Transcript Mw. Drs. A.M. Karsch Doorbraakpijn - Nationaal Congres Palliatieve

Doorbraakpijn
27 november 2014
Nationaal Congres Palliatieve Zorg
Drs. A.M. Karsch
Anesthesioloog-pijnspecialist UMCU
Consulent PZ (PTMN)
Doorbraakpijn
•
•
•
•
Definitie
Diagnostiek
Behandeling
Rapid Onset Opioids
–
–
–
–
Middelen
Vergelijking
Ervaringen?
Voorkeur patiënten
• Samenvatting en conclusie
Definitie Doorbraakpijn
Doorbraakpijn
Een voorbijgaande toename van pijn, die spontaan optreedt of
optreedt als gevolg van een specifieke, voorspelbare of
onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende
gereguleerde achtergrondpijn
Er is dus geen sprake van doorbraakpijn als de achtergrondpijn niet
voldoende gereguleerd is!
Davies, Eur. J. Pain, 2009
d
o
o
r
b
r
a
a
k
p
i
j
Doorbraakpijn
Drie vormen:
• Incidente pijn t.g.v. specifieke aanleiding, bijvoorbeeld
activiteit of beweging
•
Niet-incidente of spontane pijn, zonder relatie met
specifieke activiteiten
•
‘End-of-dose' pijn t.g.v. ontoereikende
achtergrondbehandeling (valt niet volgens alle definities
onder de noemer ‘doorbraakpijn’)
Herkennen van doorbraakpijn
•
•
•
Is er achtergrondpijn?
Is deze goed onder controle?
Zijn er tijdelijke verergeringen van deze pijn?
•
Allen ja >> doorbraakpijn
Doorbraakpijn
d
o
o
r
b
r
a
a
k
p
i
j
Diagnostiek Doorbraakpijn
Kenmerken doorbraakpijn
•
•
•
•
•
•
Plotseling begin
Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt
Komt voor bij ca. 59% (40-80%) van patiënten met kanker en pijn
Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig
Gemiddeld aantal episoden: 4 x per dag
Doorbraakpijn episode duurt meestal kort
Zeppetella J. Pain Symp. Manag. 2000
pagina
Behandeling van doorbraakpijn:
Plotseling begin
Mediane tijd tot piekintensiteit:
3 minuten
Korte duur
Gemiddelde duur:
~ 30 minuten (90% < 1 uur)
Ideale behandeling van doorbraakpijn:
• effectief
• werkt snel en heeft een korte werkingsduur
• minimale bijwerkingen
• gebruiksvriendelijk
Behandeling van doorbraakpijn:
rescuemedicatie
Snelwerkende opioïden (IR= immediate release):
• oramorph®, oxynorm®
• dosering: 1/6 x dagdosering van langwerkend opioïd
(consensus based, niet wetenschappelijk onderbouwd)
• inwerktijd 20-30 min
• gemiddelde tijd tot betekenisvolle pijnverlichting: 30-40 min
• werkingsduur tot 4 uur
Ideale behandeling van doorbraakpijn
Fentanyl
• analgetisch effect 80-100 x sterker dan morfine
• i.v. toediening werkt binnen enkele min
• oraal niet werkzaam (sterk first pass effect)
• vet oplosbaar met laag molecuulgewicht:
– via slijmvlies direct opgenomen in de bloedbaan: pijnstillende
werking binnen enkele minuten
• gemiddelde tijd tot betekenisvolle pijnverlichting 4-15 min.
→ heel geschikt bij doorbraakpijn
Bijwerkingen
Vergelijkbaar met andere opioïden
• Sufheid (1-27%)
• Duizeligheid (0-22%)
• Misselijkheid (1-22%)
• Braken (2-14%)
• Obstipatie (1-10%)
Dosering
•
•
•
géén relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en
dosis van onderhoudsbehandeling
Advies: starten met de laagste dosering, titreren o.g.v. effect
Dus anders dan bij immediate release preparaten
Mercadante: Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2011
Fentanyl - Rapid Onset Opioids (ROO’s)
Indicatie:
doorbraakpijn tijdens onderhoudsbehandeling met opioïden bij
patiënten met chronische kankerpijn
•
•
•
•
•
•
Oromucosaal (OTFC = Actiq®)
Sublinguaal (Abstral®)
Sublinguaal (Recivit®)
Buccale tablet (Effentora®)
Buccale oplosbare film (Breakyl®)
Intranasaal (Instanyl®)
P.M. Pectine neusspray
Sublinguaal (Abstral®)
Oromucosaal (OTFC = Actiq®)
Buccale oplosbare film (Breakyl®)
Buccale tablet (Effentora®)
Intranasaal (Instanyl®)
Sublinguaal (Recivit®)
Pijnafname door ROO
Type
10
min
15 min
30 min
neusspray
2.6
3.9
pectine neusspray
1.3
2.0
2.7
sublinguale tab (Abstral)
1.2
2.0
3.0
sublinguale tab (Recivit)
0.7
1.6
2.6
3.5
3.8
buccale film (Breakyl)
0.8
1.4
2.5
3.0
3.3
buccale tab (Effentora)
0.9
2.3
3.3
4.0
buccale stick (Actiq)
1.7
2.5
3.1
3.5
PID = Pain Intensity Difference
= verschil in NRS tussen baseline en xx min
NRS daling > 2 is klinisch relevant
45 min
60 min
4.4
4.6
3.2
3.6
3.5
Pijnafname in vergelijking met placebo
type
10 min
15 min
30 min
45 min
60 min
neusspray
1.3
1.7
2.0
2.0
1.9
pectine neusspray
0.4
0.6
1.1
1.3
1.6
sublinguale tab
0.2
0.5
0.8
1.0
1.1
buccale film
ns
ns
0.6
0.7
0.9
buccale tab
0.4
0.5
1.0
1.4
1.7
buccale stick
0.5
1.0
1.3
1.5
IR morfine *
0.1*
0.5*
0.8*
1.0*
Verschil in PID tussen preparaat en placebo
Pijnafname > 0,5 is klinisch relevant
*geen vergelijkende studie, uit gepoolde resultaten
Voorkeur patiënten
t.o.v. IR morfine en oxycodon
1 = zeer positief; 7 = zeer negatief
England, BMJ Supp & Palliat Care 2011
Doorbraakpijn
•
•
Voorkómen
Standaard rescue medicatie voorschrijven
•
Indicatie voor Rapid Onset Opioid (ROO):
doorbraakpijn tijdens onderhoudsbehandeling met opioïden bij
patiënten met chronische kankerpijn
•
•
•
EAPC adviseert ROO’s als snel effect gewenst is
ROO’s werken sneller dan IR opioïden
Bijwerkingen niet anders dan opioïden in het algemeen
• Nadeel: DUUR
Behandeling van doorbraakpijn
•
Keuze:
o voorspelbare pijn:
IR preparaat (of snelwerkend fentanylpreparaat als kort effekt
gewenst is)
o onvoorspelbare pijn:
kortdurend effect: snelwerkend fentanylpreparaat
langdurig effect: IR opioïd
•
Als keuze voor ROO:
o houdt rekening met gebruiksgemak en voorkeur van patiënt
o start met laagste dosering, titreren op geleide van effekt
o dosering is onafhankelijk van de onderhoudsbehandeling
Beslisboom keuze doorbraakmedicatie
Pijn (in de palliatieve fase)
There is always more to analgesia
than analgesics (Robert Twycross)