Transcript Delirium

Sedação e Analgesia em
Ventilação Mecânica
José Mário M. Teles
Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013
Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO
Declaração de Conflitos de Interesses e
Financeira
 Convidado como palestrante em conferências
patrocinadas pela Hospira
Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000
RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000
Núcleo de Pesquisa
em Medicina
The epidemiology of mechanical
ventilation
Intensiva
use in the United
States
- 3 milhões no mundo inteiro
800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação
2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes
- 34% de mortalidade
- $27 bilhões dos custos nacional anual
12% de todos os custos hospitalares
Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53
Estudos Internacionais
Núcleo de Pesquisa em Medicina
Intensiva
Demonstram que a Sedação é …
- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides
- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium
- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes
- Frequente sedação excessiva ou insuficiente
Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012
Práticas Atuais de Sedação
Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32
Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008
Salluh et al, J Crit Care, 2009
Muita
Sedação
 dias
de VM
 Necessidade
de sedação
 dias de UTI
e hospitalar,
Infeção

Delirium
Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS
Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days
N=
Dias de estudo
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Tempo da extubação
Sedação Profunda
Sedação
Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Taxa de Mortalidade no D180
Sedação Leve
Sedação Profunda
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Delirium e Mortalidade
100
Sem Delirium (n=41)
Sobrevida (%)
80
Delirium (n=183)
60
3X morte
40
HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7)
p=0.008
20
0
0
1
2
Meses
3
4
5
6
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
Delirium e Mortalidade
100
Sobrevida (%)
80
60
40
Coma Persistente (n=51)
20
0
0
1
2
Meses
3
4
5
6
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
Delirium e Cognição Pós-UTI
12-Meses Performace Cognitiva
(ajustado média T-score)
60
50
40
30
20
*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1
p=.03
10
0
0
5
10
15
20
Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI
Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20
Estratégias
1. Reduzir uso de sedativos
• Interrupção diária da sedação
• Sedação com um alvo
• Analgesia primeiro (A1)
2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Interrupção Diária da Sedação
Interrupção Diária de Sedação
Pacientes em
Ventilação Mecânica (%)
100
Redução no Tempo de Ventilação =
80
2.5 dias
60
40
Controle (n=60)
Ajustado
p<.001
20
Protocolo (n=68)
0
0
5
10
15
20
25
30
Tempo (Dias)
Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7
Acorde e Respire – Extubação
Pacientes Extubados com Sucesso (%)
100
80
SAT + SBT (n=167)
Cuidado padrão + SBT (n=168)
60
40
Aumentaram os dias livres de
Ventilação no grupo
20
3.1 dias
p=.02
0
0
7
14
Days
21
28
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Acorde e Respire – Sobrevida
100
Pacientes Vivos (%)
80
SAT+SBT (n=167)
60
40
Cuidado padrão + SBT (n=168)
20
NNT=7
p=.01
0
0
60
120
180
240
300
360
Dias
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49
ABCDEs
Construindo Blocos no manejo da
Dor, Agitação e Delirium
Acordar e Respirar - Coordenar
de Pesquisa
em Medicina
Duração Núcleo
em ventilação
mecânica
Intensiva
Duração em coma
Mortalidade
Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos
Duração em ventilação mecânica
Mortalidade
Delirium
Delirium – Monitorização e manejo
Detecção de delirium
Mobilização precoce e ambiente
