O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M.D.

Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D.

Medical College of Georgia Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal

Porquê sedar uma criança?

     Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares Controlo da via aérea Diminuir o esforço respiratório Diminuir as necessidades de oxigénio Reduzir a ansiedade e a dor

Exemplos

    – – – – Procedimentos Imagem radiológica Aspiração da medula óssea Procedimentos cirúrgicos minor Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas Diminuir mecânica a agitação durante a ventilação Facilitar as trocas gasosas na asma grave Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico

Analgesia/Sedação mitos e preocupações

    As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos Depressão respiratória Compromisso hemodinâmico “Adição”

Analgesia/ Sedação Mitos

 – As crianças SENTEM dor/ansiedade   Anatomia Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas – Psicologia

Analgesia/ Sedação Preocupações

 – – – Depressão respiratória Fenómeno baseado em receptores Necessidade de titular a dose  No lactente com menos de 6 meses Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

Analgesia/ Sedação Preocupações

 “Adição” – Adição vs Tolerância vs Dependência

Adição

   Um medo comum expresso pelos pais Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa

Tolerância

  A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes

Dependência

  Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.

O que é a sedação?

Nível de consciência

Acordado , situação basal Sedação Consciente Adormecido Sedação Profunda Anestesia Geral

Nível de Sedação Necessária

 Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.

Sedação Consciente

 “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”

Sedação Profunda



“

Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.”

Benzodiazepinas

     Ligam-se aos receptores GABA do SNC Relaxante músculo-esquelético Amnésia – Anterógrada e retrógrada Ansiolítico Depressão respiratória

Midazolam (Versed)

 – Vantagens: Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos – – – – Amnésia retrógrada Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal Início de acção 2–6 minutos após administração EV, 45-60 minutos de duração de acção Antídoto disponível  Flumazenil

Midazolam (Versed)

 Desvantagens: – Sem efeito analgésico – Reacções paroxísticas – Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos – RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente – Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina

Barbitúricos

     Depressão geral do SNC Indução de anestesia Hipnose Sedação Depressão respiratória

Pentobarbital (Nembutal)

 – – – – – Vantagens Bastante seguro Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min) Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas  Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV

Pentobarbital

 Desvantagens – Aumenta a percepção da dor – Sem antídoto

Hidrato de Cloral

 – – Vantagens PO, rectal Dose:   Inicial 25-100mg/kg Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg – Ansiolítico; Sedativo; Controle motor – Em dose única a toxicidade é baixa – Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos) – Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

Hidrato de Cloral

 Desvantagens – Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h – Menor sucesso em crianças mais velhas – Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias – Sem controlo da dor – Sem agente reversível disponível – Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida.

O que é a DOR?

 Stress / Sofrimento físico ou mental

Os dois componentes da DOR

  Estímulo físico Resposta afectiva

Analgesia

 «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» M. Angell. The quality of 1982;306.

mercy. NEJM,

O que é a Analgesia?

«Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.»

Procedimentos para Anestesia Local

  EMLA creme – Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30-60 min antes do procedimento. Lidocaína spray – (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) – Máximo de dose de Lidocaína:   4,5 mg/kg sem epinefrina 7 mg/kg com epinefrina

Analgésicos Narcóticos



Activam os feixes descendentes do SNC



Sedação



Analgesia



Depressão respiratória



Ansiólise moderada

Fentanil

 Opióide  Vantagens: – Analgesia – 100 vezes mais potente que a morfina – Duração mais curta que a morfina  início em 2-3min; duração 30-60min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível  naloxona

Fentanil

 Desvantagens: – Sem amnésia – Fenómeno “rigidez torácica”  Mais comum com doses elevadas em bólus  Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares

Morfina

 Opióide  Vantagens: – Analgesia – Menos dispendioso que o Fentanil.  Desvantagens: – Sem amnésia ou ansiólise – Libertador da Histamina – pieira, hipotensão – Início mais tardio que os outros opióides.

Ketamina

 Anestésico dissociativo  Vantagens: – Permite analgesia e amnésia – Preserva os reflexos protectores de via aérea – Causa broncodilatação

Ketamina

 Desvantagens: – Aumenta a pressão intracraniana – Laringospasmo – Resposta hipersecretora – Pais perturbados por “olhar branco” – Fenómeno emergente de agitação.

Ketamine



Contra-indicações relativas:

– Traumatismo crânio-encefálico – Anomalias das vias aéreas – Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada – Glaucoma, lesão aguda do globo ocular – Psicose – Doença tiróidea

Pre-sedação

História



Saúde em geral

 

Factores de Risco para a Sedação Hábitos medicamentosos actuais

 

Alergias Reacções anestésicas prévias

 

Doente / História familiar

Porquê é que a sedação é necessária?

Medicação a usar

Estado Físico – ASA

Classe I: Doente saudável Classe II: Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Pre-sedação

Exame Objectivo

 Exame neurológico  Exame das vias aéreas  Estado respiratório  Exame Cardiovascular

Responsabilidade do pessoal médico

 Avaliação  Monitorização  Conhecimento da medicação  Antecipação dos efeitos laterais da medicação  Reanimação

Monitorização - Considerações Gerais

  

Frequências cardíaca e respiratória Tensão arterial Oximetria de pulso contínua

  

ECG Perfusão Avaliação neurológica:

– –

Estado de consciência Respostas pupilares

Alta após sedação para um procedimento “minor”

     

Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço Resposta verbal adequada à idade Reflexos protectores da via área intactos Estabilidade hemodinâmica Ventilação espontânea/ oxigenação adequada O doente retorna ao nível de função prévio à sedação

Bloqueio Neuromuscular

Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

Bloqueio Neuromuscular



NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia



Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular

Monitorização – Relaxantes musculares



Progressão do relaxamento:

–

Músculos pequenos, de movimentos rápidos,

–

dos dedos e olhos Músculos cervicais, dos membros e tronco

–

Músculos respiratórios



Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.

Monitorização Relaxantes musculares

Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular

Monitorização Relaxantes musculares



Monitorização clínica : Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca

Relaxantes musculares



Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida

  

Relaxantes musculares despolarizantes

–

Estimulam os terminais nervosos motores Relaxantes musculares não despolarizantes

–

Competem com o receptor na placa muscular Todos causam paralisia diafragmática

Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes

    

Mimetizam o efeito da acetilcolina Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular Previnem a repolarização da membrana muscular Inicio de acção rápido A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica

Succinilcolina – Efeitos laterais

   

Bradicardia grave Hipercaliémia Aumento da pressão intracraniana e ocular Reacções de hipersensibilidade



Dores musculares

 

Hipertermia maligna Rabdomiólise

Succinilcolina



Contra-indicações

– Doentes com paraplegia – Após AVC ou queimaduras – Distrofias musculares, miotonias – Doentes com história familiar de hipertermia maligna

Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes



Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora



A maioria têm um componente esteróide

Pancurónio

 Não despolarizante  Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico  Eliminação renal

Vecurónio

 Não despolarizante  Sem efeitos cardiovasculares  Mais dispendioso que o pancurónio  Eliminação hepática

Atracúrio e Cisatracúrio

 Não despolarizante  Curta duração de acção – melhores resultados com perfusões contínuas  Eliminação Hofmann – fármaco de eleição na falência hepatorrenal

Resumo

 O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança.

Resumo

 O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência.

Resumo

 Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.