Transcript Asit Baz Dengesi - Slayt

ASİT-BAZ DENGESİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji A.D.
Adana
OLGU SUNUMU
 1 aylık erkek çocuğu
 Tanı:

Anorektal malformasyon
 Tedavi:

Anoplasti
OLGU SUNUMU
 Postoperatif dönem:

Konjestif kalp yetersizliği


Aorta koarktasyonuna bağlı
Fizik muayene bulguları:
Taşipne
 İdrar çıkışında azalma
 Periferik perfüzyonda bozulma
 Hepatomegali
 Kardiyomegali

OLGU SUNUMU
 Endotrakeal intübasyon
 Mekanik ventilasyon


Solunum hızı: 20/dk
FiO2 = 1.0
AVL OMNI
MEASUREMENT REPORT
PaO2
pH
209 mmHg
7.47
PaCO2
11 mmHg
Calculated values:
B.E.
HCO3-
- 14.6 mmol/L Total CO2 8 mEq/L
7.7 mmol/L
Hb
Cl-
9.5 g/dl
95 mEq/L
Na+
K+
135 mEq/L
5.5 mEq/L
KAPSAM








Kan gazı analizi parametreleri
Tanımlar
Asidoz
Alkaloz
Fizyolojik etkileri
Anestezide dikkat edilecek noktalar
Kompansasyon
Tedavi ilkeleri
KAN GAZI PARAMETRELERİ
Parametre
Normal
değerler
Ünite
pH
7.35-7.45
-
35-45
mmHg
90-100
mmHg
HCO3 (aktüel)
22-26
mmol/L
HCO3 (standart)
22-26
mmol/L
Baz açığı (B.E.)
(-2)–(+2)
mmol/L
PaCO2
PaO2
pH
pH = - log [H+]
[H+] =
=
pH =
=
40 nmol/L
40 x 10-9 mol/L
- log (40x10-9 mol/L)
7.40
[H+] mmol/L
pH ve [H+]
140120100806040200-
Normal
Asidemi
Alkalemi
6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
pH
ASİDEMİ-ALKALEMİ
H+
160
40
ASİDEMİ
pH
6.8
10
ALKALEMİ
7.4
Asistoli
Kardiyovasküler kollaps
Ölüm
8.0
Tetani
Aritmiler
Ölüm
HCO3 Aktüel HCO3-: Ölçülen HCO3 Standart HCO3-: Hesaplanan HCO3
CO2 = 40 mmHg
 Serum HCO3- konsantrasyonu:



pH = 6.10 + log (HCO3- ÷ 0.03 X PaCO2)
HCO3- = 24 X PaCO2 ÷ [H+]
HCO3-= Total CO2 – Çözünmüş CO2
HCO3- (mEq/L)
B.E. (mEq/L)
370C
B.D.E.
pH
 Bir litre kanı
pH=7.4 ve
PaCO2=40 mmHg
koşullarına
getirmek için
gereken asit
miktarı
Total CO2
(mmol/L)
Siggard-Andersen
nomogramı
SBE = 0.9287 x [HCO3- - 24.4 + (pH-7.4)]
TOTAL CO2
 Total CO2
[HCO3-]+
[Çözünmüş CO2] +
[Karbamino CO2] +
[H2CO3]
 Normal değer:

21.0-31.0 mEq/L
% 95
%5
GÜÇLÜ İYONLAR
(Stewart Yaklaşımı)
 Na+, Cl K+, SO4++, Mg++, Ca++
 SID = Güçlü iyon farkı
(strong ion difference)
 SID =([Na+]+[K+]+[Ca++]+[Mg++])
– ([Cl-]+[A-])
 SID = 40-44 mEq/L
ASİT-BAZ DENGESİNİ
ETKİLEYEN ASİT VE BAZLAR
 Bazlar:


