Transcript ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΠΙΣΘΙΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Μετά την τοποθέτηση εμφυτεύματος απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης κατά την οποία επιτελείται η οστεοενσωμάτωση. Σύμφωνα με τα παραδοσιακά πρωτόκολλα φόρτισης 2 φάσεων αυτή
είναι 3-4 μήνες για την κάτω γνάθο και 6 μήνες για την άνω (Branemark 1985) . Όμως κάποια κλινικά δεδομένα έδειξαν ότι και η τροποποίηση των συμβατικών πρωτόκολλων είχε παρόμοια αποτελέσματα.
ΣΚΟΠΟΣ
Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η σύγκριση των κλινικών αποτελεσμάτων διαφόρων πρωτοκόλλων φόρτισης εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου.
ΜΕΘΟΔΟΣ
Η αναζήτηση πραγματοποιήθηκε μέσω της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων MEDLINE (Pubmed) με τις ακόλουθες λέξεις κλειδιά: (Survival or Success) AND (posterior mandible) AND (early loading OR immediate
loading OR conventional loading) και στηρίχτηκε σε κλινικές μελέτες διάρκειας 1-5 ετών.
Μελέτη
Tύπος
μελέτης
Tύπος
Aριθμός Mικρότερο Aριθμός
Xρόνος
Xρόνος
Συγκλεισια Tύπος
εμφυτεύματος ασθενών εμφύτευμα εμφυτευμάτων φόρτισης παρακολούθη κές επαφές πρόσθεσης
σης
Ναρθηκοποίηση
Ποσοστό
επιβίωσης
Αποτυχίες
Σχόλια
100.00%
95.00%
Cochran et al (2002)
Προοπτική
Nordin et al (2004)
SLA
(αμμοβολημένα
αδροποιημένα)
80
SLA
15
Προοπτική
Salvi et al (2004)
4.1×8 mm
41
Τυχαιοποιημ
ένη (RCT)
SLA
Vanden Bogaerde et
al (2003)
Προοπτική
TiUnite
Vanden Bogaerde et
al (2004)
Προοπτική
Machined
>10
8.5 mm
Bornstein et al (2005)
Προοπτική
SLA
45
Sullivan et al (2005)
Προοπτική
Osseotite
>10
Boronat et al (2008)
27
4.1×8 mm
>10
Προοπτική Avantblast TSA
198
35
8.5 mm
2 χρ
9 μέρες
(εύρος 4-22
μέρες)
1χρ
6 εβδ.
1 χρ
Ναι
Ακίνητη
γέφυρα
Ναι
Όχι
Ακίνητη
γέφυρα
Ναι
Ακίνητη
γέφυρα
Ναι
98%
1
99%
1
4.1×4.8 mm
88
6 εβδ.
5 χρ
μονήρεις και
ακίνητη
γέφυρα
Ναι
_
257
2 μήνες
5 χρ
μονήρεις και
ακίνητη
γέφυρα
Ναι
1 χρ
90.00%
100%
0
100%
μέση οστική
απώλεια 0.72
mm
ΠΡΩΙΜΗ
80.00%
ΑΜΕΣΗ
ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ
0
75.00%
μονήρεις και
γέφυρα
-
0
στεφάνη
μονήρης
18 μήνες
6-8εβδ
100%
Ποσοστό
επιτυχίας:
99% ροπή
κοχλίωσης
35NCM
85.00%
<20 μ
(μέσος
όρος 11 μ)
51
1
Ναι
55
ελαφριές
99% 1 χρ
(n=166) 99%
2 χρ (n=94)
Ακίνητη
γέφυρα
18 μήνες
3,6*8.5
ελαφριές
Ναι
4-16 μ
(mean 9 μ)
30
42
6 εβδ.
επιτυχία: 99%
οστική
απώλεια: 0.15
mm
98.8% oτων 5 πρώιμες
φορτισμένων αποτυχίες,3
εμφ, 96.9%
μετά την
των
φόρτιση
τοποθετημέν
ων
98,03%
1
Ναι
Πιν. 4. Ποσοστά επιβίωσης εμφυτευμάτων %
Πιν. 1. Κλινικές μελέτες για πρώιμη φόρτιση
Μελέτη
Buchs et al
(2001)
Tύπος
μελέτης
Επιφάνεια
Αριθμός Mικρότερ Aριθμός Xρόνος φόρτισης Παρακολούθηση Συγκλεισιακές Τύπος
Ναρθηκο Ποσοστό
εμφυτεύματος ασθενών ο εμφ.
