Bom Dia!

Dor na Unidade de Terapia Intensiva: Perspectiva de um Intensivista Pediátrico Alexandre Serafim Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

16/7/2008

Dor Neonatal: os efeitos da anestesia

Twenty-four neonates at 25-34 weeks' gestation with a weight range of 570 1530 g underwent ligation of patent ductus arteriosus (PDA). The infants had mild to severe respiratory distress syndrome at birth and later developed signs of heart failure as a result of left-to right shunting through a PDA. Surgical closure of the PDA was performed within 2-31 days after birth. In the period before operation the heart rate was monitored constantly and the arterial blood-gases were assessed frequently. The trachea was intubated and respiration was controlled with a ventilator. Surgery was performed under controlled ventilation and no anaesthesia was used. Care was taken not to overventilate the lungs. Nine infants died. Death was associated with higher peak inspiratory ventilator pressures at the time of operation and with complications occurring during or after the operation. The most common complication was tension pneumomediastinum which appears to be related to excessive ventilator pressures during surgery.00070912Br J Anaesth. 1976 Apr ;48 (4):365-9 • • “agentes anestésicos ou analgésicos são desnecessários na cirurgia de fechamento do canal arterial” Lippmann, 1976. Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants. Br. J. Anaesth. 48:365-369.

“59% das enfermeiras acreditam que neonatos não sentem dor da mesma forma que adultos” Franke, L., C. Lurid, and A. Fanaroff. 1986. A national survey of the assessment and treatment of pain in the newborn intensive care unit (abstract). Pediatr. Res. 20:347A.

 Em 10 prematuros (1223 g ± 263 g), fentanyl (30 a 50 mcg/kg) foi utilizado em conjunto com Pancurônio (0,1 mg/kg) como anestesia para Ligadura trans-torácica de ducto arterioso patente.

Estabilidade hemodinâmica foi observada durante Todo o procedimento. A rigidez torácica foi evitada Com o uso de bloqueadores musculares. Todos os Pacientes estavam acordados 1 hora após o procedimento.

Robinson, S., and G. A. Gregory. 1981. Fentanyl-air-oxygen anesthesia for ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. Anesth. Analg. 60:331-334 .

PAIN AND ITS EFFECTS IN THE HUMAN NEONATE AND FETUS

• • • A ausência de mielinização já foi utilizada como argumento para a não percepção de dor nos neonatos Em adultos, os impulsos nociceptivos percorrem fibras não mielinizadas (C-polimodais) ou pouco mielinizadas (A-delta) Mielinização incompleta implica em velocidade de condução menor, mas as distâncias interneuronais são menores no neonato

• • •

Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery

30 neonatos foram randomizados para receber fentanil ou uma combinação de halotano e morfina Os neonatos do grupo sufentanil apresenaram menor elevação de adrenalina e noradrenalina e redução do cortisol, menor incidência de sepse, acidose metabólica e CIVD O grupo que recebeu halotano e morfina apresentou mais hiperglicemia e acidemia láctica, além de maior mortalidade N Engl J Med 1992; 326: 1–9

Stress Response in Infants Undergoing

Cardiac Surgery: A Randomized Study of Fentanyl Bolus, Fentanyl Infusion, and Fentanyl-Midazolam Infusion

• Grupo 1: Fentanyl bolus 25 mcg/kg • Grupo 2: Fentanyl em bolus 25 mcg/kg seguido de infusão contínua 10 mcg/kg/h • Grupo 3: Fentanyl (bolus) + midazolam (200mcg/kg) seguido de fentanyl contínuo e midazolam contínuo (100mcg/kg/h) Anesth Analg 2001;92:882-890

Figure 2. Changes in cortisol and ACTH concentrations across time Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890

Figure 1. Changes in plasma epinephrine and norepinephrine concentrations across time Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890

Diferenças entre os estudos de Gruber e Anand

• • No estudo de Eva Gruber houve elevação dos níveis de cortisol durante a cirurgia,enquanto Anand observou uma redução nos níveis de cortisol no grupo sufentanil Anand demonstrou um aumento entre 0,5 e 1 x nos níveis de epinefrina, enquanto no estudo Gruber, a epinefrina aumentou 8 x no Grupo 1, 12 x no Grupo 2 e 15 x no Grupo 3

NEOPAIN: Resultados

• • • Óbito neonatal: OR: 1.16; 95% confidence interval (CI): 0.72–1.88; P = .5459