NaHCO3
KHCO3
 Respiratuar (volatil) asitler

12.000-24.000 mmol/gün
 Metabolik (fiks) asitler

1-1.5 mmol/kg/gün
ASİTLER
Respiratuar
Metabolik
(nonrespiratuar
asitler)
Organik
Karbonik
asit
Daha çok CO2
Organik
Laktik asit
Hipoksi,
İlaçlar,
İdiopatik
Keto asitler
Diyabet,
Açlık
Sülfürik
asit
Renal yetersizlikte artar
İnorganik
Fosforik
asit
HCl
“Gerçek”
metabolik
asidozlar
ASİT ELİMİNASYONU
 Respiratuar asitler:

Ventilasyon
 Metabolik asitler:

Böbrekler

Karaciğer
ASİT-BAZ DENGESİ
BOZUKLUKLARI
 Basit bozukluklar:


Asidoz

Respiratuar asidoz

Metabolik asidoz
Alkaloz

Respiratuar alkaloz

Metabolik alkaloz
ASİDOZ
RESPİRATUAR
ASİDOZ
METABOLİK
ASİDOZ
RESPİRATUAR ASİDOZ
 PaCO2’de artma
H2O + CO2   H2CO3  H+  + HCO3- 
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2

0
N

RESPİRATUAR ASİDOZ
ETYOLOJİ
 Yetersiz alveolar ventilasyon





Santral respiratuar depresyon & SSS sorunları
Sinir-kas hastalıkları
Akciğer & göğüs duvarı defektleri
Havayolu hastalıkları
Yetersiz mekanik ventilasyon
 CO2 üretiminde artış

Hiperkatabolik hastalıklar
 CO2 alımında artış

Yeniden soluma
METABOLİK ASİDOZ
 HCO3- konsantrasyonunda azalma
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2



N
METABOLİK ASİDOZ
MEKANİZMA
 HCO3-’ın güçlü bir nonvolatil asit
tarafından tüketilmesi
 Bikarbonat kaybı


Renal
Gastrointestinal
 Ekstrasellüler sıvı kompartmanının
hızlı dilüsyonu (bikarbonatsız mayi)
METABOLİK ASİDOZ
ETYOLOJİ-1
 Artmış anyon gap:

Endojen nonvolatil asitlerin artması


Toksinler


Renal yetersizlik, ketoasidoz, laktik asidoz
Salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehid
Rabdomiyoliz
METABOLİK ASİDOZ
ETYOLOJİ-2
 Normal anyon gap:

HCO3- kaybı:
Gastrointestinal sistem
 Renal sistem




Dilüsyon
Total parenteral nütrisyon
Klorid içeren asit alımı
ANYON GAP
ANYON
GAP
=
Majör plazma
katyonları
–
Majör plazma
anyonları
= [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
= 140 – (104 + 24)
= 12 meq/L (8-16 meq/L)
ANYON GAP
ANYON
GAP
=
Ölçülmeyen
anyonlar
 Fosfatlar
 Sülfatlar
 Tüm organik
anyonlar
(plazma
proteinleri)
–
Ölçülmeyen
katyonlar
 K+
 Ca++
 Mg++
LAKTİK ASİDOZ
TİP A
Şok, hipoksemi
TİP B1
Diyabet, enfeksiyon,
karaciğer hastalığı
TİP B2
Fenformin, sorbitol,
früktoz
TİP B3
Herediter metabolik
hastalıklar
Venöz: 4.5 - 19.8 mg/dL - Arteryel: 4.5 - 14.4 mg/dL (0.4-1.4 mmol/L)
METABOLİK ASİDOZLU
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
 Asidozun nedeni:


Ölçülen anyonlar mı?
Ölçülmeyen anyonlar mı?
 Anyon gapı hesaplayın

Na+ + K+ - Cl- - HCO3-
ANYON GAPIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Normal anyon gap:


10-12 mEq/L
ECF’da çok fazla klorür:



Aşırı alım
Aşırı Na kaybı (diyare, ileostomi vb.)
Renal tubuler asidoz
 Yüksek anyon gap


> 16 mEq/L
Ölçülmeyen anyonlar
ÖLÇÜLMEYEN İYONLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Laktik asit düzeyi:


