Transcript Slaytlar İçin Tıklayınız

Dr. Hakan ÖZÖRNEK



OHSS, ovulasyon indüksiyonunda iatrojenik
ortaya çıkan bir komplikasyondur.
Sendrom, yaşamı tehtid edebilecek
komplikasyonlarla sonuçlanabilir
İntravasküler alandan sıvı kaybı ve karın ve
akciğer boşluklarında birikimi ile
karakterizedir ve hipotansiyon, renal kan akışı
ve idrar volümünde azalma ile sonuçlanır.

Hafif OHSS
 Grade 1 Abdominal distensiyon (Karında şişme) ve rahatsızlık
 Grade 2 + Mide bulantısı, kusma ve/veya diyare

Orta OHSS
 Grade 3 + karında sıvı toplanmasının ultrasonik olarak tespiti

Şiddetli OHSS
 Grade 4 + karında sıvı toplanmasının klinik olarak tespiti ve/veya
göğüs boşluğunda ciddi sıvı birikimi veya nefes darlığı
 Grade 5 + hemokonsantrasyon, pıhtılaşma anomalileri, azalmış
renal akım
 1. Adım  Risk faktörlerinin saptanması
 2. Adım  Ovaryan cevabın izlenmesi (US+E2)
 PCOS
 3. günde fazla sayıda antral folikül (>10/over)
 Artmış ovaryen volüm
 LH/FSH > 2
 Hyperandrogenizm
 Genç yaş (< 35)
 Düşük vücut ağırlığı
 Önceki OHSS oluşumu
 Perhiz – kilo kaybı
 Metformin
 Ovarian drilling
 Stimülasyon yapılmamış – doğal siklus
 IVM
 Oral ovulasyon indüksiyonu
 Düşük dozda gonadotropin
Metformin’siz
(n=159)
Metformin’li
(n=128)
Yaş
34.8
33
BMI
27.2
27.8
HMG ampül
37.1
41.1
Toplanan oosit
23.8
18.8
Transfer edilen embriyo
2.8
3
Klinik gebelik
37.6
30.5
20
1
Orta ve şiddetli OHSS*
Khattab, Reprod Biomed Online, 2006
 hCG uygulamamak ‘iptal’
 hCG geciktirmek ‘coasting’
 Ovulasyonu tetikleyici yöntemlerin
modifikasyonu
 Tek taraflı erken folikülerin aspirasyonu
 Luteal faz desteği için progesteron
 Tüm embriyoların dondurulması
 PCOS’da aşamalı ve yavaş hMG protokolü
 Oosit toplama sırasında albumin uygulanması
 Glukokortikoid uygulanması
 hCG, OHSS gelişimini tetikler.
 hCG
iptali, OHSS riskinden tamamen kaçınmak
için uygulanabilecek tek yöntemdir.
 Serum E2 seviyesi üst limiti 4000 pg/ml
 Gonadotropin tedavisi kesildikten sonra,
overler tekrar normal boyutuna gelene kadar
GnRH agonist veya antagonist devam
edilmelidir.
 hCG dozunda azalma
 10.000 IU vs. 5.000 IU veya 3.000  IU fark yok
 GnRHa
 Antagonist siklusta kullanıldı, hCG kadar etkin,
OHSS tekrar oranını azalttı ancak anlamlı olarak
daha az gebelik
 rLH
 PRT multicenter hCG vs rLH orta ve şiddetli OHSS
vakaları anlamlı olarak daha az
 rhCG
 Oosit
toplama
sırasındaki
foliküler
aspirasyonun OHSS üzerine koruyucu bir etkisi
yoktur.
 HCG’den
önce, tek taraflı foliküler aspirasyon
şiddetli OHSS riskini azaltmaz.
Methylprednisolon
(n=50)
İlaçsız
(n=41)
Yaş
30.5
30.9
E2 konsantrasyonu* pg/ml
4848
3727
Toplanan oosit*
28.7
24
Transfer edilen embriyo
3.9
4.0
% 10
% 43.9
OHSS*
Lainas et al., Fertil Steril, 2002
 Literatürdeki
çelişkili raporlar nedeniyle şu an
glukokortikoid uygulamasını tavsiye edecek
yeterli veri bulunmamaktadır.
 hCG
ile luteal faz desteklenmesi
insidansını arttırmaktadır.
 OHSS
OHSS
riski taşıyan hastalar için intravajinal veya
im progesteron kullanılmalıdır.
İlk kez Sher tarafından 1993 yılında açıklanmış ve
uygulanmıştır.
 Hastaların serum E2 seviyesi güvenilir bir düzeye
inene kadar hCG uygulaması ertelenir.
 Gronuloza lutein hücrelerinin oldukça büyük bir
oranı coasting sonrası apoptoza girer. Genellikle
coasting periyodunun başlamasını takip den 48
saat içerisinde, E2 seviyeleri hızla artar. Sonrasında
ilerleme kaydedilmez ve gonadotropin kesildikten
sonra, 96-168 saatte, düşmeye başlar.

