Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e Succinilcolina como agentes indutores para entubação endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controlado (Propofol compared with the.
Download
Report
Transcript Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e Succinilcolina como agentes indutores para entubação endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controlado (Propofol compared with the.
Comparação do uso do Propofol com
Morfina/ Atropina e Succinilcolina
como agentes indutores para
entubação endotraqueal neonatal:
ensaio randomizado e controlado
(Propofol compared with the morphine, atropine
and
suxamethodium regimen as induction agents for neonatal
endotracheal intubation. A randomized, controlled trial
Satish Ghanta, Mohamed E. Abdel-Latif, Kei Lui, Hari
Ravindranathan, John Awad and Julee Oei
Pediatrics 2007;112:e1248-e1255
Apresentação: Lauro Francisco Felix Junior
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
)
INTRODUÇÃO
Entubação endotraqueal (ET) - procedimento
comum e necessário
RN não devem ser vistos diferentes de
pacientes mais velhos
Sujeitos aos mesmos efeitos como aumentos da
pressão intracraniana e sistêmica/ hipoxemia e
bradicardia
Uso de premedicação: aumentam as chances
de sucesso na ET e diminuem as seqüelas
Não há consenso sobre as drogas na
premedicação para ET
Estudo recente mostrou menos de 14 tipos de
combinações de drogas, no Reino Unido e
Austrália
Geralmente são usados analgésicos/ relaxantes
musculares e vagolíticos
MASuc: morfina/ atropina/ succinilcolina muito
usado como premedicação
MASuc em estudo prévio: bom para ET
sem perda da consciência, aumentando
as chances de sucesso, além da
diminuição diminuição de traumas
Desvantagem: demora no preparo, não
sendo bom em emergências
Succinilcolina: hipercalemia/ vagotomia/
hipertermia maligna / hipertensão ocular e
sistêmica.
Apnéia secundária e relaxamento muscular
prolongados são efeitos indesejáveis, caso
haja falha na obtenção da via aérea
PROPOFOL
É um fármaco da classe dos hipnóticos.
Mecanismo de ação é atividade agonista em
receptores do GABA (ácido gama aminobutírico)
Sua ligação provoca abertura de canais de íons
cloreto levando à hiperpolarização neuronal.
Utilizado em indução e manutenção de anestesia
geral.
Administração por via EV
A succinilcolina (bloqueador neuromuscular): é
usado por sua ação de paralisia e por ser de rápida e
curta duração.
Efeitos colaterais como rigidez mandibular /
hipercalemia / hipertermia / aumento da pressão
intraocular / tetania e paralisia muscular prolongada.
OBJETIVO
Comparar a eficácia do uso do MASux com o
propofol na indução anestésica em ET eletivas
Demonstrar a maior eficácia do propofol x
MASux na ET eletiva
Uso do propofol em crianças maiores e adultos:
pequenas cirurgias
Vantagem: droga única e manutenção da
respiração espontânea
METODOLOGIA
Estudo: randomizado e controlado
Local: Departamento de cuidados neonatais do
Royal Hospital for Women da cidade de Randwick,
na Austrália
Período: março de 2004 a dez. de 2005
Incluídos:
-Todos RN com ET eletiva ou semi eletiva com
consentimento prévio dos pais
Excluídos:
-RN entubados ao nascimento ou por outra
equipe
-Presença de anormalidades congênitas
-Pais com dificuldades na compreensão da
língua
-Necessidade de ET de emergência
Estudo: aprovado pelo Comitê de Ética local
Protocolo: registrado com grupo de pesquisa
clínica australiana de interdisciplinas materno e
perinatal
OUTROS OBJETIVOS
Objetivo inicial:
comparar o tempo necessário para sucesso na ET
entre os dois grupos, além de:
comparar as variações entre Saturação de O2,
frequência cardíaca e pressão arterial
Também foram analisados outros fatores como IG/
peso de nascimento/ idade e peso na intubação
Foram usados numerações aleatórias para
identificação de cada RN em grupos de 10 para
receberem propofol ou MASuc
Divididos entre pesos em <1250g e >1250g (no
momento da ET)
Grupos formados,numerados e selados em
envelopes pardos, abertos apenas pela equipe
na admissão do RN no estudo, imediatamente
antes da ET
Estudo cego não foi possível, pois as drogas
são visivelmente diferentes
Propofol é opaco e o MASuc é uma mistura de 3
líquidos incolores.