> 2 mEq/L:
Dolaşım yetersizliği var:


Tip A laktik asidoz
Dolaşım yetersizliği yok

Tip B laktik asidoz ?
ÖLÇÜLMEYEN İYONLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Kreatinin ve idrar miktarı:

Akut renal yetersizlik

Neden: Renal asitler
 Glisemi ve idrar keton düzeyi

Hiperglisemi + ketoz


Neden: Diyabetik ketoasidoz
Normoglisemi + ketoz

Neden: Alkol, açlık
ASİDOZUN FİZYOLOJİK
ETKİLERİ
 Kardiyak kontraktilitede azalma
 Periferik vasküler dirençte azalma
 Progressif hipotansiyon
 Katekolaminlere yanıtta azalma
 Ventriküler fibrilasyon eşiğinde azalma
 Progressif hiperkalemi

pH:  0.10 / K+:  0.6 mEq/L
ASİDOZ’DA ANESTEZİ
 Sedatifler ve anestezik ajanlar:

Depresan etki



Santral sinir sistemi
Kardiyovasküler sistem
Havayolu refleksleri
 Halotan:

Aritmojenik etkide artış
 Süksinilkolin:

Hiperpotasemide artış
ALKALOZ
RESPİRATUAR
ALKALOZ
METABOLİK
ALKALOZ
RESPİRATUAR ALKALOZ
 PaCO2’de azalma
 Mekanizma:

Alveolar ventilasyonda artış
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2

0
N

RESPİRATUAR ALKALOZ
NEDENLER
 Santral stimülasyon


Ağrı, anksiyete, iskemi, inme
Tümör, enfeksiyon, ateş, ilaçlar
 Periferik stimülasyon

Hipoksemi, yükseklik, pulmoner hastalıklar
 Bilinmeyen

Sepsis, metabolik ansefalopati
 Iatrojenik

Ventilatör tedavisi
METABOLİK ALKALOZ
 Plazma HCO3- düzeyinde artış
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2



N
METABOLİK ALKALOZ
 Mekanizma




Hidrojen iyon kaybı
Hidrojen iyonlarının intrasellüler alana
kayması
Alkali uygulaması
Kontraksiyon alkalozu
METABOLİK ALKALOZ
KLORÜRE
DUYARLI
KLORÜRE
DİRENÇLİ
KLORÜRE DUYARLI METABOLİK
ALKALOZ-2
(İdrar Cl < 20 mEq/L)
 Ekstrasellüler sıvı kaybı:

Diüretikler:


Gastrik sıvı kaybı


Furosemid, etakrinik asit, tiazidler
Kusma, gastrik drenaj
PaCO2’nin hızla düşürülmesi
KLORÜRE DİRENÇLİ METABOLİK
ALKALOZ
(İdrar Cl > 20 mEq/L)
 Mineralokortikoid aktivitesinde artış


Sodyum retansiyonu
Ekstrasellüler sıvı artışı
 Yüksek doz NaHCO3
 Kan ürünleri
 Yüksek doz sodyum penisilin
ALKALOZ
Sistemik Etkileri:
 Hemoglobinin oksijene ilgisinde artış
 Oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma
 Hipokalemi
 Plazma iyonize Ca++ miktarında azalma
 Serebral kan akımında azalma
 Sistemik vasküler rezistansta artma
 Koroner vazospazm
ALKALOZDA ANESTEZİ
 Opioidler:

Respiratuar depresyonda uzama
 Alkaloz + hipotansiyon:


Serebral kan akımında azalma
Serebral iskemi
 Alkaloz + hipokalemi:

Ciddi atriyal ve ventriküler aritmiler
 Nondepolarizan kas gevşeticileirn
etkisinde uzama
ASİT-BAZ DENGESİ
BOZUKLUKLARI
 Miks bozukluklar:

Asidoz


Miks respiratuar & metabolik asidoz
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2




Alkaloz

Miks respiratuar & metabolik alkaloz
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2