 Cochrane
çalışmasında seçilen 13 makaleden
sadece
biri
kriterlere
uygun
olarak
değerlendirildi
 Gruplar arasında klinik gebelik oranlarında ve
orta ve şiddetli OHSS sıklığında fark tespit
edilmedi.
D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002
Study
E2 1st day
coasting (pg/mL)
Sher et al.1993
Sher et al.1995
Benadiva et al 1997
Tortoriello et al. 1998
Dhont et al. 1998
Lee et al.1998
Fluker et al. 1999
Egbase et al. 1999
Waldenstrom et al. 1999
Delvigne et al.2001
Al-Shawaf et al. 2001
>6,000
>6,000
3,803
4,015
3,834
5,167
5,077
10,055
6,292
8,877
4,400
Grochowski et al. 2001
Isik et al. 2001
Al-Shawaf et al. 2002
Ulug et al. 2002
Isaza et al. 2002
Chen et al. 2003
Tozer et al. 2004
Moreno et al. 2004
Garcia-Velasco et al. 2004
Ulug et al. 2004
>3,000
4,400
4,563
6,395
3,753
4,400
5,769
5,904
5,365
No.of days
coasting
2
3.05
1.9
2.8
2
4.9
4.3
3
3.4
3.5
4
3.6
2.9
4.2
1.5
4
3.6
3.8
2.7
E2 day Hcg
(pg/Ml
No.of
Embryos
PR (%) IR (%) Severe OHSS(n)
oocytes transferred
>3,000
>3,000
2,206
2,407
2,341
3,667
2,832
1,410
1,870
1,492
1,368
21
15
15.7
19.7
17.3
10.8
28.3
10
16
11
>3,000
3,000
2,718
2,613
2,181
4,528
1,433
2,852
3,312
3,113
18.3
13.1
17.5
19.6
21
12
18.1
19.5
19.8
5.4
4.9
2.3
3 max
3
2.7
2
2.1
35.2
0/17
41
58.8
44.5
37.5
40
36.5
33
51
25.5
18.1
0/51
1/22
3/44
1/120
4/20
1/63
3/15
1/65
0/157
1/50
2/112
24.2
19.0
22
9.6
20.3
19
24.8
28.8
1/89
4/207
0/15
3/31
0/22
0/132
5/159
4/233
3.2
2.1
4.2
2.6
5
1.8
46.5
32.3
50.5
35.4
50.7
52.9
32.1
33.3
2
3.5
42.4
56.8
16.9
20
14.3
31
< 4 gün coasting
(n=983)
>4 gün coasting (n=240)
Yaş
30.2
29.9
Toplanan oosit*
16.5
14.9
Transfer edilen ortalama
embriyo sayısı
2.99
3.03
Klinik gebelik oranı*
52.0
35.9
İmplantasyon oranı*
26.3
18.2
Mansour, et al., Fertil Steril, 2005

