Transcript PowerPoint-presentatie

PIJN in de palliatieve fase
Bob Ekdom
Anja Flipsen
Palliatieteam Midden Nederland (PTMN)
21 nov 2013
1
Definitie van pijn
Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart
zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/ zij
zegt dat het aanwezig is (McCaffery)
Pijnmodel van Loeser
Pijngedrag
Pijnbeleving
Pijnwaarneming
Nociceptie
Pijn bij kanker, multifactorieel
en multidimensioneel
Spirituele dimensie
Hoe kun je hierover in gesprek komen?
o Wat is daarvoor nodig? voorwaarden
o Welke vragen ? tips voor anderen
Spirituele dimensie
o Open staan/ innerlijke ruimte;
tijd, rust, oprechte aandacht, luisteren; zonder invullen/
oplossing/ oordeel, nabijheid, respect
o Open vragen;
- Wat betekent pijn voor u
- Wat houdt u het meeste bezig op dit moment?
- Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties?
- Door wie zou u gesteund kunnen worden en hoe?
Vóórkomen van pijn
Kanker:
30-40% ten tijde van diagnose
40-70% tijdens behandeling
70-90% bij gevorderde ziekte
ALS:
60-70%
COPD : 68%
Hartfalen: 40%
Dementie: 40-80%
Indeling en vormen van pijn
o Soorten pijn
Nociceptieve pijn
o Neuropatische pijn
o
o Andere belangrijke begrippen
Doorbraakpijn
o ‘Total pain’
o
Nociceptieve pijn
Pijn door weefselbeschadiging
o Meestal duidelijk gelokaliseerd
o Gaat niet gepaard met gevoelsstoornissen
o Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend,
knagend, scherp, snijdend
Neuropatische pijn
Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus
o Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak
uitstralend
o Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornissen
o Omschreven als brandend, stekend, schietend
Doorbraakpijn
o Treedt plotseling op
o Komt voor naast bestaande (chronische)
pijn
o Patiënt (her)kent vaak de momenten
o Te verlichten met rescuemedicatie
Pijn bij ouderen
Vaak onderbehandeld
o Verminderd geheugen en communicatie
o Aanwezigheid andere ziektes
o Veel medicatie
Bij dementie
o Pijnprikkels komen normaal binnen, worden
anders verwerkt
o Pijnuiting minder duidelijk
Diagnostiek
o Pijnanamnese
o Lichamelijk onderzoek
o Op indicatie aanvullend onderzoek
Pijnanamnese
Landelijk verpleegkundig pijnnetwerk
o probleem
o oorzaak en samenhangende factoren
o symptomen
Pijnmeetinstrumenten
oVAS
visueel analoge schaal
oNRS 0-10
numerieke schaal
oSmileys
Observatie pijn
Als patiënt pijn zelf niet aan kan geven
o Lichamelijke reacties
o Verbale uitingen
o Gezichtsuitdrukking
o Lichaamshouding en beweging
o Verandering in gedrag, slaappatroon
Observatieschalen
o REPOS
o PACSLAC- D
o PAINAID
PAINAD
PAINAD:Pain Assessment in Advanced Dementia
0
1
2
Ademhaling
Normaal
Af en toe moeilijk
Luidruchtig
Hyperventilatie
Cheyne Stokes
Roepgedrag
Nee
Af en toe kreunen
Af en toe negatief
Kreunen
Herhaald roepen
Gelaat
Neutraal
Droevig
Angstig
Grimassen
Lichaam
Ontspannen
Gespannen
Onrustig
Verstard. Gebalde
vuisten. Knieën
opgetrokken.
Wegduwen.
Uithalen
Troostbaar
Onnodig
Nodig
Niet mogelijk
Totaal
Score
……………….
Fabel of Feit?
De patiënt in de palliatieve fase hoeft tegenwoordig
geen pijn meer te lijden.
Pijn behandelen
o Behandelen oorzaak
o Pijnstillers
o Aanvullende medicatie
o Zenuwverdoving of –blokkade
o Niet medicamenteuze / aanvullende zorg
o Voorlichting en begeleiding
Pijn behandelen
Niet medicamenteus/ aanvullende zorg
o Toepassen warmte/ koude
o Massage
o Oefentherapie,
o TENS
o Ontspanningstechnieken
o Afleiding
o Cognitieve gedragstherapie
Basisprincipes pijnmedicatie
o Op vaste tijden
o Volgens het stappenschema van de WHO
o Op geleide van pijnregistratie
o Bijwerkingen voorkomen of behandelen
o Signaleer weerstanden
o Controleer therapietrouw
Casus (1)
Vrouw, 42 jaar, mammacarcinoom met
botmetastasen. Veel pijnklachten, niet reagerend
op paracetamol 4x 1000 mg p.o.
o Wat is de volgende stap in de medicamenteuze
pijnbestrijding?:
o NSAID: b.v. diclofenac (Voltaren®)
o Codeïne 6x 20 mg toevoegen
o Tramadol (Tramal®) 3x 100 mg)
Stappenschema Richtlijn pijn
Stap 1:
Paracetamol +/- NSAID
Stap 2:
Opioïden
Stap 3:
Opioïdrotatie
Stap 4:
Invasieve pijnbehandeling
Niet opgenomen in richtlijn
oCodeïne : geen voordelen boven morfine, wel vaak
medicatie innemen én obstipatie door codeïne
oTramadol: meerwaarde bij behandeling van pijn bij
kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid
Stap 1
Paracetamol
o goede en veilige pijnstiller
o combinatie met andere middelen versterkt de
pijnbestrijding
Dosering 4 dd 500 – 1000 mg per os of 3-4 dd 1000
mg rectaal
Stap 1 vervolg
oNSAID`s
o b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen
Met name bij pijnklachten van spieren of skelet (bv
bij botmetastasen)
Bijwerkingen: maagklachten, nier- of leverfunctiestoornissen, verlengde bloedingstijd
Casus (2)
De pijn reageert niet op de combinatie van
paracetamol en een NSAID.
