Transcript URGENCIAS Y EMERGENCIAS TRAUMATOLOGICAS

URGENCIAS Y EMERGENCIAS
EN TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
Sandro Rodríguez Vásquez
[email protected]
Accidentes de Tránsito
Accidentes de Tránsito
FRACTURAS
DEFINICIÓN
ROTURA completa o incompleta del hueso como
consecuencia de un traumatismo o de un proceso
patológico debilitante de la estructura del mismo.
ETIOLOGÍA
LA VIOLENCIA APLICADA DIRECTAMENTE AL
HUESO CAUSA TAMBIÉN DAÑO EN LOS
TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDANTES.
ETIOLOGÍA
UNA FUERZA INDIRECTA APLICADA AL HUESO
PRODUCE UN DAÑO SIGNIFICATIVAMENTE
MENOR EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS
ETIOLOGÍA
FRACTURAS PATOLÓGICAS
ENFERMEDADES ÓSEAS PUEDEN PROVOCAR
DESTRUCCIÓN DEL HUESO O PUEDEN DEBILITARLO
EN TAL GRADO QUE MINIMOS TRAUMATISMOS
PRODUCEN UNA FRACTURA.
ETIOLOGÍA
FRACTURAS POR FATIGA
- NO EXISTE ENFERMEDAD ÓSEA DEMOSTRABLE.
- SE ENCUENTRAN EN LOS HUESOS DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
ANAMNESIS
ANTECEDENTE TRAUMATICO
CLINICAMENTE
DOLOR
IMPOTENCIA FUNCIONAL
DEFORMIDAD
EQUIMOSIS
HEMATOMA
HERIDAS
HEMORRAGIA
CLASIFICACIÓN
CLÁSICA:
1. FRACTURA CERRADA
2. FRACTURA EXPUESTA
FRACTURA
ESPIROIDEA
FRACTURA
OBLICUA
FRACTURA TRANSVERSA
FRACTURA
CONMINUTA
FRACTURA
SEGMENTARIA
FRACTURA POR COMPRESIÓN
EN ADULTOS
EN NIÑOS
EN HUESOS
ENFERMOS
FRACTURA POR
AVULSIÓN
FRACTURA IMPACTADA O ENCAJADA
LUXOFRACTURAS
CLASIFICACION DE
LAS FRACTURAS DE
HUESOS LARGOS
SEGUN LA AO
CLASIFICACIÓN AO
CLASIFICACIÓN AO
Segmento de hueso
A
Tipo
Grupo
A1
A2
Sub
1 2 3 1 2 3
Grupo
Escala
de
Severidad
B
A3
1 2 3
B1
B2
C
B3
C1
C2
C3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Los segmentos proximal y distal son definidos por cuadrantes
excepto el fémur proximal
1. HUMERO 2. CUBITO /
RADIO
3. FEMUR
4. TIBIA /
PERONE
SEGMENTO
1 PROXIMAL
2 DIAFISIS
3 DISTAL
( 4 MALEOLAR )
DIAGNOSTICO
¿DONDE ?
HUESO
1234
SEGMENTO
1 2 3 (4)
¿QUE ?
TIPO
ABC
GRUPO
123
SUB-GRUPO
.1 .2 .3
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Diáfisis
A
Simple
B
C
Tres fragmentos
Conminuta
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Segmento distal
A
B
C
Extra-articular
Articular
parcial
Articular
completa
INMOVILIZACIONES
Férula de yeso
Tracción Partes Blandas
Triángulo de Abducción
Tracción Esquelética
Tracción Esquelética
Fijador Externo
FRACTURA DE CLAVÍCULA
VENDAJE EN OCHO
VENDAJE DE VELPEAU
COLUMNA CERVICAL
INMOVILIZADO EL CUELLO, SE LE PUEDE
1. PROTEGER EL CUELLO EN TODO MOMENTO CON
COLOCAR DE COSTADO PARA EVITAR ASFIXIA
UN COLLARIN CERVICAL
POR VÓMITOS E INICIAR EL TRANSPORTE.