-A morfina deveria ser prescrita pelo médico e
preparada por 2 enfermeiras.
-Esse preparo leva a um atraso na administração da
droga.
-Importante o mecanismo de ação e efeito das drogas:
paralisia muscular x estado hipnótico
DOSES E ADMINISTRAÇÃO:
1) PROPOFOL:
-Em RN não está estabelecido segurança e eficácia da
droga
-Feito dose única de 2,5 mg/kg EV
-Reflexo ocular testado pelo medico que intubou a cada
10 seg, para determinar o início da sedação
-Permitido apenas 2 doses do propofol
-Se não sedasse após 2a dose ou > 3 min, seria feito
MASuc
2) MASuc:
Indução padrão já usado na unidade:
-Morfina=100 μg/kg
-Atropina=10 μg/kg
-Succinilcolina=2 mg/kg
Poderiam ser repetidas 2 doses da succinilcolina de
1mg/kg cada (max. de 4mg/kg),caso não houvesse
relaxamento muscular em 3 a 5 min.
O PROCESSO DE IET
-Para entubação a longo prazo e eletiva - preferência
pela entubação via nasal
-Era feita pré oxigenação com máscara e pressão
positiva com Neopuff *
-Após drogas - administrado O2 a 100%
*No Brasil:CFR
-Todas as Intubações foram feitas por médicos com
graus variados de experiência
-Cada médico podia tentar a intubação por 2 vezes
-Interrompida a intubação se FC<60 bpm e/ou
Sat02<60%
-Após cada tentativa mal sucedida ,o RN era ventilado
com máscara e pressão positiva com Fi02 a 100%
-Nova tentativa feita após FC> 120 bpm e Sat02>90%
-Cada intubação era supervisionada por médicos
tecnicamente competentes em intubação neonatal
-Após 2 tentativas mal sucedidas, esses médicos
assumiam o procedimento
-Entubação nasal era a via prioritária na unidade
-Via oral apenas em emergências, como reanimação em
sala de parto ou falha na intubação via nasal
Sucesso na entubação:
1. Expansão bilateral com boa ausculta em
ambos os lados
2. Sat02 e FC estáveis
3. Raio X pós-intubação
OUTROS DADOS COLETADOS:
- Número de tentativas de intubação
- Doses adicionais dos medicamentos
- Trauma na entubação?(sangue na cavidade oral ou
nasal)
- Lactato e base excess antes e depois da intubação
- Gravidade na admissão
- Sinais vitais monitorizados: FC/ Sat02/ PA (pressão
arterial):5 min antes da medicação e por 5 min após
recuperação total
ANÁLISE ESTATÍSTICA:
28 RN para se demonstrar uma diferença
significativa(p<0,005)de 30% no tempo para se obter
a intubação entre os dois grupos de estudo
Usaram uma fórmula a partir de resultados de um
pequeno estudo anterior
Um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, com
um poder de 80%
É um estudo com grande poder para demonstrar
realmente a diferença entre os dois grupos
RESULTADOS
-Selecionados inicialmente 67 pacientes
-Os pais de 4 pacientes não autorizaram o estudo
-Ficaram então 63 pacientes(33 usaram propofol e 30
usaram MASuc)
-Os 2 grupos foram comparados em Idade gestacional
e CRIB* / peso ao nascer / pesos e idades no
momento da intubação
-A maioria precisou de intubação por Desconforto
Respiratório Agudo
*Clinical Risk Index for Babies
INTERVALOS DE TEMPO:
- Preparo: MASuc demorou 5 x mais comparado ao
propofol (900 a 1200seg x 180-210 seg)
- Sedação efetiva: MASuc levou de 60-120seg x
propofol que foi de 30-60 seg
- Entubação efetiva: 2 x mais rápido no grupo que usou
propofol (120seg x 260seg)
Duração na entubação: tempos semelhantes entre os
2 grupos nas intubações bem sucedidas quando da
primeira tentativa
Duração na entubação na 2a tentativa: tempo
significativamente menor no grupo que usou propofol
Volta aos movimentos: 2x mais rápido no grupo que
usou propofol
Houve mais tentativas de entubação no grupo que
usou MASuc x grupo propofol
Box-and-whisker plot comparing the time (seconds) to achieve sleep/muscle
relaxation, successful intubation, and recovery between the 2 study groups (a P < .05
for center and right panels).
