Transcript 2. behandeling van doorbraakpijn Dr. A. de Graeff

Behandeling van doorbraakpijn
Alexander de Graeff, internist-oncoloog,
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Academisch Hospice Demeter, De Bilt
Doorbraakpijn
• Plotseling optredende (vaak hevige) pijn die
optreedt tegen de achtergrond van
chronische pijn:
– Spontane doorbraakpijn: pijn, die geen relatie
heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of
activiteiten
– Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die
optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of
activiteiten
– End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de
volgende gift van analgetica
Kenmerken doorbraakpijn
• Plotseling begin
• Hoge piekintensiteit, welke
snel (3-15 min) wordt bereikt
• Korte duur (gem. 30-60 min)
• Gemiddeld aantal episoden:
3-4 per dag
• Komt voor bij ca. 65% van patiënten met kanker
en pijn
Duur van doorbraakpijnepisodes
• 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker
duurt 30 minuten of korter
• 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker
duurt 1 uur of korter
Impact van doorbraakpijn
Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief
Effect van ophogen van dosis van
onderhoudsbehandeling
• Grote kans op chronische overdosering
• Verhoogde kans op medicatie-gerelateerde
bijwerkingen zoals sufheid, misselijkheid en
obstipatie
De ideale behandeling
• De ideale behandeling van doorbraakpijn bij
kanker:
–
–
–
–
is effectief
werkt snel en heeft een korte werkingsduur
heeft minimale bijwerkingen
is gebruiksvriendelijk
Behandeling van doorbraakpijn (1)
• Van oudsher wordt hiervoor hetzelfde opioïd
gebruikt in een snel werkende toedieningsvorm:
– Bij morfine: Oramorph®, evt. morfine supp. of s.c.
– Bij oxycodon: OxyNorm®
– Dosering: 1/6e van de (equivalente) dagdosering
• Bij fentanyl: vaak Oramorph® of OxyNorm®
• Indien >3x per dag doorbraakmedicatie
noodzakelijk: hoog dosering van
onderhoudsbehandeling op
• Geen wetenschappelijke onderbouwing
Behandeling van doorbraakpijn (2)
• Aanbevelingen CBO-richtlijn 2008:
– Bij de behandeling van doorbraakpijn kan worden
gekozen voor OTFC (ongeacht welk opioïd als
onderhoudsbehandeling wordt gebruikt) of voor het
kort werkende preparaat van het opioïd dat als
onderhoudsbehandeling wordt gebruikt.
– Ten aanzien van de dosis van de rescue-medicatie
wordt bij OTFC gestart met een dosis van 400 μg (bij
dagdosering morfine >40 mg) en bij de overige kort
werkende
opioïden
(morfine,
oxycodon
of
hydromorfon) met een zesde van de dagdosering;
vervolgens wordt de dosis bijgesteld op geleide van het
pijnstillende effect en de bijwerkingen, op dezelfde
wijze als bij het titreren van de onderhoudsdosis.
Effect van snel werkende opioïden
• Start van werking na 20-30 minuten
• ‘Betekenisvolle pijnverlichting’ na 30-40 minuten
• Werkingsduur (≥ 4 uur) is veel langer dan de
gemiddelde duur van een episode van doorbraakpijn
Tijd tot ‘betekenisvolle pijnverlichting’
Snel werkend fentanyl voor
doorbraakpijn: ‘Me too’!
• Oromucosaal: Actiq®, Effentora® en Onsolis®
(nog niet geregistreerd)
• Sublinguaal: Abstral® (nog niet geregistreerd)
• Intranasaal: Instanyl®, PecFent® (nog niet
geregistreerd)
Snel werkend fentanyl
• Effect soms al merkbaar binnen enkele
minuten
• Significante afname van doorbraakpijn na
10-15 minuten
• Maximale afname van doorbraakpijn na 30
(Instanyl®) – 60 (Actiq® en Effentora®)
Onderzoek
• Alle middelen in gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek effectiever dan placebo
• Drie direct vergelijkende dubbelblinde studies
laten een snellere werking en een patiëntenvoorkeur zien voor snelwerkend fentanyl in
vergelijking met snel werkend oraal morfine
(2x) en oxycodon (1x)
• Eén vergelijkende, niet-geblindeerde studie
laat sneller effect zien van i.v. morfine dan
van Actiq®
®
Actiq vs
®
Instanyl
• Gerandomiseerde, open-label, crossover
studie bij 139 patiënten
• Snellere ‘betekenisvolle pijnverlichting’ bij
Instanyl® (11 vs 16 minuten)
• Patiëntenvoorkeur voor Instanyl®
Dosis
• Geen relatie tussen effectieve dosis voor
snel werkend fentanyl en dosis van
onderhoudsbehandeling
• Advies voor alle middelen om te starten met
de laagste dosering en te titreren aan de
hand van het effect
Bijwerkingen en kosten
• Bijwerkingen: m.n. sufheid en misselijkheid
• Kosten: 6-8 Euro per gift (afhankelijk van
middel en dosering)
Conclusies (1)
• Ter discussie: Snelwerkend fentanyl voor alle
doorbraakpijn ongeacht de aard van de
onderhoudsbehandeling?
• Argumenten voor:
– Farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter
op het profiel van doorbraakpijn
– Vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven
orale immediate-release opioïden
• Argumenten tegen
–
–
–
–
Te korte werking bij langdurige doorbraakpijn
Kosten
Nog relatief korte ervaring
Bias door commerciële belangen?
Conclusies (2)
• Onvoldoende onderbouwing voor specifieke
keuze tussen de verschillende preparaten