Duração do delirium
Duração na UTI
Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade
Núcleo de Pesquisa em Medicina
Intensiva
Crit Care Med, 2014, on line
Dias livres de Ventilação
Mecânica
Núcleo de Pesquisa
em Medicina
Intensiva
Dias
P=0.04
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
Mobilidade
Precoce
Núcleo
de Pesquisa em Medicina
Intensiva
%
P=0.002
P=0.07
P=0.005
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
Diretrizes DAD
Núcleo de Pesquisa em Medicina
2013
Intensiva
“Nós recomendamos que seja utilizda
rotineiramente tanto a interrupção
diária da sedação ou uma sedação
leve guiada por meta”
Recomendação 1 B
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem
uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve
http://www.choosingwisely.org
Mehta, JAMA. 2012, 308
Mehta, JAMA. 2012, 308
Tempo para Sucesso na Extubação
Mehta, JAMA. 2012, 308
Sem Diferença
Permanência na UTI
10 dias
Permanência hospitalar
20 dias
Extubação acidental
4.7% vs 5.8%
Delirium
54%
Mehta, JAMA. 2012, 308
Diferenças
Grupo Interrupção Diária
- Maior dose diária e bolus
Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001
- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001
Mehta, JAMA. 2012, 308
Uso de Benzodiazepínicos em Estudos
Estudos
Controle
Tratamento
Kress et al. NEJM 2000
90 mg/dia
53 mg/dia
Girard ABC et al. JAMA 2008
84 mg/dia
54 mg/dia
Metha SLEAP et al. JAMA 2012
82 mg/dia
102 mg/dia
OSILLATE NEJM 2013
141 mg/dia
199 mg/dia
Sedação com um alvo
As evidências: Protocolos de sedação
Estudos
RCT
Desfechos melhorados pelo protocolo
Brook et al.1999
Sim
Ventilator days, ICU LOS
Kress et al. 2000
Sim
Ventilator days, ICU LOS
Brattebo et al. 2002
Não
Ventilator days
de Lemos et al. 2005
Sim
Ventilator days, ICU LOS
De Jonghe et al. 2005
Não
Ventilator days, time to awaken
Chanques et al. 2006
Não
Ventilator days, pain/agitation, infection
Quenot et al. 2007
Não
Ventilator days, extubation success, VAP
Arias-Rivera et al. 2008
Não
Extubation success
Bucknall et al. 2008
Sim
Nenhum
Girard et al. 2008
Sim
Ventilator days, hospital LOS, survival
Robinson et al. 2008
Não
Ventilator days, hospital LOS
Tobar et al. 2008
Sim
Oversedation rate
Sim
Fentanil
25-50μg bolus
Dor?
nã
o
Morfina
1-5mg cada 2h
Agitação?
nã
o
sim
Lorazepam
1-2mg < cada 2h
nã
o
Necessário
> a cada 2h?
sim
Midazolam
2-5mg bolus
Necessário
> a cada 2h?
nã
o
Protocolo
de
Sedação
Infusão de
Fentanil
sim
sim
Infusão de
Lorazepam
Alvo do
RAMSAY
Re-avalie
nã
o
Brook et al, Criti Care Med, 1999
Diminua a
infusão
Aumente a
infusão
1 Analgesia
Com dor?
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Fentanil 50 a 100 mcg
Morfina 2 a 5 mg
Controlado com < 2 – 3
doses de bolus /h
Não
Não
Re-avaliar sempre
Analgesia pode ser
adequada para
conseguir o alvo de
RASS
Excessiva
Não
2 Sedação
Fentanil 50 a 200 mcg/h, BI
Fentanil 25 a 50 mcg para dor
Não
Insuficiênte
Alvo do RASS?
( -1 a 0 )
Interrompa os sedativos
e analgésicos
para alcançar o alvo
de sedaçao de RASS.
Re-iniciar sedativos ½ da
dose, se clinicamente
indicado.
Negativo
Re-avaliar 6 a 12 h
Sim
Re-avaliar sempre
(1e2)
SAT + SBT
diário
3 Delirium
(CAM-ICU ou ICDSC)
1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min
2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5
mcg/kg/h (se delirium ou
desmame)
3. Midazolan 1 a 3 mg
intermitente (apenas em
abstinência alcoolica e
intolerância a propofol)
Positivo
Abordagem não-farmacológica
Abordagem farmacológica
Nível Alvo
Núcleo de Pesquisa em Medicina
deIntensiva
Consciência
1. Escolha o RASS Alvo
2. Avalie o RASS Atual
3. Modifique o tratamento
para:
RASS ATUAL = RASS ALVO
Núcleo de Pesquisa em Medicina
Intensiva
RASS alvo:
Analgesia primeiro (A1)
Remifentanil – Extubação
Randomizados em dois grupos
Primeiro
Primeiro
Remifentanil
Midazolam
suplementado
ou
suplementado
por midazolam
por fentanil ou
quando SN
morfina.