Is de volgende stap:
1.
2.
3.
4.
slow release morfine, b.v. MS Contin®
Fentanyl (Durogesic®) transdermaal
Slow release oxycodon (OxyContin®)
Methadon
Stap 2 algemeen
o Start oraal of transdermaal
o Kies voor langwerkend preparaat
o Voeg kortwerkend preparaat voor doorbraakpijn
toe
o Geef een laxans
Stap 2 : langwerkende
opioiden
Langwerkend
o morfine
(MS Contin®)
o oxycodon
(Oxycontin®)
(Durogesic®)
Start in laagste dosering
o fentanyl
o morfine
2 dd 20 mg
o oxycodon
o fentanyl
2 dd 10 mg
12 µg/h
Ophogen in stappen van 50%
Geen plafond
Stap 2: oraal of pleister
o Bij slik- of passagestoornissen
o Vanwege gebruikersgemak
o Start in laagste dosering
o Pleister verwisselen à 72 uur (fentanyl), evt 48 uur
Stap 2 kortwerkend
Kortwerkend:
o oramorph®, morfinedrank, zetpil, sc/iv bolus
o oxynorm® , sc/iv bolus
o fentanyl via slijmvlies neus/wang/onder tong
15 % van de dagdosering, m.u.v. fentanyl
Casus (3)
Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die
paracetamol en een NSAID gebruikt:
1.Stopt
u de paracetamol en NSAID’s
2.Stopt u de paracetamol
3.Stopt u de NSAID’s
4.Gaat u met beiden door
Stap 3 opioidrotatie
o Oxycodon
Morfine (mg/dg)
Oxycodon (mg/dg)
Fentanyl (µg/u)
Buprenorphine (µg/u)
o Morfine
30
15
12
17.5
60
30
25
35
90
45
37
52.5
120
60
50
70 (52.5 ??)
180
90
75
105 (70 ??)
240
120
100
140 (105 ??)
s.c., i.m. of i.v.: 1/3
van de orale
dosering
s.c., i.m. of i.v.: 1/2
van de orale dosering
o Fentanyl
o Hydromorfon
o Methadon
o Buprenorphine
Let op omrekenfactor!
Buprenorfine
o Geregistreerd voor niet-oncologische pijn
o Minder misselijkheid, minder obstipatie
o Pleisters 5, 10, 20 (Butrans®), 35, 52.5, 70 µg/h
(Transtec®)
o Verwisselen 1x/week (Butrans®) of 2x/week
(Transtec®)
Methadon
oOpioïd
oWerkt ook op andere pijnreceptoren
oInvloed op neuropathische pijn
Stap 4:invasieve behandeling
o Intrathecale
of epidurale medicatietoediening
o Sc/iv toedienen van opiaten
o Zenuwblokkades
Casus (4)
Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o.
ter preventie van bijwerkingen tevens met:
1. Een laxeermiddel
2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid)
3. Beiden
4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te
nemen bij obstipatie en/of misselijkheid
Medicatie bij neuropatische
pijn
Stap 1
o opioïden
Stap 2
o amitriptyline
o gabapentine
o pregabaline
Stap 3
o esketamine
Fabel of feit?
o Opioïden werken verslavend
o Opioïden werken levensverkortend
Bijwerkingen opioïden
o Obstipatie
o Misselijkheid/braken
o Sufheid
o Delier
o Droge mond
o Urineretentie
o Jeuk
o Spiertrekkingen
o Ademdepressie
Bijwerkingen behandelen
+ bespreken weerstanden
=
> succes pijnbehandeling
Casus (5)
Na 48 uur belt patiënte u op. Ze vertelt dat ze erg
misselijk is en af en toe moet overgeven.
Wat zou u doen?
Misselijkheid bij opioïden
Treedt met name op in de eerste dagen na starten
of dosisverhoging
Middelen van voorkeur:
o Primperan® 3-4x 10-20 mg p.o.
o Haldol® 2x 1-2 mg p.o
Casus (6)
Patiënte raakt in het eindstadium van haar ziekte,
waarbij de pijn sterk toeneemt. Er wordt gestart met
morfine sc. Na 24 uur wordt u gebeld dat patiënte
erg onrustig is.
Wat adviseert U:
o U verhoogt de morfinepomp
o U start met haldol
o U geeft een ander opioïd
o U verlaagt de dosering morfine
Take home messages
o De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heeft
o Pijn is multidimensioneel, vraagt multidisciplinaire
aanpak.
o Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen
het pijnprobleem in kaart te brengen
o De behandeling van pijn is afhankelijk van het
soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te
behandelen
Take home messages 2
o Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste
stappen
o Bijwerkingen worden behandeld of voorkomen
o Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor
goede pijnbestrijding
Informatie
Websites
o www.pallialine.nl, richtlijn pijn
o www.palliatief.nl
o www.netwerkpalliatievezorg.nl
o www.pijnverpleegkundigen.nl
Consultatie
PTMN 088-755555