Transcript Samhandling mellom sykehus og kommune mht alvorlig syke KOLS

Samhandling mellom sykehus og kommune
”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”
Innhold
 Bakgrunnstall: Sykehusinnleggelser og
KOLS på agder
 Hvilke føringer gir samhandlingsreformen og
lovverk nå gir oss
 Hvor svikter det i samhandlingen rundt
KOLS pasienten?
 Tiltak som kan bedre samhandling
 Prosjekt: Samhandling og KOLS
Hvor mange sykehusinnleggelser er
forårsaket på pga av KOLS Agder?
KOLS som hoveddiagnose
Januar Feb
Mars
2008
42
49
SSA
16
23
SSF
11
11
SSK
15
2010
24
SSA
12
SSF
2
SSK
10
April
Mai
Juni
Juli
August Sept
48
33
32
31
30

CRP 46
er forhøyet:
Hoveddiagnose
28Pneumoni
23
13
10
14
8
6
8
6
7
5
6
KOLS
Bidiagnose
i
KOLS med
infeksjon
14 stedet
15 for 14
15
12
16
Tall på
15
sykehusinnleggelser
20
32
42
29
23
37
27
Resultat
Hoveddiagnose:
KOLS
8 med
6
6 : KOLS
11 som
9
10
6
blir
mindre
brukt
2
4
11
4
4
9
8
hoveddiagnose
blir
10
22
25
14
10
18
13
kunstig lav
Okt
Nov
Des
Totalt
35
42
31
53
472
13
9
12
18
187
7
8
8
14
97
15
25
11
21
188
36
31
27
37
365
12
16
12
19
127
7
4
5
6
66
17
11
10
12
172
Riktig bildet av sykehusinnleggelser
forårsaket av KOLS på Agder:
Hoveddiagnose og/eller bidiagnose






2008: 2903 innleggelser
2010: 2943 innleggelser
Innleggelsene fordelt på 1681 pasienter 2010:
Gir i snitt 1,8 innleggelser pr. pasient
74 pasienter har vært innlagt 5 ganger eller mer på
7 pasienter har vært innlagt 10 ganger eller mer
KOLS og sykehusinnleggelser generelt
 Akutte KOLS forverring er
blant de hyppigste årsakene
til innleggelse ved norske
sykehus ( blant voksne)
 En av fire (25%) av KOLS
pasienten som ankommer
akuttmottak kan potensielt
behandles hjemme
Innleggelser KOLS
Sykehus
behandling
Potensiell
hjemme
behandling
Innleggelses årsaker SSK (erfaringsbasert)
 Respirasjonsvikt/ nedsatt bevissthet
 Akutt lavt oksygen opptak
 Co2 retensjon
 Pneumoni ( sett på rtg bilde)
 Nedre luftveisinfeksjon (CRP er
forhøyet)
 Forverring ( uten årsak)
 Overdosering: smertestillende/
beroligende
 Angst ( vanskelig å skille mellom
angstanfall og KOLS forverring)
 Dårlig mestrings evne/ dårlig
sykdomsinnsikt
 Dårlig boforhold
Sosiale ulikheter og KOLS
 Forekomsten av KOLS er utpreget sosialt skjevfordelt
 Livstilsfaktor som røyking henger sammen med lav
utdanning og eller/ lav inntekt
 Røyking er vanlig i rus miljø
 Røyking og psykisk lidelse er en vanlig kombinasjon
 Kan derfor være en ekstra stor utfordring for enkelte som
har utviklet KOLS
 Motivasjon til å endre livsstil ( pga å slutte å røyke blir
mindre viktig)
 Mangler kunnskap
 Gjerne disse som i framtida vil utvikle svært alvorlig
KOLS
Antall røykere 2010 går ned
Samhandlingsreformen
Beskriver 3 hovedutfordringer i helse og omsorgstjenesten
 Utfordring 1:
 Koordinere helsetjenesten bedre
 Bedre fokus på helhetlig pasientforløp
 Utfordring 2:
 Bedre fokus på å forebygge sykdom
 Ikke bare behandle sykdom som er oppstått
 Utfordring 3:
 Flere eldre
 Flere med kroniske og sammensatte
sykdomstilstander.
