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SODIO
DR. CESAR CUERO
Distribución del Agua
• ACT(TBW)=
60% Peso corporal
50% Peso corporal
•
•
•
•
60% ACT es IC
40% ACT ES EC
1/5 EC es intraplasmático
Un paciente de 70 Kg de peso tiene:
42 l ACT 25 l IC 17 l EC
3 l IV
Distribución del Agua y Presión Osmótica
Extracelular
Intracelular
280 mosmol/Kg
280 mosmol/Kg
H20
H20
K+=140 mEq/L
Na+=140 mEq/L
25 L
17 L
Volumen
Distribución del Agua y Presión Osmótica
420 mEq NaCl
Intracelular
290 mosmol/Kg
Extracelular
290 mosmol/Kg
H20
H20
K+=145 mEq/L
Na+=145 mEq/L
24.1 L
17.9 L
Distribución del Agua y Presión Osmótica
Extracelular
Intracelular
270 mosmol/L
H20
1.5 L H2O
270 mosmol/Kg
H20
K+=135 mEq/L
Na+=135 mEq/L
25.9 L
17.6 L
Distribución del Agua y Presión Osmótica
1.5 L salina isotónica
Intracelular
Extracelular
280 mosmol/Kg
H20
280 mosmol/Kg
H20
K+=140 mEq/L
Na+=140 mEq/L
25 L
18.5 L
Distribución del Agua y Presión Osmótica
420 mmol glucosa
Intracelular
Extracelular
290 mosmol/Kg
290 mosmol/Kg
H20
H20
K+=140 mEq/L
24.1 L
Na+=133 mEq/L
17.9 L
Concentración del Na+ Plasmático y
Osmolaridad Plasmática
• Posm = 2 x Na plasma +
N de U
Glucosa
+
= mosmol/Kg
2.8
1.8
• Posm= 2 X Na plasma
(glucosa + N de U = < 10 mosmol/Kg)
Regulación de la Osmolaridad Plasmática
O
s
m
o
r
e
c
e
p
t
o
r
e
s
h
i
p
o
t
á
l
a
m
o
 Pérdida de la agua   Osm. Plasmática
 ADH
SED
 Ingesta de agua   Osm. Plasmática  Diuresis
Hiponatremia
Generación de la Hiponatremia
Extracelular
Intracelular
280 mosmol/Kg
280 mosmol/Kg
H20
H20
K+=140 mEq/L
Na+=140 mEq/L
25 L
17 L
Volumen
Hiponatremia
•
Etiología
•
Defecto en la excreción renal del agua
a) Depleción del volumen circulante efectivo




Pérdidas gastrointestinales
Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo
Pérdidas dérmicas
Estados edematosos
b) Diuréticos
 Tiazidas, de asa
c) Falla renal
d) SIADH, deficiencia de cortisol
e) Disminución en la ingesta de Na
•
Defecto en los que la excreción renal de agua
es normal
a) Polidipsia primaria
Pseudohiponatremia *
• Etiología
– Na plasmático bajo con Posm Normal
• Hiperlipidemia severa (colesterol y trigliceridos)
• Hiperproteinemia severa
• Reseccion Trans uretral de próstata (la próstata esta
cargada de grasas)
– Na plasmático bajo con Posm elevada
• Hiperglicemia (diabeticos)
• Administración de Manitol (en cantidades importantes
aumenta la osmolaridad y se produce edema)
*el sodio se queda en el intersticio
Hiponatremia
• SINTOMAS (sodio serico de 135 a 145)
– Neurológicos (de 130 o menos)
• Nauseas <
125
115-120
• Cefalea
• Letargia (abuelitos, 120)
• Convulsión
< 115
• Coma
• Muerte
– Otros -hipovolemia
• Debilidad, fatiga, calambres
Hipovolemia
• DIAGNOSTICO
– Historia Clínica
– Examen Físico (cefalea, adormecimiento, convulciones)
– Osmolaridad Plasmática
• Baja: hiponatremia verdadera
• Normal o alta: pseudohiponatremia, falla renal
– Osmolaridad urinaria
• > 100 mosmol/L hiponatremia renal
• < 100 mosmol/L polidipsia primaria
– Concentración Na urinario
• < 25 mEq/L deplesión del volumen circulante
• > 40 mEq/L falla renal, diuréticos
Hiponatremia
• TRATAMIENTO
– Elevar el Na plasmático en forma segura
– Tratar la causa subyacente
– Déficit Na+= 0.6 x peso (Kg) x
(Na+ deseado – Na+ real)
Sodio deseado: si esta debajo de 120, el primer paso
es llevarlo 120 a sodio deseado. Si esta debajo de
130 y arriba de 120, hay que llevarlo a 130 como
sodio deseado. Solo poner 135 como sodio deseado
si el px esta por sobre 130 (ej, 132). Esto es
importante por la MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL!!!
Hiponatremia
• TAZA DE CORRECCION
– Mielinolisis pontina central (con rápida
reposición de sodio la mielina se lisa en
parches) hay convulsiones.
– Menos de 10-12 mEq/L las 1as 24 horas
– 0.5 mEq/h las 1as 24 horas
– Menos de 18 mEq/L en los 1eros 2 días
Ej. De un caso: abuelito con 120 de sodio que es llevado a 130 en 24
horas, hay convulsiones y muerte por desmielinización de estructuras
respiratorias en el puente.
Importante recordad: Cuando esta por debajo de 120, mas o menos debe
tomar 1 semana en llevar a 135
Hipernatremia
Generación
Extracelular
Intracelular
280 mosmol/Kg
280 mosmol/Kg
H20
H20
K+=140 mEq/L
Na+=140 mEq/L
25 L
17 L
Volumen
Hipernatremia
•
ETIOLOGIA
–
Pérdida de Agua
A. Pérdidas insensibles exageradas



