Transcript LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
WILSON BRICEÑO CASTELLANOS
FARMACOLOGIA CLINICA
2013
AGUA
• Componente esencial del
organismo
• Hace posible todas las
funciones del organismo
• Solvente Universal para los
iones, electrolitos, oxigeno,
CO2
• Compuesto estable, inerte,
excelente transportador,
estabilizador temperatura
corporal
Agua Corporal Total
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
agua adulto hombre <65 años
agual adulto mujer <65 años
agua adulto hombre >65 años
agual adulto mujer >65 años
Composición agua corporal
Ejercicio No1
• Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg
• 1. calcule ACT
• 2. Calcule el agua en el espacio intracelular,
extracelular e intravascular
Ejercicio 1
• ACT = 85 * 0,5 = 42.5
• Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L
• Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L
• Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L
Equilibrio hídrico
Necesidades líquidos diaria
• Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg
•
•
•
•
Esquema 4-2-1
Primeros 10 kg * 4
10-20 *2
>20 *1
• Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h
• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h
Grados de deshidratación
Ejercicio 2
• Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg,
presenta emesis, diarrea, malestar general,
paciente consciente, presenta taquicardia,
diuresis 0.3 cc/kg
• 1. calcule ACT
• 2. Calcule el déficit de agua según grado de
deshidratación
• 3. Calcule la reposición
Ejercicio 2
• ACT = 60 * 0.5 = 30 L
• DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc
• Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc
• Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc
• Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H
• 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133
cc/h
• Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal:
reponer en 48 horas
Caso 2
• Paciente masculino de 50 años peso 70 kg,
presenta hipotensión 80/60, deshidratación G
III
• Calcule la reposición de líquidos
Caso 2
• Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial (
se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en
cuenta cuando se calcula el déficit total
•
•
•
•
•
•
•
Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc
ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L
Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc
Corrección = 6300+ 2800 = 9100
4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas
4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas
Ancianos reponer en 48 horas
solutos/solventes
Osmolaridad
•
•
•
•
•
Osmoles efectivos:
Sodio
Cloro
Potasio
Glucosa
• No efectivos
• BUN
• Osmolaridad plasmática =
2 (sodio)+ (glucosa/18) +
BUN/2.8
• Osmolaridad eficaz = 2
(sodio) + (glucosa / 18)
• Osmolaridad = 280-290
mOsm
• Estado hiperosmolar >320
Ejercicio 3
•
•
•
•
•
Paciente de 50 años
Peso 89 kg
Sodio 150
Glucosa 400
BUN 20
• Calcule ACT
• Calcule Osmolaridad eficaz
Ejercicio 3
• ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4
• Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322
Osmolaridad cristaloides
Líquidos
• Uso en la practica diaria
• Cristaloides pasan libremente membrana
celular
• Coloides permanecen en el interior de los
vasos sanguíneos (albumina, dextranos,
gelatinas): ejercen efecto oncotico
recomendaciones
• Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada
• Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia
renal aguda, insuficiencia hepática
• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de
corrección de deshidratación
• Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar
• Máxima osmolaridad vía periférica 800- 900 mosm/L
Componente cristaloides
Distribución líquidos
1000cc
Incremento
intravascular
500
Albumina
5%
0
SSN 7,5%
SSN 0,9%
Incremento 500
intersticial
1000cc
DAD5%
Desequilibrios electrolíticos
disminuido
Valor normal
elevado
Sodio
< 135
136-149
>145
Potasio
<3.5
3.5-5
>5
hiponatremia
• Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente
• Hiponatremia <135
• Hiponatremia leve 120-135
• Hiponatremia <125 Malestar general
•
110- 125 letargia
•
<110 convulsiones
Síntomas hiponatremia
• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones,
muerte por herniación, especialmente en mujeres y
niños
• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación
minimizan edema cerebral
– Cefalea
– Nauseas y vómitos
• Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio
• Trastornos de marcha
• Convulsiones
– Coma
Adaptación cerebral a la hiponatremia
Adaptación cerebral hiponatremia
• Perdida de Sodio : minutos
• Perdida de potasio: horas
• Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días
• (glutamina, glutamato, taurina, etc.)
