Transcript Van kliniek naar CAT - Lea Dijksman

Van kliniek naar CAT
Lea Dijksman
Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital
m.d.a. Saskia Rijkenberg
Evidence based medicine
• Expliciet, oordeelkundig en nauwkeurig gebruik maken
van het beste beschikbare bewijs.
• Gegeven de huidige stand van de medische
wetenschap.
• Gebaseerd op resultaten uit: RCT’s, dubbelblinde tests
en meta-analyses.
• Integratie van kennis uit onderzoek met de praktische
ervaring van de arts.
Traditionele
probleembenadering
Voorkeur,
wens,
verwachting
van patiënt
Klinisch
probleem
Expertise, intuïtie,
gehoorzaamheid,
traditie
Rituelen,
gewoonten,
mythen
Beslissing rond
diagnose en
behandeling
Evidence-based medicine
Voorkeur,
wens,
verwachting
van patiënt
Klinisch
probleem
Beantwoordbare vraag
Zoeken en
vinden van
relevante
artikelen
Expertise, intuïtie,
gehoorzaamheid,
traditie
Kritisch
lezen en
beoordelen
Beslissing
rond
diagnose en
behandeling
5 stappen van evidence based medicine
1. Probleem vertalen in een beantwoordbare
vraag
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijs
materiaal
3. Kritische beoordeling van de kwaliteit
4. Toepassen/implementeren op de afdeling
5. Evaluatie
Voorbeeld
• Pasgeboren baby met darmkrampen:
afwachten of Infacol geven.
PICO
•
•
•
•
Patient
Intervention
Comparison
Outcome
Patient
• Hoe zou je een groep van patiënten omschrijven
die vergelijkbaar is met jouw patiënt?
• Wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de
patiënt?
• Niet alleen het primaire probleem of ziekte, maar
ook belangrijke omstandigheden.
• Soms is ook het geslacht, leeftijd of ras van een
patiënt mogelijk belangrijk voor de diagnose of
behandeling.
Intervention
• Welke belangrijkste interventie,
voorspellende factor of blootstelling bekijk
je?
• Hoe wil je de patiënt behandelen?
Medicatie voorschrijven? Diagnostische
test plannen, operatie plannen?
• Waar was de patiënt aan blootgesteld?
Asbest, sigaretten rook?
Comparison
• Wat is het beste alternatief voor de
interventie?
• Vergelijk je twee geneesmiddelen, een
geneesmiddel en geen middel of placebo,
of twee diagnostische testen?
• Soms heb je in je klinische vraag geen
vergelijking.
Outcome
• Wat wil je bereiken, meten, verbeteren of
veranderen?
• Wat wil je bereiken bij de patiënt?
Verminderen of verdwijnen van de
symptomen? Verminderen van het aantal
adverse events? Verbeteren van de
functie of testscore?
Voorbeeld
•
•
•
•
P
I
C
O
= pasgeborene met darmkrampjes
= simethicone
= niets
= huilen
2. Efficiënt zoeken naar het
beste bewijsmateriaal
• Als de juiste vraag is geformuleerd, is het
van belang te bepalen:
• 1. Wat voor een soort vraag het is.
• 2. Welk type onderzoek er bij deze
onderzoeksvraag hoort.
Efficient zoeken naar het beste
bewijs materiaal: domeinen
1.
2.
3.
4.
Vraag
Hoe effectief is deze therapie?
Hoe effectief is deze
diagnostische test?
Wat is de prognose voor een
patient met deze ziekte?
Wat is de oorzaak van deze
ziekte?
Domein
Therapie/ preventie
Diagnose
Prognose
Bijwerkingen en
etiologie
Efficient zoeken naar het beste
bewijs materiaal: domeinen
5.
6.
7.
8.
Vraag
Hoe staan de kosten t.o.v. de
opbrengsten van therapie met
elkaar in verhouding?
Hoe zinvol is screening bij deze
populatie op deze ziekte?
Wordt de ‘kwaliteit van leven” voor
de patient met deze behandeling
beter?
Hoe effectief is deze richtlijn?