εμφ.
επαφές
αποκατάστασης ποίηση επιβίωσης
Ποιότητα οστού/ Σχόλια
αρχική
σταθερότητα
_
-
Προοπτική
Altiva NTR
>10
_
82
<24 h
10-29 mo
Ελαφριές
Μονήρεις- ακίνητη
γέφυρα
-
92.7%
Τυχαιοποιημ
ένη (RCT)
Machined
22
7 mm
55
<24 h
12 mo
_
Ακίνητη γέφυρα
Ναι
85.5%
Έλεγχος αρχικής οστική απώλεια
σταθερότητας με
0,1mm
χέρι
Calandriello et Προοπτική
al (2003)
Machined
>10
5×10 or
3.75×13 mm
21
<24 h
12-24 mo
Ελαφριές
Μονήρεις
στεφάνες- γέφυρα
_
100%
Ροπή κοχλίωσης>
45 Ncm
-
Calandriello et Προοπτική
al (2003)
TiUnite
>10
5×10 mm
24α
<24 h
12 mo
Ελαφριές
Μονήρεις στεφ.
Όχι
100%
Ροπή > 35 Ncm
1.1 mm χωρίς
κατευθυνόμενη
οστική
αναγέννηση και
1.8 mm με ΚΟΑ
Οστική
απώλεια:
0.22mm
ποσοστό
επιτυχίας:
96.7%
Οστική
απώλεια: 0.1
mm εγγύς 0.5
mm άπω
ποσοστό
επιτυχίας: 97.5%
0.03
Rocci et
al(2003)
Cornelini et al
(2004)
SLA
Προοπτική
30
4.1×12 or
4.8×10 mm
30
<24 h
12 mo
Ναι
Μονήρεις
στεφάνες
_
97%
Αρχική
σταθερότητα
ISQ>62
Cornelini et al
(2006)
Προοπτική
SLA
20
4.1×12 or
4.8×10 mm
40
<24 h
12 mo
Ναι
Ακίνητη γλεφυρα
Ναι
98%
Αρχική
σταθερότητα
ISQ>62
Abboud et al
(2005)
Προοπτική
Sandblasted
Ankylos
11
9.5 mm
11
<24 h
12 mo
Ελαφριές
Μονήρεις
στεφάνες
Όχι
100%
_
Schincaglia et Τυχαιοποιημ
al (2007)
ένη RCT
TiUnite
10
8.5 mm
20
<24 h
12 mo
Ελαφριές
Ακίνητη γέφυρα
Ναι
100%
ISQ>60 and Ροπή
>30 Ncm
1.06mm
Schincaglia et Τυχαιοποιημ
al (2007)
ένη RCT
Machined
10
10 mm
22
<24 h
12 mo
Ελαφριές
Ακίνητη γέφυρα
Ναι
91%
ISQ>60 and Ροπή
>30 Ncm
0.92mm
Degidi et al
(2003)
Διάφοροι
5
_
22
_
5
_
_
_
91%
_
_
Προοπτική
Oι Ganeles και συν (2008), συνέκριναν εμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και πρώιμα σε οπίσθιες περιοχές και στις 2 γνάθους.
134 πρώιμα και 127 άμεσα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν στην οπίσθια κάτω γνάθο σε οστό τύπου I,II,ΙΙΙ και ΙV με ποσοστό επιβίωσης
τον 1ο χρόνο 96% για τα πρώιμα και 98% για τα άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα. Επίσης, 15 εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σε οστό
τύπου ΙV. Καμία αποτυχία δεν παρατηρήθηκε. Συμπέρασμα: Η πρώιμη και άμεση φόρτιση είναι ασφαλείς μέθοδοι ακόμη και σε
περιπτώσεις χαμηλής ποιότητας οστού.