Efecto hiponatremia en la célula
H20
Edema cerebral hiponatremia
Efecto hiponatremia crónica en la
célula
H20
Desmielinización osmótica
Convulsiones , cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte
Causas de hiponatremia
Disminución volumen extracelular
• Perdida renal de sodio:
diuréticos, diuresis
osmótica, insuficiencia
suprarrenal, nefropatía
perdedora de sal, cetonuria
• Perdida extrarrenal de
sodio: Diarrea, vomito,
perdida sanguínea, tercer
espacio
Incremento volumen
extracelular
•
•
•
•
Falla cardiaca
Cirrosis hepática
Síndrome nefrotico
Falla renal
Causas hiponatremia
Volumen extracelular normal
• Diuréticos tiazidicos
• Hipotiroidismo
• SIADH : cáncer (pulmonar,
mediastinal), alteraciones SNC
( masas, stroke, hemorragias,
traumas), medicamentos
(nicotina, antidepresivos, anti
psicóticos, anticonvulsivantes),
alteraciones pulmonares
(neumonía, ventilación
mecánica), otros (dolor)
• Dieta baja en sodio
• Excesiva ingesta de agua
• Pseudohiponatremia
Reglas de oro corrección hiponatremia
• 1. Nunca sobrepasar reposición 8-10 mEq/ 24
horas
• 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio
• 3. Uso de bolos si manifestaciones
neurológicas
Corrección hiponatremia
• 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz
• Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18
• 285-290 mOsm/L
Calculo osmolaridad plasmática
Hiponatremia hipoosmolar
•
•
•
•
3. Evaluar depleción de volumen
Signos vitales
Gasto urinario
BUN, acido úrico
Hiponatremia hipoosmolar
Hiponatremia
hiposomolar
Hipovolémica
isovolémica
Sodio urinario
<10 mEq/L
Sodio urinario
>20 mEq/L
(extrarenales)
(renales)
SOLUCION
SALINA
hipervolémica
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Hiponatremia
hiposomolar
Hipovolémica
isovolémica
Hipervolémica
Sodio urinario <20
Falla hepática
Insuficiencia cardiaca
Síndrome nefrótico
Sodio urinario >20
Falla renal aguda,
crónica
Restricción
Restricciónde
sodio
aguay y
sodio
agua
HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
Hiponatremia
hiposomolar
Hipovolémica
Isovolémica
<100 mOsm/L urinario
hipervolémica
>100 mOsm/L urinario
Hipotiroidismo
IECA
SIADH
Tiazidas
Polidipdsia psicógena
RESTRICCION DE
LIQUIDOS
HIPONATREMIA ISOVOLEMICA
Corrección hiponatremia sintomática
ECUACION
Sodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L
ACT + 1
de solución infundida
Sodio de la infusion
SSn 3% = 513 meq
SSN 0,9 = 154 meq
Lactato de Ringer = 130 meq
Reponer 10 meq en 24 horas
Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0,7
Mujeres y ancianos delgados 0,7
Ancianos obesos 0,6
ejercicio
• Paciente de 54 años masculino, en manejo con
tiazidas, consulta por somnolencia, malestar
general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60
• fc 78 TA 120/70
• BUN 20 creatinina 0,8
• osmolaridad urinaria <100
• 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237
• Hiponatremia hipoosmolar
ejercicio
• 2. hiponatremia hipoosmolar
isovolemica sintomática
• Solución salina 3%
• Solución salina normal
• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1
• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1
• Cambio (513-112)/31 = 12.9/L
• Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro
• 1 litro = 12.9
• X
= 10
•
•
•
•
1 litro = 1.3 meq
X
= 10 meq
X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn
Factor de correccion 0.7 =
5573/24 ho = 232 cc/h
• X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%
• Factor de correccion = 775*0,7 =
542 cc/24h = 22 cc/h
Ejercicio 2
• Paciente de 54 femenino años postoperatorio
quien presenta letargia
• Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg
• fc 60 TA 90/70
• BUN 15 creatinina 0,8
• osmolaridad urinaria <100
• Reponer sodio con ssn 3%
Ejercicio 2
• Sodio= (513-110)/44 = 9.15/L
• 9.15 =1
• 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3%
• Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31
cc/h
Hiponatremia + convulsión
• Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial
• Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%
hipernatremia
• Cuadro clínico: Sed, poliuria
• Sintomas neurológicos: letargia, debilidad
muscular, coma
• Sodio > 145
• Correccion > 150 mEq/l
Causas de hipernatremia
Perdida neta de agua
• Agua pura (perdidas
insensibles, hipodispsia,
diabetes insípida),
• Perdida de fluidos
hipotónicos:
– Renales (diuréticos, diuresis
osmótica, falla renal fase
poliúrica
– Gastrointestinales: vomito,
drenaje sonda naso gástrica,
fistula entero cutánea
– Cutánea: quemaduras
Ganancia de sodio
• Infusión soluciones
hipertónicas
• Ingestión de cloruro de
sodio en exceso
• Ingestión de agua de mar
• Enemas de solución
hipertónica
• Aldosteronimso primario
• Síndrome de cushing
Manejo hipernatremia
• 1. Corrección causa desencadenante
• 2. Corrección de osmolaridad
• 3. Normalización volumen extracelular
• 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24