ASİT-BAZ DENGESİ
BOZUKLUKLARI
 Miks bozukluklar:

Alkaloz & Asidoz

Miks respiratuar alkaloz & metabolik asidoz
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2
,N,




Miks respiratuar asidoz & metabolik alkaloz
pH
B.E.
HCO3-
PaCO2
,N,



KOMPANSATUAR
MEKANİZMALAR
 Hızlı, kimyasal tamponlama
 Respiratuar kompansasyon:

PaCO2’de değişiklik (dakikalar-saatler)
 Yavaş, renal kompansasyon

HCO3- atılımında değişiklik (günler)
VÜCUTTAKİ MAJÖR TAMPON
SİSTEMLERİ
Yer
Tampon sistemi Yorum
Kan
Bikarbonat
Metabolik asitler için önemli
Hemoglobin
Metabolik asitler için önemli
Plazma proteinleri Minor tampon
ICF
İdrar
Fosfatlar
Konsantrasyonu çok düşük
Proteinler
Önemli tampon
Fosfatlar
Önemli tampon
Fosfatlar
Titre edilebilen asitlerin çoğu için önemli
Amonyak
Önemli - NH4+ formasyonu
Kemik Ca karbonat
Uzun süreli metabolik asidoz
KOMPANSASYON
Primer boz.
Kompansasyon
Asidoz
 PaCO2
 HCO3-
Alkaloz
 PaCO2
 HCO3-
Asidoz
 HCO3-
 PaCO2
Alkaloz
 HCO3-
 PaCO2
Hastalık
Respiratuar
Metabolik
KOMPANSATUAR YANITLAR
Bozukluk
Respiratuar asidoz
Akut
Kronik
Yanıt
 [HCO3]
 [HCO3]
Respiratuar alkaloz
 [HCO3Akut
]
Kronik
 [HCO3]
Metabolik asidoz
 PaCO2
Metabolik alkaloz
 PaCO2
Beklenen değişiklik
1 mEq/L / 10mmHg PaCO2 
4 mEq /L /10mmHg PaCO2 
2 mEq/L / 10mmHg PaCO2 
2-5 mEq/L / 10mmHg PaCO2 
1-1,5 x [HCO3-] 
Morgan GE, Clinical Anesthesiology
0.25-1 x [HCO3-] 
TEDAVİ
RESPİRATUAR ASİDOZ
 Alveolar ventilasyonun arttırılması
 Geçici önlemler:




Bronkodilatasyon
Hipnozun geri döndürülmesi
Respiratuar stimülan (doksapram)
Akciğer kompliansının düzeltilmesi
(diürez)
TEDAVİ
RESPİRATUAR ASİDOZ
 CO2 üretiminin azaltılması:




Dantrolen
Kas paralizisi
Antitiroid medikasyon
Karbonhidrat alımının azaltılması
TEDAVİ
METABOLİK ASİDOZ
 Respirasyonun kontrolü
 NaHCO3
 Spesifik tedavi:




Diyabetik ketoasidoz
Laktik asidoz
Salisilat entoksikasyonu
Metanol, etilen glikol entoksikasyonu
HCO3 DOZUNUN
HESAPLANMASI-1
 Doz (mEq) = 0.3 x kg x BE (mEq/L)
 Örnek: 70 kg , BE=18 mEq/L
 Doz = 0.3 x 70 x 18
= 378 mEq
HCO3 DOZUNUN
HESAPLANMASI-2
HCO3 DOZUNUN
HESAPLANMASI-2
YARI DOZ TERCİHİNİN
NEDENLERİ
YARI DOZ TERCİHİNİN
NEDENLERİ
YARI DOZ TERCİHİNİN
NEDENLERİ
YARI DOZ TERCİHİNİN
NEDENLERİ
YARI DOZ TERCİHİNİN
NEDENLERİ
İNTRASELLÜLER ASİDOZ
İNTRASELLÜLER ASİDOZ
TEDAVİ
RESPİRATUAR ALKALOZ
 Hiperventilasyonun düzeltilmesi
 Ciddi alkalemi (pH > 7.55):