Oι Romanos & Netwig (2006)) σε μια διετή προοπτική μελέτη συνέκριναν εμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και εμφυτεύματα
που φορτίστηκαν μετά από 3 μήνες σε απέναντι οπίσθιες περιοχές της κάτω γνάθου (split-mouth). Αποτελέσματα: Και τα 2
πρωτόκολλα παρουσίασαν το ίδιο ποσοστό επιβίωσης (100%) και καμία διαφορά σημαντική στατιστικά όσον αφορά άλλες κλινικές
παραμέτρους (δείκτης αιμορραγίας,periotest κτλ.) .
Oι Rocuzzo και συν (2008), σε μία κλινική μελέτη συνέκριναν 2 είδη εμφυτευμάτων που φορτίστηκαν σε απέναντι περιοχές σε
6εβδομάδες (πρωίμη) και 12εβδομάδες (συμβατική) αντίστοιχα και αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με γέφυρες. Σε
5 χρόνια παρακολούθησης τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 100% και για τις 2 ομάδες.
Oι Achilli και συν (2007) σε μια συγκριτική αναδρομική μελέτη ενός έτους ανάμεσα σε άμεση και πρώιμη φόρτιση εμφυτευμάτων δεν
βρήκαν καμία αποτυχία εμφυτεύματος, ενώ η μέση οστική απώλεια ήταν 0,88 και 1,01 αντίστοιχα. Συμπέρασμα: Αποτελούν ασφαλείς
και προβλέψιμες λύσεις εφόσον τηρείται ένα ακριβές χειρουργικό και προσθετικό πρωτόκολλο, ενώ η ποιότητα οστού δεν παίζει ρόλο.
Σε χαμηλής πυκνότητας οστό προτάθηκε στενότερο φρεάτιο για την επίτευξη καλύτερης αρχικής σταθερότητας. Ροπή κοχλίωσης
εμφυτεύματος 35-45 Νcm. Προτάθηκαν στενές και επίπεδες μασητικές επιφάνειες με ελαφριές επαφές μόνο στην κεντρική σύγκλειση.
Oι Rocci και συν. (2003) συνέκριναν άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα με επιφάνεια ΤiO2 (ομάδα 1) και λεία επιφάνεια (ομάδα 2) στην
οπίσθια κάτω γνάθο. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 85,5% για τη 2η ομάδα έναντι 95,5% για την 1η. Άρα, εμφυτεύματα με αδρή
επιφάνεια είναι πιο ασφαλής επιλογή για άμεση φόρτιση στη κάτω γνάθο. Σε πιο προσεκτική ανάλυση οι πιο σημαντικές διαφορές
των 2 ομάδων αφορούν περιοχές με μαλακό οστό. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 52% vs 92%.
Πιν. 2. Κλινικές μελέτες για άμεση φόρτιση
Μελέτη
Τύπος
μελέτης
Τύπος
εμφυτεύματος
Αριθμός
ασθενών
Μικρότερο εμφ Αριθμός εμφ Χρόνος φόρτισης
Παρακολού Συγκλεισιακές
θηση
επαφές
Τύπος
αποκατάστασης
Ναρθηκο Ποσοστά
ποίηση επιβίωσης
Levine et al (2007)
αναδρομική
SLA
_
8 mm
359
23μήνες
_
_
μονήρεις στεφάνες
όχι
99.2%
Levine et al (2002)
αναδρομική
ITI solid screw
_
_
370
21,3 μήνες σε μέσο
όρο
_
_
μονήρεις στεφάνες
όχι
98.4%
Τυχαιοποιημέν
η κλινική
SLA
14
4.1×8 mm
32
3 μήνες
5 χρ
Ναι
στεφάνες μονήρεις/
ακίνητη γέφυρα
όχι
100%
Roccuzzo et al
(2008)
Πιν. 3. Κλινικές μελέτες για συμβατική φόρτιση
Oι Del Fabbro και συν.(2006) σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σε άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων (μέσος όρος
παρακολούθησης 12 μήνες) βρήκαν μέσο όρο επιβίωσης 94,79% για ακίνητες γέφυρες και 97,76% για μεμονωμένες στεφάνες στην
οπίσθια κάτω γνάθο.
