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Dr. Oscar Rabinovich
Médico Staff
Hospital Británico de Bs. As.
Concepto inmunológico en la
transfusión de hemocomponentes
Presencia de Antígenos (Ag.) HLA en células nucleadas y
plaquetas.
Capacidad inmunogénica del receptor ante estímulo
transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio).
EICH-PT
Se debe interpretar el acto transfusional como un
trasplante de tejidos.
Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con
carácter restrictivo
4 Preguntas a realizar
Se debe transfundir
Qué debo transfundir
Cuánto debo transfundir
Urgencia transfusional
Alternativas para no trasnfundir
hemocomponentes alogeneicos
Cirugía electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con
conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio
de Medicina Transfusional.
Hemograma
Inmunotipificación: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. Kell
Perfil Inmunológico: Detección de Ac. Irregulares (DAI) y/o de
autoanticuerpos (P Coombs Directa)
Hemograma con parámetros normales
Calificación para ingreso en Protocolo de
Sangre de Predepósito. Obtención de 2 a 3
UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol
vida ½ de 42 día.
Con Nutricel adittive solution (Bayer) vida ½ de
49 días de GRD.
Extracción de 400 ml. cada 7 días evaluando
administración de hierro con o sin EPO
Con esta reserva se cubren + del 75% del total
de las cirugías.
Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla
Habitualmente son ferropénicas
Administración de hierro oral (es más lenta la
recuperación) o por vía endovenosa en forma de
carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++) , con la
administración de EPO 10.000 UI trisemanal
De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a
2 semanas
Nuevo control y ver si califica para ingresar en
Protocolo de Sangre de Predepósito
Grados de Recomendación ESA
(Grado Recom.)
Estrategia transfusional alogeneica restrictiva para
disminuir la presencia de estímulos antigéncios de
los productos sanguíneos ( Grado Recom.: 1 A )
Todos los hemocomponentes utilizados deben ser
leucodepletados ( Grado Recom 1 B ).
Todas las transfusiones de GRD en pacientes de
cirugía cardiovascular deben ser leucodepletadas
(Grado Recom.: 1 A )
Distintas alternativas terapéuticas
con la utilización de aféresis
Definición de Multicomponente:
Método de obtención de uno o más
componentes sanguíneos, por
procesamiento de la sangre total en una
máquina, durante el cual el componente
residual se regresa al donante/paciente
durante o al finalizar el procedimiento.
Obtención de Multicomponentes
Doble producto de glóbulos rojos (GR)
leucodepletados con Hto. de 80%
1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250
50
cc PFC
45
40
400,15625
35
MASA GLOBULAR
1 30
25
1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250
HTO POST (80%)
MASA GLOBULAR (80%)
452,5333333
20
HTO POST (65%)
15
cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x1011
10
5
0
360
1
380
2 3
400
4 5
6
420
7 8
440
460
9 10 11 12 13 14 15 16
Obtención de neocitos autólogos preoperatorio
Otras alternativas para evitar la
transfusión alogeneica
Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el
campo quirúrgico GR para su reinfusión.
Recupero Intraoperatorio (RIO)
Uso rutinario de RIO en cirugías cardíacas por by pass
cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A )
Uso de RIO en cirugías ortopédicas mayores: reemplazo
de cabeza de femur, reparación de fracturas pélvicas y
cirugías de columna. Otras indicaciones incluyen
reparación de aneurisma aorta abdominal, hepatectomía,
prostatectomia radical, nefrectomía, cistectomía
( Grado Recom.: 1 A )
Uso racional de
Hemocomponentes
0.05
0.045
Evaluar “Población de Alto
Riesgo Transfusional”
4.30%
( PART ):
Neonatos y pacientes pediátricos
Mujeres en edad fértil
Ptes c/profilaxis
Pacientes con alto requerimiento transfusionalPtes s/profilaxis
En todos ellos tratar de transfundir la “Unidad alogénica
más parecida y no la más compatible” (Grupo ABO,
igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)
0.04
0.035
0.03
0.025
0.02
0.015
0.01
0.005
0
0
Eficiencia de plaquetas random vs. aféresis
Características Unidad plaquetas Concentrado de
de sangre entera aféresis
Composición del
preparado
Plaq:>0,5 x 1011/ mm³
Plasma: 40-60 ml.
Leucocitos
GR en escasa cantidad
Plaq:> 3.0 x 10¹¹/ mm³.
Plasma: 150 - 200 ml.
Leucocitos escasos ó
leucodepletados
GR en escasa cantidad
Dósis
1 U c/10 kg de peso
1 concentrado
Aumento
esperado
50.000/µL
50.000/µL
Obtención de “Plaquetas Secas por
Aféresis”
Objetivo
Obtención de Concentrados de Plaquetas de Donante
Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma
autólogo y reconstituido con PAS (Platelet Adittive
Solution )
Disminución máxima de administración de Plasma
Alogeneico Transfusional.
Disminución significativa de pasaje de diferentes
Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo
cual se disminuye la posibilidad de TRALI.