Domein
Economische
evaluatie
Screening
Kwaliteit van leven
Richtlijnen
Efficiënt zoeken naar het beste
bewijs materiaal: type onderzoek
“level of evidence”
Systematische reviews
gerandomiseerde trial
Cohort studies
2. Diagnose
Onderzoeken waarin termen als sensitiviteit, specificiteit,
positief voorspellende waarde, gouden standaard gebruikt
worden
3. Prognose
Cohort studies
Patient-controle studie
Serie casus
Case report
4. Bijwerkingen en RTC
etiologie
Cohort studies
Patient-controle studie
Serie casus
Case report
Domein
1. Therapie/
preventie
Efficient zoeken naar het beste
bewijs materiaal: artikelen
In de wetenschap heb je 3 soorten artikelen:
1. Review (systematische ≠
literatuurverslag)
2. Onderzoeksverslag/onderzoeksartikel
3. Case reports
Zoeken literatuur
•
•
•
•
Pubmed (www.pubmed.org)
Cochrane (www.cochrane.nl)
TRIP-database
En…. hulp bibliotheek
Verschillende Databases
Pubmed
(Medline)
Embase
Cochrane
Literatuur voorbeeld
• Pubmed:
– Search ("Colic/drug therapy"[Mesh] OR
"Colic/therapy"[Mesh]) AND
"Simethicone/therapeutic use"[Mesh] 21 Search
colic AND simethicone 28
– 19 relevant
• Cochrane: 1 structured abstract (niet alleen sim)
• Trip (“simethicone”): 67, 23 relevant
• Bruikbaar: 6
Levels of evidence
RCT
Mening deskundigen, editorial
Levels of evidence:
systematische reviews
• Soort onderzoek: meestal therapie (RCT)
• Systematisch overzicht van de stand van
zaken van medisch-wetenschappelijk
onderzoek
• Transparant en reproduceerbaar (zoeken
uitgebreid beschreven)
• “Samenvatting” van alle geschikte, originele
(en vergelijkbare) onderzoeken op een
bepaald gebied
• Meta-analyse
Levels of evidence: RCT
• Soort onderzoek: therapie
• Onderzoek waarin het effect van een
therapie/ interventie wordt vergeleken met
dat van een controle therapie/interventie
=> gecontroleerd experiment
• Randomisatie = aselecte toewijzing
Levels of evidence: RCT
Sling
Patienten met
Mate van pijn
(VAS)
randomiseren
breuk v/h
sleutelbeen
Kinesiotape
Mate van pijn
(VAS)
Levels of evidence:
cohort studies
• Domein: therapie, prognose, bijwerkingen
en etiologie.
• Gaat uit van cohorten van personen, die
wel of niet aan de determinant zijn
blootgesteld.
• Personen worden gevolgd in de tijd.
• Personen mogen aan het begin niet de
onderzochte uitkomst hebben.
Levels of evidence: cohort
Patiënten met
Spitsvoet ja/nee
spaakverwonding
en gips
Patiënten met
Spitsvoet ja/nee
spaakverwonding
zonder gips
tijd
Levels of evidence: patiënt
controle studies
• Domein: prognose, bijwerkingen, etiologie
• Mensen met de “ziekte” vergelijken met
een gezonde controle groep.
• Kijken wat het verschil in blootstelling is.
Levels of evidence: patiënt
controle studies
Gebruik van mobiele
Patienten met
telefoon ja/nee
hersentumor
tijd
Gebruik van mobiele
telefoon ja/nee
Patienten zonder
hersentumor
Levels of evidence: case reports,
case series
• Beschrijving van een patiënt of meerdere
patiënten.
Levels of evidence:
deskundigen
•
•
•
•
•
Klinische ervaring,
Rapport,
Richtlijn zonder literatuur.