COLUMNA DORSAL Y LUMBAR
1. UNA
EL
PACIENTE
CAMILLA
DEBE
EXCAVADA
SER MANTENIDO
ES MAS UTIL
SOBRE
PARA
UNA
LA
EXTRACCION
SUPERFICIE
FIRME
Y TRANSPORTE,
CON LA CARA
YA QUE
HACIA
EVITA
ARRIBA
LA
FLEXION
POR
EJEMPLO
DE LAUN
COLUMNA
TABLEROVERTEBRAL
(mesa, escritorio,
EN EL
puerta)
MOMENTO DE LEVANTAR AL PACIENTE
HÚMERO Y CODO
ANTEBRAZO Y MUÑECA
FÉMUR
FÉRULA
FÉRULA DE HARE
RODILLA Y PIERNA
LUXACIONES
DEFINICION:
Pérdida de la relación
anatómica completa de
una articulación.
MECANISMOS
DE PRODUCCIÓN
MECANISMO
DIRECTO
MECANISMO
DIRECTO
MECANISMO INDIRECTO
Luxación posterior de la cadera como consecuencia
de un golpe enérgico en el extremo distal del fémur
FACTORES PREDISPONENTES
• Precaria contensión entre una y otra superficie
articular
• Laxitud cápsulo-ligamentosa
• Grado de potencia muscular
• Violencia ejercida sobre la articulación
COMPLICACIONES
Lesiones Neurológicas
• Lesión del circunflejo
• Lesión del ciático
• Lesión de cubital
Lx hombro.
Lx posterior de cadera.
Lx codo.
COMPLICACIONES
•Lesiones vasculares
Ruptura de vasos nutricios de epífisis óseas
luxadas, desgarros conjuntamente con la
cápsula articular.
Necrosis de la cabeza femoral
TRATAMIENTO
1. Dx correcto.
2. Inmediato reconocimiento clínico,
identificando complicaciones
neurológicas, vasculares, óseas, etc.
3. Estudio Rx.
4. Traslado a centro médico más cercano.
TRATAMIENTO
5. Anestesia general o local
(excepcional: dedos).
6. Maniobras de reducción suaves.
7. Inmovilización adecuada.
8. Rehabilitación funcional.
LUXACIÓN
TRAUMÁTICA DE
HOMBRO
ANAMNESIS
Antecedente traumático
¿Cómo, cuándo, donde?
¿Qué hizo?
EXAMEN FISICO
Dolor
Deformidad
Impotencia funcional
DIAGNOSTICO
IMÁGENES
TRATAMIENTO
Técnica de Hipócrates
Técnica de Kocker
Técnica de Stimson
Procedimiento post-reducción
• Comprobación de indemnidad N. Circunflejo, y
que no haya compromiso vascular.
• Rx del hombro para comprobar que no ha
habido una fractura (troquíter) y que la Lx está
reducida.
• Inmovilización del hombro, de modo que
impida los movimientos de abducción y rotación
externa.
Procedimiento post-reducción
LUXACIÓN
DE CADERA
LUXOFRACTURA
GENERALIDADES
 PENETRACIÓN DEL HUESO A TRAVÉS DE LA PIEL.
 LESION DE GRAVEDAD VARIABLE DE TEJIDO
BLANDO.
 EL TRATAMIENTO INICIAL SUELE REPERCUTIR
EN LA EVOLUCIÓN FINAL DE LA LESION.
 LAS DECISIONES QUIRÚRGICAS Y EL PLAN DE
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DETERMINARÁN
LA FUNCIONALIDAD Y LA DISCAPACIDAD RESIDUAL
DE LA EXTREMIDAD AFECTADA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 PREVENIR LA INFECCIÓN
 CONSOLIDAR LA FRACTURA
 RESTAURAR LA FUNCIÓN
El dLimpieza
Quirúrgica
CLASIFICACION
Ramón Gustilo - 1984
DE ACUERDO A:
» MECANISMO LESIONAL,
» GRADO DE LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS,
» CONFIGURACIÓN DE LA FRACTURA,
» GRADO DE CONTAMINACIÓN
SE CLASIFICAN EN:
• TIPO I
• TIPO II
• TIPO III
-A
- B
- C
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO I
FRACTURAS EXPUESTAS: TIPO II
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-A
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-B
FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-C
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
 TRATARLA COMO UNA URGENCIA
 RECONOCIMIENTO DE OTRAS LESIONES
 INSTAURAR UNA TERAPIA ANTIBIÓTICA
 DESBRIDAR E IRRIGAR HERIDAS
 ESTABILIZAR LA FRACTURA
 CIERRE DE HERIDA
 INJERTO DE HUESO
 AMPUTACIÓN PRECOZ
 TRATAR EL SINDROME COMPARTIMENTAL
 REHABILITAR LA EXTREMIDAD AFECTADA.
AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS
MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS)
HUESO Y PARTES BLANDAS
1
2
3
4
BAJA ENERGIA
MEDIANA ENERGIA
ALTA ENERGIA
APLASTAMIENTO
MASIVO
Herida por arma blanca, Fx. Cerrada simple, heridas PAF de pequeño calibre.
Fx. Exp., o a varios niveles, luxaciones, lesiones por aplastamiento moderadas
Disparo de escopeta ( a corta distancia ), heridas PAF de alta velocidad
Accidente en trabajos forestales, en ferrocarril o en plataformas petrolíferas
1
2
3
4
ESTADO HEMODINAMICO
1
2
3
NORMOTENSO
HIPOTENSION
TRANSITORIA
HIPOTENSION
PROLONGADA
ISQUEMIA
1 AUSENTE
2
LEVE
3
MODERADA
4
AVANZADA
P.A. estable en el lugar del accidente y en el quirófano
P.A. inestable en el lugar del accidente, responde a fluidoterapia intravenosa
0
1
P.A. sistólica menor de 90 mmHg, en el lugar del accidente, responde a la
fluidoterapia solamente en el quirófano.
2
Miembros con pulsos palpables sin signos de isquemia
0+
Pulsos disminuidos sin signos de isquemia
1+
Ausencia de pulsos por Ecco-Doppler, relleno capilar enlentecido, parestesias
2+
disminución de la actividad motora.
Sin pulsos palpables, frialdad, parálisis e hipoestesia, ausencia de relleno capilar 3+
EDAD
1
2
3
< 30 AÑOS
> 30<50 AÑOS
> 50 AÑOS
0
1
2
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Vendaje en Ocho
TRAUMA
Daño aparente o evidente a un organismo producido por un agente
externo
Distribución de la Mortalidad
ETAPA PRECOZ: 30%.
• SEGUNDOS O MINUTOS.
• LACERACIÓN CEREBRAL, DE TRONCO
ENCEFALICO, DE MÉDULA ESPINAL ALTA,
GRAVES LESIONES CARDIACAS O POR
RUPTURA DE AORTA Y GRANDES VASOS.
• !!!!!!!! PREVENIR¡¡¡¡¡¡¡¡¡
ETAPA INTERMEDIA: 50%
• LA PRIMERA HORA POR:
• HEMATOMA EPIDURAL, SUBDURAL ETC.....
• UNA SOBREVIDA OPTIMA EN ESTA ETAPA ES
CON EVALUACIÒN Y LA RESUCITACIÒN
ADECUADAS.
ETAPA TARDÍA: 20%
• MUERTE EN DÍAS O SEMANAS
• SEPSIS O FALLA MULTIORGÁNICA
Lesiones Evidentes
Lesiones No Evidentes
POLITRAUMA
Trauma que afecta a más de un órgano, aparato o sistema
ACCIDENTES DE TRÁNSITO : TRIPLE COLISIÓN
1° Vehículo - Objeto
2° Víctima - Vehículo
3 ° Órganos - Víctima
PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
TIBIA – HUMERO
:
750 ml
FEMUR
:
1500 ml
PELVIS
:
+ 1500 ml
EL TRABAJO ES EN EQUIPO MULTIDICIPLINARIO
EL TIEMPO TIENE UN VALOR
SUPREMO Y SU TRANSCURRIR ES
IMPLACABLE
METAS
1. Evaluación del paciente con precisión y rapidez.
2. Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo
problemas en orden prioritario
3. Determinar recursos suficientes para resolver
adecuadamente problemas del paciente.