B.
Pérdidas Renales



C.
Diarrea osmótica-lactulosa
Pérdida de agua dentro de las células


A.
Diabetes insípida central
Diabetes insípida nefrogénica
Diuresis osmótica
Pérdidas Gastrointestinales

D.
Fiebre, ejercicio
Quemaduras
Infecciones respiratorias
Rabdomolisis
Convulsiones, ejercicios extremos
Retención de sodio
A.
B.
Ingestión de Sodio (sopas con mucha sal)
Administración de soluciones hipertónicas
Hipernatremia
• SINTOMAS (muy similares a hiponatremia)
– Neurológicos
•
•
•
•
•
•
Letargia
Debilidad
Irritabilidad
Convulsiones
Coma
Muerte
– Hipervolemia
• Edema agudo de pulmón
• Falla cardíaca
– Hipovolemia
• Disminución del turgor
•  presión yugular
Cuando el sodio esta arriba de 160 agudamente y no se baja en las primeras
72 horas, 75% de estos pacientes mueren
Hipernatremia
• DIAGNOSTICO
– Historia Clínica
– Medición P osm
– Osmolaridad Urinaria
300-800 mosmol/Kg
Respuesta a ADH
Depleción
volumen CDI
+
CDI Parcial
+
NDI Parcial
-
Menos de 300 mosmol/Kg
Respuesta a ADH
CDI
+
NDI
-
Hipernatremia
• TRATAMIENTO BASICO: DILUIR EL SODIO
– La corrección no debe ser rápida
• Edema cerebral
Cálculo del Déficit de Agua
Déficit agua = 0.5 x Peso Kg X
Sodio Real
-1
140
• Dar SS ½ N si hay déficit de Na
• Dar SSN si hay hipotensión (hasta corregir la Presion arterial, despues
pasarlo a la venoclisis que le corresponda)
• DIC dar vasopresina
Si el paciente tiene coma hiperosmolar (poco probable) hay que darle agua
destilada. Tambien se le pasa agua de la pluma por sonda nasogatrica.
Mientras más orine, más agua se le pone.
PROBLEMAS
A.
Un paciente de 35 años que usaba un diurético de asa y una
dieta baja en Na por ser hipertenso, presentó calambres
musculares, debilidad y mareos posturales. Al examen
físico, estaba alerta y orientado. P/A 120/85 (150/100 preTx). El turgor de la piel estaba disminuido y la Presión
venosa yugular era menos de 5 cmH20. Los laboratorios
revelaron :
Na=
K=
Cl=
P Osm=
U Osm=
Na Urin=
120
2.5
71
256 mosmol/Kg
540 mosmol/kg
14mEq/L
1.
Cuál de las siguientes ha
contribuido al desarrollo de la
Hiponatremia:
a)
b)
c)
d)
e)
Hidroclorotiazida
Depleción de volumen
Secreción aumentada de ADH
Retención de agua
Depleción de potasio
PROBLEMAS
2.
La terapia apropiada debería incluir cual de los
siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)
Restricción de agua solamente
D/A 5 %
D/ssn
Salina media normal
Salina isotónica
PROBLEMAS
C.
Una paciente anciana, hipertensa, tratada con hidroclorotiazida, es
admitida al cuarto de urgencias con una historia de diarrea severa
y aumento en su estado de confusión. El examen físico reveló
disminución del turgor de la piel y P/A 120/80. Los hallazgos de
laboratorio incluyeron los siguiente:
Na Plasm: 170 mEq/L
Na Urin:19 mEq/L
U Osm= 606 mosmol/kg
1.
Cuales los factores influyeron