44 OHSS riski olan vaka

1 veya 2 gün gonadotropin ve GnRHa kesiliyor

Gebelik oranı %43.9

3 orta ve 2 ağır OHSS gelişmiş
Moon HS, et al., 2008
 Başla;
 Serum E2>4500 pg/ml
 > 15 ve < 30 matür folikül
 Günlük olarak E2 seviyelerini
ölç, beklenmedik
ani düşüşlerden kaçınmak için gün atlama
 E2 seviyesi < 3500 pg/ml olduğunda hCG ver
 Siklus iptali;
 > 6500 pg/ml’i aşmış E2 seviyesi
 > 30 matür folikül
 > 4 gün coasting süresi
 Coasting,
şiddetli OHSS geliştirme riski taşıyan,
aşırı cevap veren hastalarda siklus iptalinden
kaçınmak için iyi bir alternatif yoldur.
 Coasting’den
sonra OHSS gelişse bile, hem
şiddeti hem de insidansı azalır.
hCG uygulamasından sonra, siklus iptali yerine
oositler toplanır ve daha sonra tüm embriyolar
dondurulur.
 Cochrane çalışmasında 17 makaleyi değerlendirildi
ve 2 tanesi çalışmaya dahil edildi.
 Elektif kryo ve taze embriyoların transferi
karşılaştırıldığında iki grup arasında OHSS insidansı
açısından fark tespit edilememiştir.
 Rutin kryo uygulamasını destekleyecek yeterli
kanıt yoktur.

D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002





VEGF VEGF2 reseptörüne bağlanarak vasküler
permeabiliteyi arttırıyor fakat aynı zamanda
implantasyon için önemli olan anjiogenezi de
sağlıyor
Cabergolin anjiogenezi etkilemeksizin vasküler
permeabiliteni artmasını engeller
35 Yüksek OHSS riskli vaka
0.5 mg Cabergolin HCG günü başlayarak 8 gün
süre ile verilmiş
OHSS gelişmemiş, %41 gebelik oranı
Alvarez C, et al., 2007
Albumin; plazma onkotik basıncını arttırarak ve
ovaryen kaynaklı OHSS medyatörlerine bağlanarak
OHSS gelişimini engeller.
 Cochrane çalışmasında; yüksek riskli vakalarda
şiddetli OHSS’den kaçınmak için, oosit toplama
sırasında iv albumin uygulanmasının açık faydaları
gösterilmiştir.
D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002
 Şiddetli OHSS riski altındaki her 18 kadın için
albumin enjeksiyonu bir veya daha fazla vakayı
kurtaracaktır.
 Albumin insan kaynaklı bir ürünüdür!

 OHSS’i
engellemek
için
sentetik
makromoleküller kullanılarak, albumin gibi
insan ürünleri kullanılmasının potansiyel
risklerinden kaçınılabilir.
 HES, albumin kadar etkin bir volüm
genişleticidir.
 Daha ucuz ve güvenilirdir.





10 yüksek OHSS riski olan hasta
Angiotensin reseptör blokeri ve angiotensin
konverting enzim inhibitörü verilip embryolar
bir sonraki siklusta transfer edilmiş
2 hastada hospitalizasyon gerektiren OHSS
gelişmiş
Canlı doğum oranı % 40
Dual renin angiotensin blokajı OHSS yi kesin
olarak önleyemiyor.
Ata B, et al., 2007
 OHSS,
overyen stimülasyonun ciddi bir
komplikasyonudur.
 Yüksek risk altındaki hastalarda ve özellikle
PCOS hastalarında düşük doz ovaryan
stimülasyon protokolünün kullanımı OHSS’den
kaçınmada önemli role sahiptir.
 Bugüne
kadar, siklus iptali hariç, bu
komplikasyonu tamamen engelleyecek bir
metot geliştirilememiştir.
En az 3 gün uzunluğundaki coasting, OHSS’ nun
engellenmesi
için
başarılı
bir
şekilde
kullanılabilmektedir.
 Oosit toplama sırasında iv albumin uygulaması
OHSS’nun engellenmesine yardım edebilir.
 İki farklı şekilde etki gösteren (örneğin; coasting ve
HES uygulaması) birleştirilmiş metotların etkisi
daha iyi bir korunma sağlar.
 Daha fazla geniş randomize çalışmalara ihtiyaç
olduğu açıktır.