4. Facilitar traslado a otro centro.
5. Asegurar atención óptima en cada fase.
EVALUACIÓN INICIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparación
Triage
Revisión Primaria (ABCDE)
Resucitación
Auxiliares para la revisión primaria y resucitación
Revisión secundaria
Auxiliares para la revisión secundaria
Reevaluación y monitoreo continuos
Cuidados definitivos
Prioridades con Injurias Múltiples
1. Trauma torácico
2. Hemorragia abdominal
3. Hemorragia pélvica
4. Hemorragia de extremidades
5. Injuria intracraneal
6. Injuria aguda de médula espinal
PRIORIDADES QUIRÚRGICAS
1.-
2.3.4.-
Lesiones craneales que producen efecto masa
Lesiones torácicas
Lesiones abdominales
Lesiones vasculares periféricas
Lesiones ortopédicas
Lesiones maxilofaciales
CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA
• Método que estabiliza las lesiones ortopédicas 
mejora fisiológica del paciente.
• El propósito es evitar empeorar las condiciones del
paciente para un procedimiento ortopédico y
retrasar la reparación definitiva de las fracturas
para cuando las condiciones sean óptimas.
FISIOLOGIA
SIRS : Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica
CARS : Síndrome Conteo Respuesta Antiinflamatoria
FISIOLOGIA
Predisposición Genética y
Resultados Adversos
• La variación biológica y la predisposición genética  Por
qué algunos pacientes presentan complicaciones
postraumáticas.
• Algunos Pac. pueden estar “preprogramados” para tener
hiperreacción a determinada lesión traumática.
• Par del polimorfismo en posición 308 en el gen del TNF
se asocia con  incidencia de sepsis y con peor resultado
luego de un trauma mayor, sepsis Post-Qx y sepsis en
UCI.
Predisposición Genética y Resultados Adversos
• La identificación temprana de pacientes en riesgo para
resultados adversos y complicaciones puede permitir
intervención directa con respuesta biológica modificada
en relación a mejorar los índices de morbimortalidad.
• El uso de marcadores bioquímicos y genéticos para
identificar pacientes “en riesgo” posterior a un trauma
ortopédico.
Cuándo realizar un procedimiento
ortopédico secundario
• Días 2, 3 y 4 no son seguros para realizar una Qx
definitiva 
Reacciones inmunes marcadas son
progresivas y ↑ edema generalizado.
• Recientes estudios en Pac. con múltiples lesiones deben
ser sometidos a Proc. Qx definitivo entre 6 a 8 días (<
inflamación)
RESUMEN
• CDO es ideal para pacientes inestables o graves.
• Las lesiones complejas que deben ser consideradas para
CDO:
* Fx Fémur (especialmente bilateral)
* Lesión del anillo pélvico con hemorragia
* Injurias múltiples en pacientes jóvenes.
• Datos clínicos y descubrimientos recientes en medicina
molecular pueden dar respuesta a interrogantes de cuándo
el cirujano ortopédico debe usar CDO.
OSTEOMIELITIS
Clasificación: evolución clínica
 Aguda
< 2 semanas
 Subaguda
2-4 semanas
 Crónica
> 4 semanas
Clasificación: patogenia
 Primaria
 Por contigüidad
 Secundaria
 Postraumática
 Postquirúrgica
Etiología
• Causa más frecuente (> 50%):
S. aureus
• Infecciones mixtas:
– Osteomielitis secundarias
– Osteomielitis crónicas
Otras etiologías (5-25%)
RN
Streptococcus, BGN
 Niños 3-5 años
H. influenzae
 Anemia falciforme
Salmonella
 ADVP
P. aeruginosa
 Secundarias y nosocomiales
BGN
 Vértebral
Brucella, tuberculosis
 Anaerobios
Bacteroides,Peptostreptoc.