HIV grave: OR: 1.33; 95% CI: 0.85–2.10; P = .2153

Leucomalácia periventricular: OR: 0.80; 95% CI: 0.47–1.36; P = .4080

Analgesia para procedimentos: Epidemiologia

Procedimentos dolorosos Número % sob analgesia específica (para o procedimento) % sob analgesia sistêmica (indicada por outro motivo)

Punções arteriais Punções venosas Punções capilares Punções lombares Inserções de cateteres centrais Inserções de dreno torácico Intubações traqueais 921 1.045 1.437 64 73 8 115 zero zero zero zero 8% 100% zero 41% 29% 27% 39% 37% 75% 28% Frequência do emprego de analgésicos em UTI Neonatais J Pediatr (Rio J) 2005

FIGURE 2 Time results Roberts, K. D. et al. Pediatrics 2006;118:1583-1591

Ensaio clínico controlado e randomizado comparando atropina e fentanyl com atropina, fentanyl e mivacurium

Analgesia para Procedimentos: Emergência Pediátrica

Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department

Figure 2. Type and frequency of use of procedural sedation and analgesia (PSA) regimens. IV indicates intravenous; IM, intramuscular.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-1096

Figure 3. Number and type of adverse reactions noted during sedation.

Perfil do uso de analgésicos e sedativos entre pacientes clínicos e cirúrgicos que necessitaram de ventilação mecânica por mais de doze horas Midazolan Fentanil Morfina Quetamina

Clínicos (n = 92) n (%) Cirúrgicos (n = 32) n (%) P

84 (91,3) 70 (76,1) 4 (4,3) 21 (22,8) 16 (50,0) 14 (43,8) 11 (34,4) 0 < 0,001 < 0,001 0,01 0,01

J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8

Sedação e Analgesia Contínua na UTI Pediátrica

Comparação das doses médias utilizadas nos pacientes clínicos e cirúrgicos submetidos à ventilação mecânica por mais de doze horas Midazolan (mg/kg/hora) Fentanil (μg/kg/hora) Morfina (μg/kg/hora) Quetamina (μg/kg/min)

Pacientes clínicos Dose média + dp Pacientes cirúrgicos Dose média + dp p

0,546+0,3 5,5+3,8 22,2+17,0 33,8+9,6 0,424+0,3 4,87+3,3 12,86+5,3 0 0,172 0,597 0,325 -

J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8

Relação entre o tempo de uso dos sedativos e analgésicos e a dose média empregada nos pacientes submetidos à ventilação mecânica

< 3 dias (a) (A) 3 - 7 dias (B) > 7 dias (C) p Midazolam (n)

Média + dp (mg/kg/h) (26) 0,394+0,288

Fentanil (n)

Média + dp ( g/kg/h) (21) 4,00+2,93

Morfina (n)

Média + dp ( g/kg/h) (8) 12,18+3,96

Ketamina (n)

Média + dp ( g/kg/min) (3) 36,31+15,01 (40) 0,460+0,266 (34) 4,51+2,82 (4) 15,50+7,31 (5) 37,21+12,41 (34) 0,707+0,351 (29) 7,31+4,25 (3) 23,65+19,15 (12) 31,89+7,19 AxB= 0,355 AxC= 0,0004 BxC= 0,001 AxB= 0,528 AxC= 0,002 BxC= 0,004 AxB= 0,466 AxC= 0,409 BxC= 0,544 AxB= 0,934 AxC= 0,666 BxC= 0,409

Problemas da Sedação e Analgesia

Prolonga o tempo de Ventilação Mecânica Tolerância Síndrome de Abstinência Imunossupressão • • • • • • Interrupção diária da sedoanalgesia Avaliação diária de capacidade de respiração espontânea Uso de medidas não farmacológicas Rodízio de drogas Uso de naloxone junto com opióides (?) Uso de drogas de curta duração (dexmedetomidina)

Lira, MF. Presença dos pais na UTIP: avaliação do impacto no estresse dos crianças internadas.

Ketamina a.

b.

c.

d.

Dissociativa [ Ann Emerg Med, 2004. 44(5): p. 460-71 ] Analgesia, Sedação, Amnésia, Broncodilatação Ketamina Oral a 10mg/kg[ Pediatr Emerg Care, 1995. 11(2): p. 93-7 ] 1) 2) 2/15 vomitaram I nício da sedação em 35 minutos Ketamine IV [ Ann Emerg Med, 2000. 35(3): p. 229-38 ] 1) Início da sedação em 60 segundos[ Crit Care Med, 2002. 30(6): p. 1231-6 .