horas
• 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%
• Correccion hipernatremias >150 meq
hipernatremia
Corrección hipernatremia
Ejercicio
• Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg
edad 70 años
• Sodio 165
• Reponer con ssn 0,45 = 77 meq
Ejercicio
• Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada
litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio)
• 2,4 = 1
• 10 = X
• 4166 cc/24 = 173 cc/H
•
•
•
•
Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5
4,5 =1
10 =X
2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica
ejercicio
•
•
•
•
•
Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre
Reposición 0,45 = 2.4/L
2,4 = 1
5=X
2083 /24 horas = 86 cc/h
•
•
•
•
Reposición agua libre= 4.5
4,5 = 1
5= X
1100/24 horas = 46 cc/h
• Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por
sonda naso gástrica
Hipokalemia
<3,5 mEq/L
Manifestaciones clínicas
Hipokalemia corazon
•
•
•
•
•
•
Descenso progresivo de ST
Infradesnivel ST
Disminución amplitud onda T
Aumento amplitud onda u
P picuda
Ensanchamiento QRS
hipokalemia
• K+ adulto = 50 meq/Kg
• Necesidad diaria 1-2 meq/Kg
• Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposición vía oral
• Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposicion
endovenosa
• Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa
Hipokalemia recomendaciones
•
•
•
•
1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L
2. vena periferica máxima 40 meq/L
2. no exceder 20 meq/hora
3. vena periférica no mayor de 4-6 meq/h
• Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)=
1ml/1meq
•
•
•
•
Si se pasa en 24 h = 70% total
O se pasa todo en 48 horas
CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc
Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas
ejemplo
• Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg
• 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq
• 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq
•
2500 * 15%= 375 meq
• 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq
• 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h
• Por via central (>4meq hora)
Paro o arritmia por hipokalemia
• 0,75 meq/kg bolo vía disponible
• Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora
hiperkalemia
clasificación
• leve 5.5 y 6 mEq/L,
• Moderada 6.1 y 7 mEq/L
• severa mayor de 7 mEq/L
Manifestaciones clinicas
• Trastornos miocárdicos.
• Atonía muscular cardiaca y alteración del
ritmo
• Debilidad
• Hiperkalemia células parcialmente
despolarizadas y menos excitables
Manifestaciones clinicas
• Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin
signos clínicos. EKG:normal.
• Hiperpotasemia moderada (Potasio6.58mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad
profunda en lengua, cara y extremidades.
EKG:ondaT picuda, prolongación de los
intervalos PR
Manifestaciones clinicas
• Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis
flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia
osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco,
hipotensión y paro cardiaco.
• EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS,
depresión del segmento ST, onda T picuda.
• Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy
ensanchados.
• Potasio sérico de 11:Fibrilación ventricular
manejo
• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en
EKG y función renal normal.
• Restricción exógeno de potasio.
• Seguimiento estricto.
manejo
• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal:
• Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o
en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4
veces/día.
• Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de
1mEq de K por 1g de resina.
• Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas.
• Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.
manejo
• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG :
• Todo lo anterior.
• Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min .
Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por
cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero
ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción
cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.
• Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.
manejo
• Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min.
Diluirse en un volumen semejante de glucosa al
5%. Inicio de acción: 15min, hasta 1-4 horas.
Acción: ↑ pH sanguíneo, lo que favorece el paso
de K al espacio intracelular.
• Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg +
0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción:1530min.
• Acción: Favorece la entrada de K al espacio
intracelular.
manejo
• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con
compromiso marcado de la función renal:
• Diálisis peritoneal: Corrige además otras
alteraciones electrolíticas o desequilibrio
ácido-base.
• Hemodiálisis.