‘Editorial’ (inleiding vergelijkende artikelen)
Beschrijvend artikel
Level of evidence
3. Kritische beoordeling van de
kwaliteit: kenmerken in artikel
Systematische
review
Cochrane, systematic,
zoekmethode
RCT
Niet vergelijkend
Randomly, randomised, double
blind, trial
Prospective, observational,
afgebakende groep
Cases with matched controls,
retrospective
Case-history, geen statistiek
Mening deskundige
Geen statistiek
Cohort
Case-control
www.cochrane.nl
Toepasbaar?
• Is de gevonden literatuur toepasbaar op
jouw patient?
Level of recommendation
Conclusion based on
23
A
Level 1a article
OR at least two different level 1b studies
B
One level 1b studie
OR at least two different level 2 studies
C
One level 2, 3 or 4 studie
D
Expert opinion only
CAT
• Critically Appraised Topic =uitwerken van
een PICO-vraag
– PICO
– Literatuur zoeken
– Literatuur beoordelen op:
• Validiteit (www.cochrane.nl)
• Importance
• Toepasbaar voor deze patiënt
– Level of Evidence, Level of recommendation
– Samenvatten 1 A4
Literatuur Simeticon-PICO
• Clinical Evidence
Voorbeeld simethicon
• 3 systematische reviews: 1998, 2001,
2007, waarin 3 RCT’s (1 slechte kwaliteit)
• Level of evidence: 1b
• Level of recommendation: A (2 RCTs)
Conclusie
• Infacol helpt niet, 3 maanden wachten wel.
Opzet CAT
•
•
•
•
•
•
•
Vraagstelling (PICO)
Achtergrond
Zoekstrategie
Conclusie
Commentaar
Aanbeveling
Literatuur
Door: Leontien Kerkvliet, SEH
Vraag:
Geeft een NSAID een snellere daling in VAS dan paracetamol na een weke-delen trauma gepresenteerd op de SEH?
Of heeft de combinatie van paracetamol en NSAID de voorkeur boven een van beide?
PICO:
P: Patiënten met weke-delen letsel gepresenteerd op SEH en pijn
I: NSAID of NSAID icm PCM
C: PCM
O: daling VAS in de tijd
Achtergrond:
Patiënten die zich na een trauma presenteren op de spoedeisende hulp hebben vaak behoefte aan pijnstilling. Indien er
na lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek sprake blijkt te zijn van een weke delen trauma wordt door ons
geadviseerd om 4 dd 2 paracetamol en daarbij 3 dd 1 diclofenac of brufen te nemen.
Patiënten hebben een sterke neiging te zeggen dat paracetamol niets doet en dat ze liever brufen gebruiken. Mijn
vraag is of er in de literatuur inderdaad bewijs is voor een sterkere pijnstillende werking van NSAID boven paracetamol
in een dubbelblind gerandomiseerde setting. Daarbij vraag ik mij af of de combinatie van paracetamol met een NSAID
een voorkeur heeft boven een van beide.
Zoekstrategie:
Pubmed:
1. “Wounds and injuries”[Mesh]
2. and “Pain” [Mesh]
3. “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal”[Mesh] OR
“Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal” [Pharmacological action]
4. “Ibuprofen” [Mesh] OR “Diclofenac” [Mesh]
5. Acetaminophen [Mesh] OR paracetamol
1 AND 2 AND (3 OR 4) AND 5
Limits: links full text, Humans, English, Dutch
Useful:
Cochrane:
Sumsearch:
Trip database
550601
15548
144030
9236
14774
47
4
1, ook in Pubmed
1, ook in Pubmed
0
Auteur, datum
Patiënten groep
Studie type
Interventie
Vergelijk
uitkomst
Resultaat
Studie zwakheid
Niveau
bewijs
Cukiernik
2007
Kinderen 8-14
Weke delen
letsel enkel
RCT dubbel
blind
36 patiënten
PCM** 15 mg/kg
4dd en RICE*
41 patiënten
Naproxen 5
mg/kg 4 dd en
RICE
Pijn in rust in
VAS dag 0 en
7
Pijn bij
belasten dag 0
en 7
Vermindering pijn
in rust en belast
geen significant
verschil.
resp .
p= 0,21
p= 0,78
Geen placebo groep
Sample groep PCM
te klein (38 nodig)
2b
Woo, 2005
Volwassenen
Weke delen
trauma
RCT dubbel
blind
PCM 3 dd 1000
en Diclofe-nac 3
dd 25 (n= 94)
Indomethacin 3
dd 25 (n= 71)
Of
Diclofenac
3 dd 25
(n= 69)
of
PCM 3 dd 1000
(n= 66)
Significant
verschil VASdaling na 2 uur
en 3 dagen
In rust en
belast
Diclofenac/ PCM –
groep als eerste
significante daling
in VAS.