SINAIS VITAIS:
-FC e Sat02 tiveram quedas nos 2 grupos durante a
Intubação, enquanto a PA apresentou aumento em
ambos
-Não houve diferença significativa nos grupos com
relação à FC e PAM (pressão arterial média)
-Sat02 foi significativamente menor durante a
entubação no grupo que usou MASuc (média de 60% x
80%)
-Sat02 média na recuperação foi significativamente
maior no grupo que usou propofol
EFEITOS COLATERAIS:
Trauma na entubação: 23% (7) dos RN no grupo
MASuc x 6% (2) dos RN no grupo do propofol
Análise do lactato sérico: feito antes e depois da
entubação em 15 RN no grupo MASuc e em 18 RN no
grupo do propofol (apenas 1 no primeiro grupo
apresentou aumento >2,2mmol/L)
9 RN tiveram apnéia após indução com propofol
1 apresentou rigidez mandibular após administração
do MASuc
Complicações foram auto limitadas, e resolvidas após
ventilação manual, tendo sucesso as entubações
Sem outros efeitos colaterais
Nenhum apresentou HPV grave
DISCUSSÃO / CONCLUSÃO
O estudo mostrou que o propofol é superior ao
MASuc por facilitar ET eletivas em neonatologia
Propofol considerado mais efetivo e de mais
rápido preparo por não precisar de diluição,
além de ser agente de uso isolado
Importância da rapidez no preparo para
situações de emergência
Uso do propofol: melhor oxigenação durante o
procedimento por manter a respiração espontânea
Isso levou à procedimentos mais rápidos e com
menos trauma
Dose recomendada cerca de 2 a 3 mg/kg,
uma dose maior que em adultos, por
imaturidade das junções neuromusculares
Altas doses levam aos efeitos colaterais
como rigidez muscular e em baixas doses
isso não ocorre.
Mas 23% dos RN necessitaram de doses
adicionais para obter o efeito desejado
Independente do tipo de agente usado,o
sucesso na entubação se deveu muito ao
relaxamento muscular obtido antes do
procedimento
Na prática são usados alguns agentes como
succinilcolina / tiopental e rocurônio
Efeito colateral importante: apnéias levando a
grave hipoxemia caso não se estabeleça
prontamente uma via aérea
Muitas UTI neonatais ainda fazem entubações
sem sedação
Não há consenso sobre a melhor medicação a
ser usada
Muitas UTI estão em hospitais universitários
com médicos inexperientes
Morfina ou benzodiazepínicos são usados
isoladamente para analgesia e sedação, sem
relaxamento muscular
Mesmo a morfina se mostrou relativamente
ineficaz em modular a resposta de dor nos RN
nesses procedimentos
Hospital universitário com médicos
inexperientes se beneficiaram no grupo
que usou propofol
Propofol: melhora das condições de
entubação e aumentaram as taxas de
sucesso na primeira tentativa
Menor necessidade de médicos mais
experientes
Pode-se concluir que o propofol levou à boa
hipnose em < de 1 min
Manutenção da respiração espontânea durante
o procedimento na dose de 2,5 mg/kg
Melhor oxigenação do grupo que usou propofol