Oι Cordarro et al (2009) σε συστηματική μελέτη των πρωτοκόλλων φόρτισης στην νωδή οπίσθια κάτω γνάθο έβγαλε τα εξής
συμπεράσματα:
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία στηρίζει την πρώιμη φόρτιση(6 έως 8 εβδομάδες) με εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened)
ως λύση επιλογής στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις για την οπίσθια κάτω γνάθο είτε για μονήρεις στεφάνες είτε για ακίνητες
γέφυρες.
Η άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια αποτελεί βιώσιμη εναλλακτική λύση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
•Σύμφωνα με τα συμβατικά πρωτόκολλα φόρτισης απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης 3 μηνών πριν την φόρτιση των εμφυτευμάτων και τα ποσοστά επιτυχίας τους κυμαίνονται από 99,2%-100%.
•Στα πρωτόκολλα πρώιμης φόρτισης (6 έως 8 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση) επιλέγονται στις περισσότερες μελέτες εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened) και τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων
που αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με ακίνητες γέφυρες και για προσεκτικά επιλεγμένες κλινικές περιπτώσεις κυμαίνονταν από 97 έως 100%, δηλαδή είναι συγκρίσιμα με αυτά της συμβατικής
φόρτισης.
• Οι κλινικές μελέτες άμεσης φόρτισης εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια δίνουν λίγο χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας (85,5%-100%), αλλά δείχνουν ότι υπό ορισμένες προϋποθέσεις μπορεί να αποτελέσει μια βιώσιμη
εναλλακτική λύση.
• Σημαντικότεροι παράγοντες για την επιτυχία της άμεσης και της πρώιμης φόρτισης θεωρούνται η υφή της επιφάνειας του εμφυτεύματος, με τις αδρές επιφάνειες να αποτελούν τη λύση εκλογής, ειδικά σε μη ευνοϊκό
οστικό υπόστρωμα, καθώς και η επίτευξη αρχικής σταθερότητας του εμφυτεύματος.
•Στη διαμόρφωση του συγκλεισιακού σχήματος προτείνονται στενές μασητικές επιφάνειες και ελαφριές επαφές στην κεντρική.
•Η υπάρχουσα βιβλιογραφία παρουσιάζει μεγάλη ανομοιογένεια ως προς τα κριτήρια επιλογής περίπτωσης (τύπος οστού, Κ.Ο.Α,. παραλειτουργία), το χειρουργικό πρωτόκολλο ( τύπος εμφυτευμάτων) και το
προσθετικό πρωτόκολλο (επαφές μόνο στην κεντρική ή και σε όλες τις λειτουργικές διαδρομές της κ. γνάθου) καθιστώντας δύσκολη τη σύγκριση των αποτελεσμάτων.
•Απαιτούνται επιπρόσθετες κλινικές μελέτες με μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης , μεγαλύτερο αριθμό εμφυτευμάτων και κυρίως καλύτερα σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με προτεραιότητα
στην διερεύνηση της άμεσης φόρτισης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Del Fabbro et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249–263.
Jokstad A,Carr . Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(suppl):19–48.
Esposito M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:893–904.
Cochran DL et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):109–113.
Cochran DL et al. Oral Implants Res 2002;13:144–153.
Nordin T et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:880–886.
Salvi GE et al. Clin Oral Implants Res 2004;15:142–149.
Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):21–28.
Vanden Bogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:121–129.
Bornstein MM et al. Clin Oral Implants Res 2005;16:631–638.
Sullivan et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:905–912.
Achilli A et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S52–S58.
Roccuzzo M et al.Clin Oral Implants Res 2008;19:148–152.
Ganeles J. Clin Oral Implants Res 2008;19:1119–1128.
Rocci l et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):57–63.
Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:855–860.
Abboud M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:61–68.
Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:914–918.
Romanos GE et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:459–469.
Schincaglia GP et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:35–46.
Degidi M, Piattelli A. J Periodontol 2003;74:225–241.
Luongo G et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:84–91.
Finne K et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S79–S85.
Boronat A et al. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:246–250.
Levine RA et al. Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22:736–742.
Ganeles J. ITI Treatment Guide.Vol 2: Loading protocols in implant dentistry: Partially dentate patients. Berlin:
Quintessence, 2008:11–17.
Zöllner A et al. Clin Oral Implants Res 2008;19:442–450.
Buchs AU et al. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:97–106.
Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):74–80.
Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):10–20.