] - 13 minutos 2) Eventos adversos VAS/Desat. 2%,4.5%, [ Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 579-88 .

] 11%[ Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86 .

] 3) Emergência 6 – 15% 4) Recuperação 50,[ Crit Care Med, 2002 ] 64 minutos[ .

Ann Emerg Med, 2000 – 85min[ Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86 ] 5) Uso de analgésicos previamente pode retardar a recuperação ] [ Pediatr Emerg Care, 2006. 22(2): p. 100-3 ] e.

Ketamine IM a 4 -5 mg/kg[ Acad Emerg Med, 1999. 6(1): p. 21-6 ] 1) Início da sedação em 5 minutos 2) De 431 pacientes no PS[ Acad Emerg Med, 1999 ], desalinhamento das VAS (n = 7),laringoespasmo (n = 4) apnéia (n = 2), e depressão respiratória(n = 1) 3) 4) Emergência 17.2% Tempo para recuperação 118 minutos

Potential of ketamine and midazolam, individually or in combination, to induce apoptotic neurodegeneration in the infant mouse brain Br J Pharmacol. 2005 September; 146(2): 189–197 • A análise quantitativa da caspase-3 demonstrou que a combinação entre midazolam e ketamina causou mais apoptose neuronal que as drogas isoladamente • Em (a) no caudado-putamen, a combinação ketamina-midazolam produziu uma densidade de C3A de 35,7 e em (b) no córtex, a combinação produziu uma densidade de 16 mm²

Coloração prata de De Olmos 7 horas após a infusão de salina ou ketamina 40 mg/kg

Após 7 horas da infusão, os neurônios que estão mortos ou morrendo estão impregnados pela prata, e revelam uma aparência condensada e fragmentada

Doppler ultrasound assessment of the effects of ketamine on neonatal cerebral circulation

The effects of a single dose of 5 mg.kg-1 of ketamine administered intravenously to 10 critically ill preterm infants prior to epicutaneo-caval catheterization were analyzed using pulsed-wave Doppler ultrasound. The infants weighed between 670 and 1,885 g and their gestational ages ranged from 26 to 33 weeks. Arterial pressure (MAP), cardiac output (CO), transcutaneous oxygen pressure (TcPO2), transcutaneous carbon dioxide pressure (TcPCO2), end-diastolic velocity (EDV), peak systolic velocity (PSV), mean arterial velocity (MAV) of the cerebral anterior artery as well as Pourcelot's resistance index (PRI) were measured before and after injection of the drug. We observed a significant decrease in arterial pressure at 2 min after injection while heart rate and CO did not vary significantly. TcPO2 and TcPCO2, also remained unchanged throughout the period of measurement. EDV, PSV, and MAV did not vary significantly nor did PRI. As this drug provides major comfort to the baby during painful procedures and considerably facilitates difficult thin vessel catheterization, we believe that it may be used in such conditions.

Dev Pharmacol Ther. 1993;20 :9 –13 • “ketamina mantém a estabilidade hemodinâmica com mínimos efeitos sobre o fluxo sanguíneo cerebral em neonatos em ventilação mecânica” Anand KJS, Johnston CC, Oberlander T, Taddio A, Tutag-Lehr V, Walco GA. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate. Clin Ther. 2005;27 :844 –876 Berde CB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D.

Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates. Clin Ther. 2005;27 :900 –92

Propofol

• • • • • Anestésico (hipnótico) intravenoso Antiemético Amnésia Relaxamento muscular Não tem efeito analgésico

Doses de Propofol Indução (mg/kg) Total (mg/kg)

Pacientes Ambulatoriais

2 ± 0,8 6,6 ± 2,3

Pacientes Hospitalizados

2 ± 0,8

p

0,74 7,9 ± 2,4 0,13 Hertzog et al, Pediatrics 2000

Duração das Diferentes Fases dos Procedimentos

Fase

Tempo de Indução Tempo de Procedimento Tempo de Recuperação

Tempo em Minutos

1,5 ± 0,7 14,3 ± 11,3 23,4 ± 11,5

Ocorrência de Efeitos Adversos com a Infusão de Propofol

Efeito Adverso

Hipotensão Dessaturação Obstrução das VAS Apnéia Mioclônus Dor à infusão

Ocorrência %

64 4 12 2 2 6

That ´ s all, Folks!

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br

, Dr. Paulo R. Margotto:

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