Hidroklorik asit, iv.
Amonyum klorür, iv.
TEDAVİ
METABOLİK ALKALOZ
 Altta yatan durumun düzeltilmesi
 Dakika ventilasyon hacminin
azaltılması
TEDAVİ
METABOLİK ALKALOZ
 Klorüre duyarlı metabolik alkaloz:




İntravenöz salin
Potasyum replasmanı
Simetidin, ranitidin
Asetazolamid
TEDAVİ
METABOLİK ALKALOZ
 Klorüre dirençli metabolik alkaloz:


Aldosteron antagonistleri
pH > 7.60 :
Hidroklorik asit (0,1 mol/L), iv
 Amonyum klorür (0,1 mmol/L), iv.
 Arginin hidroklorür
 Hemodializ

AVL OMNI
MEASUREMENT REPORT
PaO2
pH
209 mmHg
7.47
PaCO2
11 mmHg
Calculated values:
B.E.
HCO3
- 14.6 mmol/L
7.7 mmol/L
Hb
Cl-
9.5 g/dl
95 mEq/L
Total CO2 8 mEq/L
Na+
K+
135 mEq/L
5.5 mEq/L
OLGU SUNUMU

Respiratuar alkaloz:


KKY  Hava açlığı  Hiperventilasyon
Metabolik asidoz:

Perfüzyon bozukluğu  Laktik asidoz
OLGU SUNUMU
 Anyon Gap:
= Na+ – Cl- – tCO2
= 135 – 95 – 8
= 32 mEq/L
 Laktat
= 14.4 mmol/L
OLGU SUNUMU
TEDAVİ
 Konjestif kalp yetersizliği tedavisi




Digoksin
Furosemid
Transfüzyon
FiO2 = 0.5
 Taşikardide düzelme
 Perfüzyon hala kötü
TEDAVİ SONRASI
AVL OMNI
MEASUREMENT REPORT
PaO2
pH
136 mmHg
7.52
PaCO2
23 mmHg
Calculated values:
B.E.
HCO3
- 3.0 mmol/L
18.0 mmol/L
Hb
10.3 g/dl
Cl92 mEq/L
Laktat 2.7 mmol/L
Total CO2 18.5 mEq/L
Na+
K+
137 mEq/L
3.9 mEq/L
24 SAAT SONRA
AVL OMNI
MEASUREMENT REPORT
PaO2
pH
124 mmHg
7.51
PaCO2
35 mmHg
Calculated values:
B.E.
HCO3
+ 5.0 mmol/L
26.8 mmol/L
Hb
15 g/dl
Cl91 mEq/L
Laktat 2.7 mmol/L
Total CO2 27 mEq/L
Na+
K+
136 mEq/L
3.2 mEq/L
OLGU SUNUMU
TEDAVİ
 Metabolik alkaloz tedavisi:


KCl, iv
NaCL, iv
 Aorta koarktasyonu cerrahisi
ÖZET
SORU 1
pH =
7.42
PaCO2 =
43.9
HCO3 =
26.8
Normal kan gazı
SORU 2
pH =
7.38
PaCO2 =
52.6
HCO3 =
32.5
Respiratuar asidoz, kompanse
SORU 3
pH =
7.52
PaCO2 =
30.9
HCO3 =
24.8
Respiratuar alkaloz, kompanse değil
SORU 4
pH =
7.21
PaCO2 =
33.3
HCO3 =
17.6
Metabolik asidoz, kısmen kompanse
SORU 5
pH =
7.42
PaCO2 =
58.0
HCO3 =
38.0
Respiratuar asidoz, kompanse
SORU 6
pH =
7.14
PaCO2 =
24.6
HCO3 =
8.0
Metabolik asidoz
SON SORU
pH =
7.49
PaCO2 =
48.9
HCO3 =
39.0
Metabolik alkaloz, kompanse değil