Aumento de captación de Plasma Fresco Congelado.
Transplante Hepático
% HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS
En aquellos pacientes con trastornos de coagulación de
11.69
moderado a severo (RIN
> 2) sePFCpuede realizar recambio
CRIO
plasmático de 1,5 volemia preoperatorio
para disminución del
25%
PFC
RIN y comenzar la intervención quirúrgica desde otro
status
GRD
hemostático
CP
CP
Programa
de 31%Plasmaféresis
de
Donantecrio Único:
Administración de PFC de donante único (800 a 1000 ml.)
GRD
Evaluación parámetros hemostáticos
convencionales
32%
intraoperatorio
Seguimiento “in vivo” de evaluación hemostática:
Tromboelastometría
Tromboelastrometría ROTEM
Muestra las propiedades viscoelásticas en sangre
entera desde la formación del coágulo hasta su
fibrinólisis
Permite una valoración dinámica y global de:
1- Cascada de la coagulación intrínseca y extrínseca
2- Función plaquetaria
3- Valoración del Fibrinógeno
4- Grado de fibrinólisis
En los casos de alto riesgo hemorrágico favorece la
toma de decisiones rápidas aportando un uso
racional de hemocomponentes.
Tromboelastrometría ROTEM
Muy útil en pacientes con sangrado crítico:
Disfunción hepática
Cirugía cardiovascular
Trauma mayor
Trasplante de órganos sólidos
Complicaciones obstétricas
Ofrece una más rápida y mejor comprensión del
estado de coagulación del paciente
Tromboelastrometría ROTEM
• Beneficios:
Reducción significativa del número de
hemocomponentes transfundidos.
Identificación precoz de los trastornos de la
coagulación con corrección temprana
Mejoría de la sobrevida en la fase hemorrágica aguda
Corrección precoz de la coagulopatía y atenuación de
complicaciones asociadas (síndrome distress
respiratorio del adulto, disfunción multiorgánica)
Tromboelastometría
Hiperfibrinogenemia
Dosaje de Fibrinógeno
623
mg/dl
Hipofibrinogenemia
Dosaje de Fibrinógeno
115
mg/dl
INTEM
FIBTEM
POST TRANSFUSIÓN DE
CRIOPRECIPITADOS
FIBTEM
HEPTEM
EXTEM
Hiperfibrinolisis
Valores de Laboratorio
INTEM
EXTEM
Paciente en cirugía cardiovascular, se debe evaluar conducta
transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia.
TP: 32%
APTT: 110”
Plaquetas: HEPTEM
140.000 mm3
Fibrinógeno: 135 mg.%
FIBTEM
Sangrado Crítico
COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes):
1) HEMODILUCION
2) ACIDOSIS METABOLICA:
PH 7.0 reduce 70% actividad FC
3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1Cº
Enlentece procesos enzimáticos
ACIDOSIS
4) CONSUMO DE FACTORES
TRIADA
FATAL
5) HIPERFIBRINOLISIS
6) ANEMIA EXTREMA
7) HIPOCALCEMIA
Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857
COAGULOPATIA
dilucional
HIPOTERMIA
Protocolo de Manejo sangrado crítico:
8º
7º
rFVIIa
PLAQUETAS
6º
5º
4º
3º
2º
1º
Concentrado F. Prot (o PFC)
FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP)
Hiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICO
MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK – HBPM- NOACS
CORREGIR: Tº >35ºC – pH > 7,2 – Hb > 8 gr/dl – Ca > 1 mmol/l
Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida
Inactivación viral del plasma
El método se desarrolla con el objetivo de eliminar el
período de ventana serológica; proporcionando a los
pacientes absoluta seguridad para la transfusión de
plasma mediante:
- Amplio espectro de actividad virucida sin introducir
riesgos de toxicidad.
- Eliminación de leucocitos, hematíes y plaquetas.
- Mantenimiento del valor terapéutico del plasma.
La respuesta de los virus es inhibida por la destrucción
de los ácidos nucleicos.
La mutación no tiene efecto en la eficacia del método.
Inactivación viral del plasma
El Azul de Metileno puede acceder a la estructura del
ácido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se
une a los residuos de Guanosina.
Al iluminar en la región de longitud de onda de 560
nm, la molécula de Azul de Metileno rompe los enlaces
C-G que existen en el DNA o RNA vírico, alterando la
capacidad de replicación e infección del virus.
El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser
usado directamente después del tratamiento. Puede
ser almacenado en el freezer si fuese necesario.
Inactivación viral del plasma
El método es efectivo para diferentes virus que son
infectivos por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B,
West Nile Virus, Herpes, Influenza.
Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los
virus sin envoltura lipídica.
También es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV)
Se demostró su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi
(Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la
serología positiva de mayor prevalencia, a nivel
nacional.
Conclusiones
El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un
expendedor de sangre
Presencia proactiva del hemoterapeuta
Optimización de sangre autóloga
Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya
que se debe realizar un uso racional de los
hemocomponentes alogeneicos.