 Grupper med økende samhandlingsbehov
Nye framtidige roller for kommune og spesialist
helsetjenesten
 Kommunene
 Forbygging
 kommunen skal behandle langt flere
og langt sykere pasienter enn de gjør
i dag
 Spesielt innen de store kroniske
lidelsene
 KOLS forverring er en framtidig
kommunal oppgave
 Spesialisthelsetjenesten
 Sykehusene skal i større grad enn i
dag bli enda mer spesialisert
 rendyrker oppgaver og prioriterer fag
 levere spesialiserte helsetjenester av
høy internasjonal kvalitet.
Hvor går grensene ?
 Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en
hver tid ligge i grenselandet mellom
kommunehelsetjenesten og
spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra
lokale forhold hvor nødvendig faglig
kompetanse er en av hovednøklene
 Kapittel 10.2.1
” En av de viktigste forventningene til
spesialisthelsetjenesten er å bidra til
kompetanseutveksling og
kompetanseoppbygging i en forsterket
kommunehelsetjeneste
01.01.12 Samhandlingsreformen trer i kraft
 Kommunens plikt til samhandling
 innad
 andre kommuner
 Regionale helseforetak
 Spesialisthelsetjenestens plikt til samhandling
 innad
 andre helseforetak
 fylkeskommuner og kommune
 § 6-1.Plikt til å inngå samarbeidsavtale
 Kommunen kan inngå avtale med det lokale
helseforetaket alene eller sammen med andre
kommuner.
 Pasient- og brukerorganisasjoner skal
medvirke i forbindelse med utarbeidelse av
avtalene.
Samhandlingsreformen
Lov om
kommunale helse
og
omsorgstjenester
Lov om spesialist
helsetjenesten
§ 6-2. Krav til avtalens innhold
1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver
forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles
oppfatning av hvilke tiltak partene
til enhver tid skal
Samhandlingsreformens
målsetting:
utføre
Rett behandling på rett sted til rett tid
Pasienter og brukere skal motta et helhetlig
tilbud om helse- og omsorgstjenester.
Optimalt pasientforløp
2.
Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og
lærings- og mestringstilbud
3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus
4. Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp
5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale
tjenester etter utskrivning fra institusjon
6. Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk
og hospitering,
7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid
8. Samarbeid om jordmortjenester,
9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt,
10. Samarbeid om forebygging
11. Beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.
Pasientforløp
 KOLS (helsedirektoratets forløps gruppe i KOLS)
 Utarbeidet et pasientforløp (GOLD)
 Brudd i pasientforløpet
 Missing link: hva mangler for å få til et optimalt
pasientforløp ?
Brudd: Tidlig i pasientforløpet
 Sen diagnostisering/ sen behandling
 Pasientene blir sykere enn nødvendig pga sen diagnostisering og sen iverksetting
av tiltak
 Helsevesen er først og fremst er bygd opp for å møte akutt sykdom og for lite
rundt forbygging, kontinuerlig omsorg og behandling av kronisk syke
 Pasientene følges ikke tilstrekkelig opp og de får ikke nødvendig opplæring
i egenbehandling
 verktøyet ”individuell plan” som et virkemiddel for å få til en helhetlig og
koordinert prosess rundt behandlingen av kols-pasienten blir lite brukt
 egenbehandlingsplan
 For få pasienter blir henvist til lungerehabilitering
 Det mangler lavterskeltilbud i kommunen med hjelp til livsstilsendring og
rehabiliteringstilbud lokalt .Kommunen må spille en mer sentral rolle i
forebygging og oppfølging av kols-syke det som er tilfellet i dag
 ved kols vil rehabilitering, pasientopplæring og behandling i henhold til faglige
anbefalinger kunne bidra til at sykehusinnleggelser reduseres med inntil 30%
Brudd: Senere i pasientforløp
 Pasienten har ikke behov for høyspesialisert
oppfølging på sykehus, samtidig som de er for syk til
å klare seg hjemme
 Flere kommuner har ikke en ”tilbud” mellom
sykehus og hjemme for KOLS pasientene
 Hjemmesykehus
Tettere oppfølging i hjemme: Tverrfaglig
team med spesiell KOLS kompetanse
Forsking viser redusert innleggelse
 Spesialiserte sykehjem
Gi iv behandling
Behandle lungebetennelse
Brudd : Sent i pasientforløpet
 Pasienter med svært alvorlig KOLS får ikke god nok palliativ
behandling
 KOLS har i stor grad de samme behov som pasienter med
terminal kreftsykdom.