comparado ao grupo que usou MASuc
Essa dose utilizada foi a menor usada em
adultos e crianças maiores
Não há estudos prévios com uso dessa dose em
neonatologia
Dose única do propofol foi suficiente na maioria
das entubações
Não houve efeitos colaterais observados em
adultos como hipotensão e apnéia
Nenhum caso de hemorragia intraventricular
Não houve acidose como ocorre em adultos
usando a droga em infusão contínua
Não usar infusão contínua em RN até que
existam mais estudos comprovando segurança
Obs: Relato de acidose / rabdomiólise /
hipercalemia / insuficiência renal aguda em
adultos com infusão de propofol > 5mg/kg/h e >
58h
Nenhuma das 2 medicações deve ser feita por
outra via que não a endovenosa
(Propofol causa dor se extravasado aos tecidos)
Devem ser estudadas outras vias de acesso,
caso não haja possibilidade de acesso vascular
Sempre fazer medicação pré-entubação: efeito
nocivo da intubação consciente é bem
documentado
Há consciência do uso de medicação em
crianças maiores e adultos
Não se observam esses cuidados em RN
Simon et al verificou que foi feita sedação prévia
em 37% dos RN x 67% em crianças x 91,7% em
crianças maiores (em UTI na França)
RN são o grupo etário com maior risco para
intraventricular (necessita de maior atenção em
relação à sedação pré procedimento
Há evidências de dor em RN com idade
gestacional (IG)>= 20 semanas
Conexões tálamo-corticais responsáveis pela dor
estão presentes em RN com Ig >= 26 semanas
Esse estudo foi o primeiro a comparar um agente
hipnótico com uma combinação de analgésico
com relaxante muscular em entubação
endotraqueal (ET) semi eletivas em neonatologia
Conclui-se que o propofol é superior ao MASuc
como agente indutor para melhora da ET
Reafirmando:
- Propofol mostrou vantagens como manutenção
da respiração espontânea
- Menor ocorrência de hipoxemia e trauma
- Tempo menor de volta à vigília
Recomendam mais estudos em larga escala
com amostragem adequada de pacientes
Avaliar a segurança do uso do propofol a curto
e a longo prazo
Estudos futuros para uso do propofol em ET de
urgência na neonatologia
Referências do artigo:
Marshall TA, Deeder R, Pai S, Berkowitz GP, Austin TL. Physiologic changes
associated with endotracheal intubation in preterm infants. Crit Care Med. 1984;12
:501 –503[ISI][Medline]
Kelly MA, Finer NN. Nasotracheal intubation in the neonate: physiologic responses
and effects of atropine and pancuronium. J Pediatr. 1984;105 :303 –
309[CrossRef][ISI][Medline]
Millar C, Bissonnette B. Awake intubation increases intracranial pressure without
affecting cerebral blood flow velocity in infants. Can J Anaesth. 1994;41 :281 –
287[Abstract/Free Full Text]
Cook-Sather SD, Tulloch HV, Cnaan A, et al. A comparison of awake versus
paralysed tracheal intubation for infants with pyloric stenosis. Anesth Analg.