Maar geen
significant
Verschil tussen
groepen onderling
alle tijden
Doses relatief laag
(standaard practice in
dat ziekenhuis)
geen placebo
1b
Clark, 2006
Kinderen 6-17
pijn na trauma
weke delen of
fractuur
RCT dubbel
blind
PCM 15 mg/kg
(n= 79)
Ibuprofen 10
mg/kg
(n= 83)
of
Codeine 1 mg/kg
(n= 75)
Verandering
van pijn tov
basis-waarde
in VAS na 2
uur
Ibuprofen
significant meer
verbetering in ptn
met fracturen
(p< 0,001)
weke delen: geen
sign verschil tussen
groepen
Meer ptn kregen max
PCM-dosis
Korte follow-up
Mogelijk research
nurses slecht
geblindeerd
1b
Dalton, 2006
Volwassenen
enkel distorsie
RCT dubbel
blind
125 patiënten
PCM 3 dd 1300
(extended release)
121 patiënten
Ibuprofen 3 dd
400
VAS daling
tov basiswaarde dag 4
Verschil VASdaling niet
significant
(p= 0.240)
geen placebo groep
1b
Conclusie:
Geen enkele studie geeft een significant verschil in afname van pijn bij gebruik van NSAID in vergelijking met
paracetamol.
Eén studie toont een significante verbetering op bij ibuprofen versus paracetamol in geval van fracturen.
Commentaar:
Alle studies maken gebruik van de VAS-score. Uit eerdere studies is gebleken dat de VAS een betrouwbare methode is
om pijn te meten. Een daling van VAS kan pas significant genoemd worden indien deze meer dan 13 mm bedraagt.
Deze studies hebben zich alle vier aan deze maat gehouden.
Geen van de studies heeft placebo vergeleken met paracetamol of ibuprofen. Het lijkt mij echter ethisch niet
verantwoord om mensen die behoefte hebben aan pijnstilling een placebo te geven in het kader van een onderzoek.
Bovendien was de vraag in mijn CAT of er verschil was tussen paracetamol en NSAID en niet tussen paracetamol en
placebo.
Aanbeveling:
Bij weke-delen trauma is hoge dosis paracetamol pijnstiller van eerste keus.
NSAID alleen of combinatie paracetamol met NSAID heeft geen meerwaarde.
Niveau van aanbeveling: A
Literatuur:
Cukiernik: Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children. Annals of
pharmacotherapy 2007
Dalton: Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the
treatment of ankle sprains. Annals of EM 2006
Woo: Randomized double blind trial comparing oral paracetamol and oral nonsteroidal antiinflammatory drugs for
treating pain after musculoskeletal injury. Annals of EM 2005
Clark: A randomized, controlled trial of Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for acute pain relief in children with
musculoskeletal trauma. Pediatrics 2007
What Pushes Us … ?
Toward
• curiosity
• Prove colleagues
wrong
• Keeps coming up
• Risk of patient harm
• Want to do better
• Anxiety
• Avoid litigation
• Internet informed
patient
Away
Time
We already know the answer
Fatigue
Access
Inferiority complex-anxietyafraid of admitting
knowledge gaps
Cynical
Laziness
Lack of support
Previous failure at searching
Lack of resources
No one else does it
Fear of change
Met dank aan Carl Heneghan, Oxford
Cursussen van TH
•
•
•
•
•
•
Evidence Based Medicine (sept)
Pubmed (opgeven bij bibliotheek)
Reference Manager (bibliotheek)
SPSS (6 febr)
GCP (20 april)
Scientific Writing (19 jan)