Pijn in de praktijk

Clinic 2010 Bas Bertina Dik Snijdelaar

• Nociceptieve pijn (Bas) • Neuropathische pijn (Dik) • discussie

Nociceptieve pijn

Van begin tot einde Bas Bertina

• Nociceptie, mechanismen • Middelen bij nociceptieve pijn – – PCM NSDAID’s – Opioiden – Co-medicatie • Voorschrijven

Definitie

• Pijn is een onplezierige

sensorische

en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke

weefselschade

of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging

Nociceptie = pijngewaarwording

• • • Niet: overstimulatie van andere receptoren (tast, warmte) Wel: stimulatie van aparte receptoren: nociceptoren 2 typen: – A-delta vezels (gemyeliniseerd): • snelle, scherpe pijn – c-vezels (ongemyeliniseerd): • tragere, langer durende, brandende pijn • Nociceptoren hebben diverse modulerende receptoren op het celmembraan

Nociceptie - perifeer

Nociceptie - centraal

Pijnmodulatie: descenderende mechanismen

Pijnbehandeling

Pijnpoli ZGV Pijnladder WHO

paracetamol

• • Analgetisch – Verhoging pijndrempel – Mogelijk via NO-pathway-reming via diverse receptoren, o.a. NMDA en substance-P – Remming van COX-gemedieerde thromboxane-productie door thrombocyten – Remming van de uptake van endocannabinoiden uit de extracellulaire ruimte (geeft ook anxiolyse (in muizen)) anti-pyrretisch: – Blokkeert aanmaak en release van prostaglandinen in CZS Zeer effectief als co-medicatie

NSAID’s - werking

COX-2 NSAID’s: werking

• COX1: • productie van PG’s met algemene “huishoudfuncties” (cytoprotectief) • remming van COX-1 leidt tot vermindering autoregulatie van de nierperfusie, schade aan het maagdarmslijmvlies en verminderde thrombocyten aggregatie • COX2: • normaal slechts in bepaalde weefsels (hersenen, reproductieve organen en nieren) en in lage concentraties aanwezig • tijdens ontstekingsprocessen verhoging concentratie met factor 10 tot 80 hierdoor aangezet door met name cytokinenen

NSAID’s

• • Keuze: primair niet selectief: naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine Combinatie met PCM effectief • Bij chronisch gebruik altijd icm maagbescherming!

• Cave bijwerkingen: gastro-intestinaal, renaal, cardiaal • * werking ASA minder goed bij gelijktijdige inname * • Op indicatie COX-2 remmer

Opioiden

???

Definities

• Opium = sap van de papaver • Opiaten = stoffen afgeleid van opium • Morfinemimetica = potente morfine-achtige stoffen • Opioiden = alle stoffen welke zich binden aan opioidreceptoren en een agonistische werking uitoefenen

Opioiden - werking

• Stimuleren supraspinaal neuronen in het peri-aquaductale grijs en de nucleus reticularis paragigantocellularis, die projecteren naar de nucleus raphe magnus • Descenderende banen uit de middenhersenen oefenen op spinaal niveau een sterk inhiberend effect uit op pijn transmissie in de dorsale hoorn (gemedieerd door o.a. 5-HT, enkefalines en noradrenaline) • Opioiden remmen pijntransmissie ook door directe effecten in de dorsale hoorn, en door remming van excitatie van perifere afferente nociceptieve neuronen.

Aangrijpingspunten opioiden

Partiele en volledige agonisten

opioiden: volledige agonisten

• Morfine retard / MS Contin • • Oxycodon 5,10,20,40,80 mg tab Hydromorfon (Palladon) SR 4,8,16,24 mg • Fentanyl pleisters • • • • • • • Morfine (morfine drank 1mg/ml, 5mg/ml; Oramorf 2 mg/ml of 20 mg/ml Oxynorm caps 5,10,20; drank 10 mg/ml Hydromorfon (Palladon) IR 1,3 en 2,6 mg; Methadon drank, tabletten (Nicomorfine supp 10 mg) Fentanyl transmucosaal Remifentanil (partus)

partiele agonisten

• Pentazocine (Fortral) caps 50 mg • • • Pentazocine (Fortral) inj vloeistof sc/im 45 mg/1,5 ml Pethidinehydrochloride 50 mg/ml Tramadol (retard) tabletten) • • Tramadol druppels (Dextropropoxyfeen (Depronal) caps gereg fg 150 mg) • Buprenorfine ( Temgesic 0,2, Transtec 35-70; BuTrans 5, 10, 20) • Piritramide (Dipidolor)

Equianalgetische doses

Opioid Buprenorfine Codeine Dextropropoxyfeen Fentanyl hydromorfon methadon

Morfine

Oxycodon Pethidine Pentazocine tramadol E.A. dosis parenteraal 0.3-0.6mg

0.1 mg 5 mg

10 mg

75-100 mg 45-60 mg 100 mg E.A. dosis oraal 0.4 mg 120 mg 300-450mg 4-8 mg 5 mg

20mg, ret 30 mg

13.4-30 mg 225-300 mg 180-240 mg 100-150 mg

Bijwerkingen

• • • Ademhalingsdepressie: – dosisafhankelijk – – direct inhiberend op ademhalingscentrum verminderde gevoeligheid voor CO2 – afname frequentie gecompenseerd door toename in ademteugvolume Cardiovasculaire effecten: – Bradycardie (behalve pethidine) – negatief inotroop effect – vasodilatatie (morfine) CZS: – verlagen CBF en ICP – spierrigiditeit – miosis

Buprenorfine en ademhalingsdepressie

Bijwerkingen

• • • Gastro-intestinaal: – vertraagde maagontlediging – afgenomen peristaltiek – verhoogde rusttonus darm – spasme sfincter van Oddi Emetische effecten: – stimulatie chemoreceptor-triggerzone – remming braakcentrum medulla Effecten op de blaas: – versterking detrusor spier – tonusverhoging van de sfincterspier

• • Voorschrijven: kortwerkend en langwerkend langwerkend preparaat voor basale pijnstilling Kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue): – Bij voorkeur zelfde middel – 5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift – Bij te frequente behoefte (>4dd) basale analgesie verbeteren

Voorschrijven: patientgericht

• Milde vs ernstige pijn: keuze middel en dosering • Benigne vs maligne • Analgesie vs palliatie • • Toedieningsweg: oraal, transdermaal, transmucosaal, subcutaan, i.v., epiduraal, spinaal Dosering titreren • Opioid-rotatie

Voorschrijven: co-analgetica

• PCM • NSAID’s • Gericht op neuropathische pijn

Voorschrijven: co-medicatie

• Laxantia • Anti-emetica • Amfetaminen • Spasmolytica • sedativa

Voorschrijven: combinatiepreparaten • Nadeel: prijs, gefixeerde verhouding • Voordeel: gebruiksgemak, placebo-effect • Zaldiar • Targinact (Oxycodon met naloxon)

Behandeling: multimodaal

Dik