1998;86 :945 –951[Abstract]
Kong AS, Brennan L, Morgan-Hughes J. An audit of induction of anaesthesia in
neonates and small infants using pulse oximetry. Anaesthesia. 1992;47 :896 –
899[ISI][Medline]
Oei J, Hari R, Bhuta T, Lui K. Facilitation of neonatal nasotracheal intubation with
premedication: a randomised controlled trial. J Paediatr Child Health. 2000;38 :146
–150[CrossRef]
McAuliffe G, Bissonette B, Boutin C. Should the routine use of atropine before
succinylcholine in children be reconsidered. Can J Anaesth. 1996;43 :754 –
755[ISI][Medline]
Hancock S, Newell S, Brierley J, Berry A. Premedication for neonatal intubationcurrent practice in Australia and the United Kingdom. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2000;83 :F77[Medline]
Donohoo E, ed. MIMS Online. Sydney, Australia: SMPMedica. Available at:
www.mims.hcn.net.au. Accessed October 31, 2006
Frawley GP, Carden JR. Suxamethonium induced prolonged apnoea in a premature
neonate. Anaesth Intensive Care. 1994;22 :192 –194[ISI][Medline]
Borgeat A, Popovic V, Meier D, Schwander D. Comparison of propofol and
thiopental/halothane for short-duration ENT surgical procedures in children. Anesth
Analg. 1990;71 :511 –515[Abstract]
De Cosmo G, Congedo E, Clemente A, Aceto P. Sedation in PACU: the role of
propofol. Curr Drug Targets. 2005;6 :741 –744[CrossRef][ISI][Medline]
Whyte S, Birrell G, Wyllie J. Premedication before intubation in UK neonatal units.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82 :F38 –F41[Abstract/Free Full Text]
Parry G, Tucker J, Tarnow-Mordi W; UK Neonatal Staffing Study Collaborative
Group. CRIB II: an update of the clinical risk index for babies score. Lancet.
2003;361 :1789 –1791[CrossRef][ISI][Medline]
Naguib M, Lien CA, Aker J, Eliazo R. Posttetanic potentiation and fade in the
response to tetanic and train-of-four stimulation during succinylcholine-induced
block. Anesth Analg. 2004;98 :1686 –1691[Abstract/Free Full Text]
El-Orbany MI, Joseph NJ, Salem MR. Tracheal intubating conditions and apnoea
time after small-dose succinylcholine are not modified by the choice of induction
agent. Br J Anaesth. 2005;95 :710 –714[Abstract/Free Full Text]
Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of premedication for endotracheal intubation
in mechanically ventilated neonates: a systematic review. Clin Perinatol. 2002;29
:535 –554[CrossRef][ISI][Medline]
Bhutada A, Sahni R, Rastogi S, Wung JT. Randomised controlled trial of thiopental
for intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82 :F34 –
F37[Abstract/Free Full Text]
Dempsey EM, Al Hazzani F, Faucher D, Barrington KJ. Facilitation of neonatal
endotracheal intubation with mivacurium and fentanyl in the NICU. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2006;91 :F279]F282
Carbajal R, Lenclen R, Jugie M, Paupe A, Barton BA, Anand KJ. Morphine does not
provide adequate analgesia for acute procedural pain among preterm neonates.
Pediatrics. 2005;115 :1494 –1500
Milesi C, Pidoux O, Sabatier E, Badr M, Cambonie G, Picaud JC. Nitrous oxide
analgesia for intubating preterm neonates: a pilot study. Acta Paediatr. 2006;95
:1104 –1108[CrossRef][ISI][Medline]
Harnett M, Kinirons B, Heffernan A, Motherway C, Casey W. Airway complications
in infants: comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway. Can
J Anaesth. 2000;47 :315 –318[Abstract/Free Full Text]
Simon L, Trifa M, Mokhtari M, Hamza J, Treluyer JM. Premedication for tracheal
intubation: a prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units.
Crit Care Med. 2004;32 :565 –568[CrossRef][ISI][Medline]
Derbyshire SWG, Furedi A, Glover V, et al. Do fetuses feel pain? BMJ. 1996;313
:795 –798[Free Full Text]
Wolf AR. Pain, nociception and the developing infant. Paediatr Anaesth. 1999;9 :7 –
17[CrossRef][ISI][Medline]
Fitzgerald M, Millard C, Mcintosh N. Cutaneous hypersensitivity following peripheral
tissue damage in newborn infants and its reversal with topical anaesthesia. Pain.
1989;39 :31 –36[CrossRef][ISI][Medline]
PEDIATRICS
Consultem também:
: Updated!: Analgesia e sedação no recém-nascido
em ventilação mecânica (uso do propofol como
premedicação na entubação endotraqueal eletiva)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigado!