B) falso

 14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en hemocultivos de pacientes con peritonitis secundaria son:     A) E. Coli y Bacteroides Fragilis B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona sp C) Burkholderia cepacia y enterococos D) Candida sp y staphylococcus

 15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continua cual son los microorganismos mas comunes     A) Staphylococcus B) Gram negativos C) Anaerobios D) Cándida

 16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual participa en el mecanismo de formación de abscesos.     A) Polisacarido A B) Lipopolisacaridos D) ESAT-6 C) Interferon

 17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas concentraciones en páncreas?

     A) Amikacina B) Imipenem C) Ampicilina D) Rifampicina E) Dicloxacilina

 18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los casos.

     A) AST B)ALT C)Bilirrubinas D)Fosfatasa alcalina E) Hipoalbuminemia

 19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.     A) 0.14 y 0.7% B) 5% C) 37% D) 50%

 20.- en los abscesos renales que muestran incremento del pH en el Examen general de Orina, y la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas comúnmente aislada es:      A)E. coli B) Salmonella C) S. Aureus D)Klebsiella E) Proteus

 La siguiente enfermedad esta mas asociada a abscesos esplénicos por salmonella.  Anemia Drepanocitica

Osteomielitis, infecciones y abscesos intraabdominales

N E I S S E R M O R A L E S V I C T O R I N O M E D I C I N A I N T E R N A

 Osteomielitis.

 Infección ósea producida con mayor frecuencia por bacterias piógenas y micobacterias.  Las vías de entrada son:  Hematogena  Herida penetrante  Diseminación contigua

 Fisiopatologia     Traumatismo, isquemia y cuerpo extraño favorecen la susceptibilidad del hueso. Formación de Biofilms de las bacterias La producción de pus incrementa la presión intraosea y dificulta el riego sanguineo lo que da lugar a grandes fragmentos desvascularizados ( Secuestros) Cuando forma abscesos subperiosticos o de partes blandas el periostio deposita hueso nuevo alrededor del secuestro (Involucro)

 Osteomielitis hematogena     Representa 20% de osteomielitis  Común en niños y usuarios de drogas IV  La localización habitual es la columna vertebral. Suele afectar 1 solo hueso  Las bacterias se establecen en la metafisis donde existen pocos fagocitos funcionales, sinusoides venosos de flujo lento, fenetraciones capilares.

El eritema suprayacente y la tumefaccion indican extensión de la pus por la corteza. A menudo existe antecedente de trauma

 Radiografías simples.  Al inicio de la infección solo demuestran tumefacción de tejidos blandos   La reacción periostica aparece hasta el 10 día de inicio Se identifican cambios líticos cuando se pierde una proporción de 50 a 75% del hueso en 2 a 6 semanas  Absceso de Brodie

 Osteomielitis vertebral.

  Diseminación a través de las arterias espinales y se diseminan con rapidez desde la placa terminal hasta el espacio del disco y hacia el cuerpo vertebral El origen de la bacteremia  Infección de vías urinarias  Abscesos dentales  Infección de tejidos blandos  Catéteres intravenososos contaminados  Lesiones penetrantes, cirugías de columna vertebral

 Osteomielitis vertebral.

 Manifestaciones clínicas.     Dolor de cuello o de espalda Dolor atípico en el tórax Dolor en extremidades inferiores por irritación de raíces nerviosas Fiebre o escalofríos    >50% tienen localización lumbar Mal de Pott Absceso epidural.

 Datos de laboratorio.

 Cuenta de leucocitos normal o elevada    Incremento de la VSG Incremento de la PCR Hemocultivos en 20 a 50% son positivos

 Radiología  En el momento de la atención  La radiografía simple hay erosiones irregulares en las placas terminales de los cuerpos vertebrales adyacentes y estrechamiento del espacio interdiscal.

 Tomografía . En osteomielitis crónica : identificar secuestros, destrucción cortical, abscesos de tejidos blandos, trayectos corticales. Limitado en presencia de cuerpos metálicos.

 IRM. Sensible para osteomielitis aguda (95%) identifica cambios en el contenido del agua antes de q ocurra destrucción del hueso cortical. Limitado en presencia de cuerpos metálicos  Gammagrafía ósea. Incremento de la captación en las tres fases de estudio. Sensible (95%), mala en presencia de artropatía, fracturas tumores o infartos

 Microbiología.   El 95% de los casos son por 1 solo germen Staphylococcus aureus representa el 50% de los casos       Niños : estreptococo grupo A, estreptococo grupo B, E. coli Adultos : S. aureus, E. coli y bacilos entéricos en el 25%, Consumo de drogas IV. Pseudomonas, Serratia, Cándida, S. aureus Drepanocitosis: Salmonella y S. aureus Inmunodepresión: Bartonella henselae, Hongos oportunistas, Micobacterias, blastomicosis, coccidioidomicosis. BCG

 Osteomielitis Secundaria por continuidad.

  Representa el 80% de las causas Incluye mordeduras, lesiones penetrantes, fracturas abiertas, procedimientos quirúrgicos, cuerpos extraños, insuficiencia vascular (DM)  Con frecuencia se establece el diagnostico hasta que se ha hecho crónica (los signos y síntomas pueden relacionarse con la cx)  Son polimicrobianas ( Gram – y anaerobias ), stafilococo aureus, Pasteurella multocida.

 Osteomielitis crónica.   > frecuente en causas secundarias por continuidad La fiebre es poco frecuente   Periodos prolongados de exacerbación o remisión Incremento de VSG y PCR  Útil TC para identificar secuestros, trayectos sinusales o abscesos de tejidos blandos.   Gamagrama: distinguir osteomielitis, fx en consolidación y tumores. IRM. Mejor definición de tejidos.

Organism Staphylococcus aureus Penicillin-resistant, methicillin sensitive (MSSA) Penicillin-sensitive Methicillin-resistant (MRSA) Regimen sugerido Primario Alternativas Nafcillin or oxacillin, 2 g IV q4h Penicillin, 3 –4 million U IV q4h Vancomycin, 15 mg/kg IV q12h; rifampin, 300 mg PO q12h (see text) Penicillin (as above) Cefazolin, 1 g IV q8h; ceftriaxone, 1 g IV q24h; clindamycin, 900 mg IV q8h c Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as above) Clindamycin c (as above); linezolid, 600 mg IV or PO q12h d ; daptomycin, 4 –6 mg/kg IV q24h d Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as above) Streptococci (including S. milleri, b hemolytic streptococci) Gram-negative aerobic bacilli Escherichia coli, other "sensitive" species Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp., other "resistant" species Mixed infections possibly involving anaerobic bacteria Ampicillin, 2 g IV q4h; cefazolin, 1 g IV Ceftriaxone, 1 g IV q24h; parenteral or q8h oral fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin, 400 mg IV or 750 mg PO q12h) e Extended-spectrum b-lactam agent (e.g., piperacillin, 3 –4 g IV q4–6h; or ceftazidime, 2 g IV q12h) plus tobramycin, 5 –7 mg/kg q24h f May substitute parenteral or oral fluoroquinolone for b-lactam agents (if patient is allergic) or for tobramycin (in relation to nephrotoxicity) Extended-spectrum b-lactam agent IV or fluoroquinolone IV or PO e (as above) Ampicillin/sulbactam, 1.5

–3 g IV q6h; Carbapenem antibiotic or a piperacillin/tazobactam, 3.375 g IV q6h combination of a fluoroquinolone plus clindamycin (as above) or metronidazole, 500 mg PO tid

 Duración de la terapia.

    Osteomielitis hematogena aguda.   4 a 6 semanas . El tratamiento < 3 semanas tiene un fracaso 10 veces mayor.

Osteomielitis vertebral.

  6 a 8 semanas Drenar por vía percutánea los abscesos espinales.

Osteomielitis por continuidad  4 a 6 semanas e intervención quirúrgica de la causa subyacente Osteomielitis cronica  Mejorar condiciones generales de los pacientes   Debridamiento quirúrgico 4 a 6 semanas

Infecciones y abscesos intraabdominales

 Peritonitis  Liquido peritoneal: seroso, con proteínas <30g/L y <300 leucocitos (mononuclares)  Peritonitis bacteriana primaria.  Se relaciona con cirrosis hepática  Enfermedad maligna metastasica  Cirrosis postnecrótica  Hepatitis activa cronica  Hepatitis vírica aguda  ICC ASCITIS

 Manifestaciones de peritonitis bacteriana primaria.

  Fiebre 80% de los casos Ascitis   Dolor abdominal, inicio agudo de los síntomas, Irritación peritoneal  Liquido de ascitis con: Leucocitos >250 PMN/µL  Microorganismos Gram – (E. coli), estreptococos, enterococos,  Generalmente 1 solo microorganismo  TAC. Buscar causas secundarias  Liquido de ascitis en Hemocultivos.

 Peritonitis bacteriana primaria  Tratamiento  Microorganismo aislado ¿?

 Cefalosporinas de tercera generación  Cefotaxima 2 gr iv c /8 hrs  Piperacilina/Tazobactam 3.375gr c/ 6 hrs IV  Ceftriaxona 2 gr iv c / 24 hrs  prevención  Ciprofloxacino 750 mg cada semana  Norfloxacino 400 mg dia  Tmp / smx

 Peritonitis secundaria    Secundaria a perforación de víscera abdominal  Flora mixta: Bacilos gram – facultativos, anaerobios,  E. coli, Bacteroides fragilis (Hemocultivos) • Ulcera perforada • Ciego Tratamiento   Ticarcilina/clavulanato 3.1gr c/4 a 6 hrs Cefoxitina 2 gr c / 4 a 6 hrs IV  UTI.

 Imipenem 500mg iv c / 6 hrs  Meropenem 1 gr iv c /8 hrs Enterococo, Cándida

 Peritonitis de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal  DPCA.

 Suelen participar microorganismos de piel  Staphylococcus (45%)  Bacilos gram -, cándida,  Pude o no haber tunelitis  Tratamiento • • Debe dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Bacilos Gram -, Experiencia local de cada microorganismo

 Abscesos intraperitoneales.

 Infección en la cual microorganismos viables se encuentran contenidos en el interior de una capsula fibrosa.

 Bacteroides fragilis  Factores de virulencia • • • Poliscaridos capsulares (Polisacarido A) Estimulan la producción de TNF-α, ICAM-1 Estimulación de LT CD4+, liberan citocinas leucoatrayentes

 Presentación clínica   74% son retro peritoneales  pancreatitis  En caso de P. necrotizante infectada se prefiere Imipenem.

 Absceso tubo-ovárico Diagnóstico  TC abdominal  Manifestaciones clínicas

 Abscesos viscerales  Abscesos hepáticos.

      Es el órgano que >desarrolla abscesos 13% Únicos o múltiples    Diseminación hematogena o por infección vecina en la cavidad peritoneal Vías biliares Pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta) La fiebre es el signo mas frecuente (H) Dolor en el hipocondrio derecho (H) Hepatomegalia (H) Manifestaciones generales :  escalosfrios, anorexia, perdida de peso, ictericia

 PFH en absceso hepático.  El único dato fidedigno es la elevación de la fosfatasa alcalina 70% de los pacientes.  50% de los pacientes tienen bilirrubina alta  48% tiene concentraciones altas de AST  Otros  Leucocitosis 77%  Anemia 50%  Hipoalbuminemia 33%

   Estudios de imagen  Radiografía de tórax: elevación del hemidiafragma derecho, infiltrado basal derecho y derrame pleural.



Abscesos en pelvis o peritoneo: flora mixta Fungemia por cándida Amibianos Tratamiento  Drenaje percutáneo (Pigtail)  Tratamiento antibiótico similar a peritonitis bacteriana secundaria .

  Abscesos esplénicos   Incidencia: 0.14 a 0.17% >común por diseminación hematogena (endocarditis )  Dolor abdominal 50%  Microorganismos • Estreptococos , S. ureus • Salmonella en pacientes con hemoglobinopatía drepanocitica.

Abscesos renales.

   Incidencia 0.02% > común 75% por IVU Nefrolitiasis simultanea 20 a 60%  Microorganismos • E. coli, Proteus, Klebsiella • Proteus: Ureasa, Incrementa pH, formación de cálculos de estruvita.

GRACIAS