Transcript Anders Grimsmo

Øyeblikkelig hjelp døgntilbud
i kommunene
Anders Grimsmo
Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
norskhelsenett
NTNU
Hovedstrømmer ved innleggelser
Primærlegen
2 millioner
henvisninger
1,3 mill opphold per år
(døgn + dagopphold)
Legevakt
40%
?
Innleggelse
60%
25%
Fastlege
75%
Øyeblikkelig hjelp
Poliklinikk
37%
37%
Vanlig henvisning
3,7 millioner
polikliniske konsultasjoner
Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i
sykehus for øyeblikkelig hjelp?
Innlagt fra
Hjemmet
(%)
68,4
Hjemmet med hjemmetjenester
Sykehjem
Poliklinikk
Annet
Ukjent
16,4
4,5
6,2
1,1
3,4
Totalt
100,0
21 %
“Innovative Care for Chronic Conditions”
WHO 2002
“..., den akuttmedisinske kjeden dekker ikke
behovene for øyeblikkelig hjelp i tråd med nåtidens
endringene i sykdomspanoramet.
Dessverre, kanskje pga. av den suksessen som den
akuttmedisinske kjeden har hatt, så gjennomsyrer
kjeden tankegangen hos helsepersonell, ledelse i
helsetjenesten og myndigheter på alle nivå
- også for hvordan man skal løse utfordringene med
en sterkt voksende gruppe av skrøpelige eldre og
pasienter med langtkommet kronisk sykdom ….”
Organisering av kommunale døgnplasser
• 14 interkommunale ordninger for kommunalt øyeblikkelig hjelp
døgntilbud som til sammen omfatter 79 kommuner.
• Åtte av ordningen var i full drift (omfattet 36 kommuner).
• Seks kommuner deltok ikke i interkommunalt samarbeid.
• Antall kommuner som samarbeidet varierte mellom tre og tolv.
• Antall innbyggere varierte mellom 220 000 innbyggere og 6 000
innbyggere.
• Begge disse ordningene bestod av seks kommuner hver.
• Fire av de interkommunale ordningene var knyttet til et samarbeid
om et distriktsmedisinsk-/lokalmedisinsk senter hvor
spesialisthelsetjenesten også var representert med tjenester.
Lokalisering
• Seks kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud var samlokalisert med
legevakten enten ved et lokalsykehus (2) eller et sykehjem (4).
• Ytterligere tre ordninger hadde planer om samlokalisering med legevakten.
• Fem av de interkommunale ordningene ved sykehjem var lokalisert
like ved lokalsykehuset.
• Åtte kommuner hadde etablert et lokalt øyeblikkelig hjelp tilbud ved
eget sykehjem samtidig som de var med i en interkommunal ordning.
• Fem kommuner som samarbeidet om legevakt hadde alle
øyeblikkelig hjelp plasser kun i sine respektive sykehjem – ingen
interkommunale plasser
Kriterier og legetilsyn
• Seks interkommunale ordninger stilte krav om avklart diagnose
og/eller kjent pasient som kunne undersøkes og behandles i tråd
med vanlige allmennmedisinske prosedyrer og hjelpemidler.
• Fem ordninger inkluderte også pasienter som nødvendigvis ikke var
helt avklart, men hvor man ved kort tids observasjon og ytterligere
undersøkelser regnet med å kunne avklare tilstanden
Innleggelsesdiagnose
Pr 100.000 innb. pr år
1. Brystsmerter
721
2. Magesmerter
519
3. Lungebetennelse
364
4. Hjerneslag/hjernedrypp
362
5. Lårhalsbrudd
263
6. Hjertesvikt
197
7. Tungpusten
167
8. Astma
162
9. Hjernerystelse
160
10. Hjerteinfarkt
149
11. Blindtarmbetennelse
145
12. Besvimelse
136
13. Truende hjerteinfarkt
136
14. Feber
131
15. Blodpropp i leggen
111
16. Forgiftning
101
17. Overflyttning av behandlet pasient
99
18. Diagnose ikke angitt
94
19. Skader og ulykker
93
20. Nedsatt allmenntilstand
93
De 20 hyppigste
innleggelsesdiagnosene fra
primærlege
(N=32.606)
Kriterier og legetilsyn (forts.)
• Seks interkommunale ordninger stilte krav om avklart diagnose
og/eller kjent pasient som kunne undersøkes og behandles i tråd
med vanlige allmennmedisinske prosedyrer og hjelpemidler.
• Fem ordninger inkluderte også pasienter som nødvendigvis ikke var
helt avklart, men hvor man ved kort tids observasjon og ytterligere
undersøkelser regnet med å kunne avklare tilstanden
• Tre interkommunale ordninger hadde ikke endelig bestemt seg for
innleggelseskriterier.
• Legetilsyn var mange steder løst ved en kombinasjon av tilsynslege på
dagtid, og legevaktslege etter kontortid og på natt
• Observasjonssenger lagt til legevakten hadde kontinuerlig legetilsyn.
Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud
• Kommunene deler seg i to grupper
• Sentrums- og sentrumsnære kommuner inngår interkommunalt samarbeid
• Perifere kommuner faller utenfor hvor forholdene forblir relativt uendret
«Øyeblikkelig hjelp tilbudet på sykehjemmet 500 m fra sykehuset fremstår som
meningsløst. Når jeg sender en pasient så langt, så er det fordi utredning i sykehus
er helt nødvendig. Meningen med reformen var jo også at pasienter skulle få et
tilbud nærmere der de bor.»