Osteomielitis
Patogenia
Metáfisis de
huesos largos
secundaria
hematógena
Inoculación directa
vértebra
Osteomielitis aguda hematógena del niño
•
Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas
metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo
sanguíneo
Rol del traumatismo
Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede
sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que
cualquier infección distante pueda desarrollarse
Osteomielitis hematógena aguda
En el Niño
Rodilla
Cadera
Hombro
Osteomielitis Aguda Hematógena
En el Niño
En el adulto
Rodilla
Fémur
Cadera
Columna
Hombro
Pie
Patogenia:
Factores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas
•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas
necrosis
Secuestro óseo
Absceso
subperióstico
Fístula
Fractura
patológica
Osteomielitis
Diagnóstico
Clínica
Diagnóstico por
imagen
Alteraciones
hematológicas
y bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directo
Diagnóstico microbiológico directo
Hemocultivo
– 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas
•
niños
– Bajo rendimiento en:
•
formas crónicas
•
Osteomielitis isquémica
•
Osteomielitis por contigüidad
Diagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiración
– 60-70% cultivo positivo
Diagnóstico microbiológico directo
Biopsia ósea
– 90% cultivo positivo
– Recomendable cuando la punción con aguja
es negativa.
– adultos
Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo
• Exudado de fístulas
– Muestra NO
recomendable
– Flora contaminante
del trayecto fistuloso
Tratamiento
•
•
•
•
•
Precoz
QUIRÚRGICO + MÉDICO
Antimicrobianos bactericidas
Agudas:
4 a 6-8 semanas iv
Crónicas:
4 a 8 semanas iv + >2 meses po
• Poder bactericida del suero
• NO irrigaciones de antibióticos
ESGUINCE DE TOBILLO
Esguince de tobillo tipo I: Leve y
ocurre cuando se ha presentado un
estiramiento o desgarro mínimo en los
ligamentos.
Esguince de tobillo tipo II : De nivel
moderado y ocurre cuando algunas de las
fibras de los ligamentos se han desgarrado
completamente.
Esguince de tobillo tipo III : es el más
severo y ocurre cuando el ligamento
completo está desgarrado y se presenta una
enorme inestabilidad en la articulación del
tobillo
CAUSAS
• Caídas
• Golpe
que
fuerza
la
articulación
del
tobillo
sacándola de su posición
normal
•Torcedura repentina del tobillo, como:
 Pisar en una superficie irregular
 Llevar un paso torpe al correr, brincar o aumentar o
disminuir el paso
 Inversión del pie, lo cual causa que el tobillo "gire"
cuando se practica un deporte o ejercicio
Grado I: Distensión ligamentaria, sin ruptura
.
Grado II: Ruptura parcial de los ligamentos.
Grado III: Ruptura total de los ligamentos
Fractura de la base del V metatarsiano
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento básico del esguince de
tobillo es disminuir el edema y el dolor para lograr
una movilización temprana.
MEDIDAS INICIALES
• Detener la actividad que se estaba realizando y
quitar el calzado con cuidado.
• Explorar la región y descartar heridas en piel.
• Llevar al paciente al servicio de urgencia para
realizar un diagnóstico y tratamiento específico.
En los servicios de urgencia: Luego de
evaluación y diagnostico:
Los esguinces de tobillo grados I y II, iniciar
tratamiento oportuno y básico con el protocolo
de RICE y farmacológico con AINES:
RICE: (rest, ice, compression, elevation) (III D).
DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE LA
CADERA
TIPOS
1. CADERA LUXABLE
2. CADERA SUBLUXADA
3. CADERA LUXADA
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
Niña
Presentación podálica
Historia familiar
Primípara
Oligohidramnios
Asociación a malformaciones: pie zambo,
metatarso aducto, tortícolis congénita.
• Embarazo gemelar o múltiple
CLINICA
•
•
•
•
•
Prueba de Ortolani
Prueba de Barlow
Asimetria de pliegues (Peter Bade)
Signo de Galeazzi
Limitación para la abducción
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Rx de Pelvis AP y Von Rossen
DIAGNOSTICO
ECOGRAFÍA
• Angulo α (acetabular de Graf)
• Angulo β (pendiente del labrum)
• Patológico : Angulo α < 60 °
TRATAMIENTO
ARNES DE PAVLIK