en
el
desarrollo
de
la
Hipernatremia?
a)
b)
c)
d)
e)
Diarrea severa
Disminución de la Sed
Diabetes nefrogénica
Diuréticos
Presión Arterial
PROBLEMAS
B.
Un hombre de 54 años con HTA tratado con medicamentos
desconocidos, es admitido al hospital en coma, respondiendo
solamente al dolor profundo. Al examen físico, la P/A 200/120,
el turgor de la piel estaba reducido y las venas del cuello estaban
planas. Después de los estudios apropiados, el Dx de una
hemorragia intracerebral fue hecho. Para minimizar el grado de
edema cerebral, al paciente se le dio 25 g de Manitol. Solo 100ml
de otros fluidos fue dado. Los datos de laboratorio a este tiempo
incluían:
Na=
K=
Cl=
HCO3=
P Osm=
U Osm=
Na Urin=
120
3.3
78
29
253 mosmol/kg
240 mosmol/kg
46mEq/L
1.
Cual es la más probable causa
de la hiponatremia?
a)
Pseudohiponatremia debido al
manitol
Deplesión de volumen
SIADH
b)
c)
PROBLEMAS
2.
Causaría sorpresa la concentración del Na urinario
bajo, en un paciente con hipernatremia? ¿cuál es
la terapia inicial más apropiada?
a)
b)
c)
d)
e)
Salina isotónica a 100 ml/h
Dextrosa al 5% a 200 ml/h
Salina ¼ isotónica a 100 ml/h
Salina ¼ isotónica a 200 ml/h
Dextrosa al 5% a 500 ml/h
Algunos de los mejores
momentos de la vida son:
• Enamorarse.
• Reírse hasta que te duela la panza.
• Encontrar miles de mail cuando vuelves de las
vacaciones.
• Escuchar tu canción favorita en la radio.
• Acostarte en tu cama y escuchar cómo
llueve afuera.
• Salir de la ducha y que la toalla esté
calientita.
• Aprobar tu último examen.
• Recibir una llamada de alguien que
hace mucho no ves.
• Una buena conversación.
• Encontrar dinero en un pantalón que no usabas
desde el año pasado.
• Reírse de uno mismo.
• Llamadas a la medianoche que duran horas.
• Reírse sin motivos.
• Escuchar accidentalmente que alguien dice algo
bueno de ti.
• Despertarte y darte cuenta que todavía podías
dormir un par de horas.
• Ser parte de un equipo
• El primer beso.
• Hacer nuevos amigos.
• Sentir cosquillitas en la panza cada vez que ves a
"esa" persona.
• Tener a alguien que te diga que te quiere.
• Escuchar la canción que te hace recordar a "esa"
persona especial.
• Ver felices a las personas que quieres.
• Usar el sweater de la persona que te gusta y que
todavía huela a su perfume
• Volver a ver a un viejo amigo y sentir que las cosas
no cambiaron.
• Pasar un rato con tus mejores amigos.
• Mirar un atardecer.
"Amigos son los que en las
buenas
acuden
si
son
llamados
y
en
las
malas.....Vienen solitos".
El auténtico amigo es el que lo sabe
todo sobre ti y sigue siendo tu amigo.
"Se necesita solo de un minuto para que
te fijes en alguien, una hora para que te
guste, un día para quererlo, pero se
necesita de toda una vida para que lo
puedas olvidar".
Con cariño...
...Annapaola