«Det er mitt klare inntrykk er at den nye helse- og omsorgstjenesteloven nå bare
lovfester et tilbud som i praksis allerede eksisterer og fungerer godt i distriktene.
Det er sentrumsnært at et lokalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud mangler. Vi
behandler palliative pasienter, gir intravenøs medikamentell behandling og
gjennomfører blodtransfusjoner ved sykehjemmet.»
Sentralisering
• Interkommunalt samarbeid om ø.hj. representerer mange steder en
kraftig sentralisering
• Tilbudet legges mange steder tett opp til sykehuset med inntakskriterier som
man fullt forsvarlig kunne behandlet lokalt i eget sykehjem
• Geografiske avstander skaper ulikheter i tjenestetilbudet
«Vi frykter at tilbudet vegg i vegg med sykehuset først og fremst vil bli
et tilbud for vertskommunen. Vår kommune har i perioden hatt 11
innleggelser, mot vertskommunens 109 – altså bare 1/3 sammenliknet
med vertskommunen i forhold til innbyggertallet.»
Effekter av geografisk avstand
Lappegard O, Hjortdahl P. The choice of alternatives to acute hospitalization: a
descriptive study from Hallingdal, Norway. BMC family practice 2013; 14: 87
Table 1
Demographic and geographical data of the six
municipalities in Hallingdal (RS=Specialist hospital,
HSS=Community hospital)
Municip
ality
Number
of
inhabita
nts
Health
care
needs
index
Distance
in km to
RS
A
1000
1.18
85
77
B
3445
1.07
118
46
C
4572
1.04
137
25
D
2140
0.88
165
49
E
4713
1.05
162
0
F
4453
1.03
187
26
Sum
20,323
Distance
in km to
HSS
Fragmentering?
• Problemer med å overholde 3 dagers fristen
• Interkommunale ordninger blir organisert som en ny virksomhet i stor grad frikoblet fra de
øvrige kommunale helsetjenestene
• Konkurranse med utskrivningsklare fra sykehus
• Konkurranse med hjemmeboende med behov for korttidsopphold
«En økende andel pasienter overføres til kommunene med økt press på et allerede
begrenset antall sykehjemsplasser. Stadig sykere pasienter må være hjemme.»
• Det er velkjent at innleggelse av skrøpelig eldre i sykehus kan ha negative
virkninger
• 3-5 dagers opphold i kommunalt ø.hj. døgntilbud har mye til felles med sykehusopphold
• Det er et kortere opphold enn det som denne gruppen vanligvis har i sykehus før de skrives ut
til kommunen
«Å ha en maksgrense på 3 døgn for oppholdet kan føre til at pasienter skrives ut
før de er i stand til å klare seg selv. Dette igjen resulterer i reinnleggelser, og i
verste fall forverring av helsesituasjonen til vedkommende.»
Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud
• Overetablering?
• Mange rapporterer om et belegg på 20-30 %
• Tilbudet brukes først og fremst av vertskommune
og de nærmeste
«A bed build, is a bed filled»
• Lokalt tilbud har andre kvaliteter
«I egen kommune er det kjent personale og kjente pasienter, pårørende tilstede,
tilgang til journalen og man føler deg tryggere på diagnose og gjennomføring av
behandling av dårlige pasienter»
• Et lokalt kommunalt døgntilbud og et interkommunalt døgntilbud
fungerer komplementært
• Lokalt: Et bedre tilbud til skrøpelige eldre, styrking tjenestene lokalt, raskere
utskriving fra legevakt/interkommunalt døgntilbud
• Interkommunalt: Mer avansert diagnostikk og behandling
Kort oppsummering
• Det er jevnt over stor vilje og aktivitet i kommunene til å opprette et kommunalt
ø.hj. tilbud
• En del helsepersonell har tatt de nye oppgavene som en positiv utfordring
• Det rapporteres at pasienter er glad for å slippe å bli innlagt i sykehus
• Det er stor variasjon både i innholdet og organiseringen av tilbudene
• Organiseringen av ø.hj tilbudet har bidratt til en ytterligere fragmentering av
primærhelsetjenesten
• Insentivene har mange steder bidratt til en sentralisering av tilbudet til skrøpelig
eldre og pasienter med langtkommet kronisk sykdom
• En del skrøpelige eldre blir utsatt for et mer oppstykket pasientforløp
Helhetlig pasientforløp
i hjemmet (HPH)
«Hva er viktigst for deg?»
Muligheter?
• Øyeblikkelig hjelp tilbud hjemme
• Ambulerende ø.hj. ressurs team
• Bedre koordinering og integrering av kommunale de tjenestene
• Samordning med korttidsopphold, rehabilitering, palliativ beh, intermediæropphold
• Økt fleksibilitet, bedre rekruttering, større ressursutnyttelse
• Interkommunalt samarbeid om
• 24/7 mottak av pasienter - helsevakta
• Tilgang til pasientjournal
• Legevakt - et formalisert arbeidsfellesskap?
• Anvendelse av §6.3 om veiledning fra spesialisthelsetjenesten