Abordagem A1
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Remifentanil – Extubação
“Abordagem A1”
Tempo para iniciar
desmame para
extubação em:
27 h
Tempo de
ventilação
mecânica:
54 h
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Pacientes em Ventilação Mecânica (%)
Remifentanil – Extubação
100
Midazolam (n=48)
80
60
Remifentanil (n=57)
40
20
p<.001
0
0
2
4
6
8
10
Days
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Diretrizes DAD
Núcleo de Pesquisa em Medicina
2013
Intensiva
Sugerimos que as estratégias de sedação
sejam preferencialmente com sedativos não
benzodiazepínicos tanto propofol como
dexmedetomidina) e não com os
benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)
2B
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
Intensivistas
“Deveriam se constranger com as evidências
acumuladas que apoiam pacientes
acordados e liberados,
o ambiente da UTI iria restringir uma classe
de droga ultrapassada, conhecida como
benzodiazepínicos”
E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283
Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicos
Sedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica
Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
83 citações
14 estudos
potenciais
elegíveis
14 estudos
excluídos
6 estudos
randomizados
3 estudos
Mid vs Dex
1 estudo
Mid vs Pro
1 estudo
Lor vs Pro
1 estudo
Lor vs Dex
N= 933
N= 67
N= 132
N= 103
Estudos Avaliando Sedação com
Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Estudo
Desenho
População
Intervenção
Weinbroum 1997
Randomizado,
não cego
Mista
Midazolan vs Propofol
Carson 2006
Randomizado
open label
Clinica
Lorazepan vs Propofol
Pandharipande 2007
Randomizado
duplo cego
Mista
Lorazepan vs Dex
Riker 2009
Randomizado
duplo cego
Mista
Midazolan vs Dex
Ruokonen 2009
Randomizado
duplo cego
Mista
Midazolan vs Dex
Jakob 2012
Randomizado
duplo cego
Mista
Midazolan vs Dex
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Estudos Avaliando Sedação com
Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Método e frequencia
de sedação/ Alvo de
sedação
Interrupção
diária sedação
Protocolo de
desmame
Avaliação diária de
delirium
Desfechos
disponíveis e
encontrados
Ramsay a cada 2 h
Ramsay 2 – 3
Sim
Sim
Não
Duração UTI, VM
e mortalidade
RASS a cada 2 h
RASS 0 a -3
Sim
Não declarado
Não
Duração UTI, VM
e mortalidade
RASS não declarada
RASS alvo pela equipe
Não
Não
Sim com Cam-ICU
Duração UTI, VM,
mortalidade e
delirium
RASS a cada 4 h
RASS – 2 a +1
Sim
Não declarado
Sim com Cam-ICU
Duração UTI, VM,
mortalidade e
delirium
RASS não declarada
RASS alvo pela equipe
Sim
Não declarado
Sim
Duração UTI
Sedação leve
Não
Não
Não
Duração UTI
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Risco Diário de Delirium no SEDCOM
54%
76.6%
p<0.001
Riker, et al. JAMA 2009;301:489-499
Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia
Midazolam
(n=122)
Dexmedetomidina
(n=244)
p
Tempo para
extubação, dias
5.6
3.7
.01
Dias sem Delirium
1.7
2.5
.002
Desfechos
Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5):489-499
Midex e Prodex
Habilidade(em(despertar,(Habilidade(em(comunicar(
a(dor,(Habilidade(cooperar(com(enfermagem(
Grupo Dexmedetomidine
Maior habilidade em
1. Despertar
2. Comunicar a dor
3. Cooperar com a enfermagem
Stephan M. Jakob JAMA. 2012;307(11):1151-1160
Tempo de Permanência
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Duração na Ventilação Mecânica
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Ketamina?
Clonidina?
Conclusão
• Em pacientes de UTI em ventilação mecânica
– Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da
sedação ou protocolo de sedação com alvo
– A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita
– Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol
e dexmedetomidina
– Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado
– Fundamental monitorizar delirium diariamente