 Forskjellen mellom disse pasientgruppene er i hovedsak at man
kan leve i flere år med svært alvorlig KOLS.
 Det er derfor viktig at disse pasientene kan bo hjemme og stelle
seg selv så lenge som mulig
 Symptomlindrende behandling hjemme
 Primær- og spesialisthelsetjenesten bør samarbeide om
utforming av LMS kurs for denne pasientgruppen med
pårørende og eventuelt hjemmesykepleietjenesten
 Intermediærplasser i tilknytning til sykehjem eller
omsorgsboliger vil være viktige tilbud for å unngå
sykehusinnleggelser og redusere liggetid i sykehus
Samhandlingsreformen: Palliative enheter
 Ønsker palliative enheter i kommunene
 Sykehjemmet havstein i Trondheim har 12
palliative senger
 Tett samarbeid med palliative enheter på sykehus
 Kommunale palliative enheter kan bidra til å sikre
et mer kompetent fagmiljø i hele kommunen, noe
som også vil komme de hjemmeboende pasienter
til gode.
 På bakgrunn i erfaringer fra etablerte tiltak:
 Palliative enheten bør bestå av sykepleiere og
helsefagarbeidere med relevant videreutdanning
 enheten bør ha økt legedekning sammenlignet
med en ordinær sykehjemsavdeling.
 Øvrige relevante faggrupper som er ønskelig er er
blant annet fysioterapeut, ergoterapeut, prest,
sosionom, klinisk ernæringsfysiolog og psykolog.
Prosjekter på KOLS og samhandling
 KOLS heim
 Trondheim
 ”hjemmesykehus prinsippet”
 team fra St.Olav Hospital følger alvorlig syke
KOLS pasienter opp i hjemmet
 Individuell plan
 Opplæring av hjemmesykepleien
 Redusert innleggelse tall
 KOLS kofferten
 DMS dalane Stavanger
 Telemedisin
 Poliklinisk time gjennom skjerm/ pusteprøve,
måle sao2
 Egnet i distriktene
 Redusere innleggelser
 E-lærings pakke i KOLS
 Bruke E-læring som metode for
kompetanseutveksling og
kompetanseoppbygging
eKOLS
Prosjekter på KOLS og samhandling
 Prosjekt Lokalmedisink senter i Knutepunkt sør, Agder (Kr.sand, Lillesand,
Birkenes, Søgne, Iveland, Vennesla, Songdalen)
 Samarbeide om å bygge opp kompetanse/ gi et godt kommunalt tilbud til for
eksempel KOLS
 Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo
 Samhandling om KOLS-pasienter etter utskrivelse fra sykehus
 I dette prosjektet skal det undersøkes om det ved hjelp av en sykepleier som
sørger for å koordinere samhandling mellom ulike instanser i
primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan:
 øke livskvalitet
 redusere opplevelsen av symptomer
 redusere antall sykehusinnleggelser hos personer som har KOLS
 redusere helsekostnader
 Prosjektstart dato: 01.03.2011 Prosjektslutt dato: 01.03.2017
“ It's not the strongest
of the species that
survive, nor the most
intelligent, but the
ones most responsive
to change”
Charles Darwin