Transcript Margotto viado

CONDUTA EXPECTANTE NO
PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB
VENTILAÇÃO
Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates
Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc
a Neonatal Department, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israel
b Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
c Department of Pediatrics, University of Alabama, Birmingham,
Alabama
Pediatrics 122 No. 5 November 2008, pp. e975-e979
Apresentadores: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
16/2/2009
Introdução
• Pneumotórax é mais freqüente no período neonatal quando
comparado a outro período da vida.
• Pneumotórax sintomático: 0,08% nascidos vivos, 5 a 7% de RN
com peso ≤ 1500g.
• Fatores de risco para pneumotórax:
– Síndrome de desconforto respiratório
– Aspiração meconial
– Hipoplasia pulmonar
– Ressuscitação ao nascimento
– Ventilação com pressão positiva
• Uso de Surfactante e uso de ventilação mecânica de alta
freqüência com baixo volume reduzem a incidência de
pneumotórax.
Introdução
• Pneumotórax assintomático em crianças sem doença
pulmonar: nenhum tratamento é necessário.
• Toracostomia com colocação de dreno é necessário em
crianças sob ventilação; porém resulta em morbidades
importantes.
• Dois relatos recentes descreveram uma conduta mais
conservadora no pneumotórax sintomático, porém essas
crianças não estavam sob ventilação mecânica.
• Por mais de uma década, os autores do artigo tiveram
experiência com a conduta expectante em crianças,
criticamente doentes, portadoras de pneumotórax sob
ventilação.
Objetivos
• A proposta desse estudo foi avaliar a incidência
e o resultado no manejo do pneumotórax sem
toracostomia com dreno.
• Determinar as características clínicas e
laboratoriais que distinguem crianças com
pneumotórax que podem ser tratadas sem
inserção de dreno torácico.
Métodos
• Realizado estudo retrospectivo de recém-nascidos admitidos
na UTI neonatal da Universidade de Alabama, em Birmingham,
no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2005.
• Durante o período de estudo, entre 6 a 12 neonatologistas
foram responsáveis pelos pacientes nessa UTI neonatal.
• Decisões para o tratamento do pneumotórax eram tomadas
pelo neonatologista.
• Consenso da equipe, o dreno de tórax não está sempre
indicado em pacientes com pneumotórax, mesmo naqueles
submetidos à ventilação.
• O estudo foi aprovado por uma banca crítica institucional.
Métodos
• Crianças com pneumotórax foram identificadas através da
pesquisa em banco de dados da UTI neonatal.
• Todos os dados foram coletados após a alta hospitalar da
criança pelo mesmo funcionário treinado, usando definições
padrões.
• Análise de dados NÃO incluíram:
– Crianças que não receberam ventilação com pressão positiva
– Crianças com anomalias congênitas
– Crianças que necessitaram de toracostomia de urgência.
Métodos
• Análise de dados incluiu:
– Dados demográficos: idade gestacional, peso de nascimento
– Diagnóstico respiratório e radiológico: pneumotórax unilateral, bilateral
ou hipertensivo.
– Suporte respiratório: configurações do ventilador.
– Tempo para o diagnóstico do pneumotórax.
• Crianças foram divididas em dois grupos:
– Com inserção de dreno torácico;
– Sem inserção de dreno torácico, divididas em:
• Instituída toracocentese (aspiração com agulha)
• Instituída conduta expectante
• Os dois grupos foram comparados pelo T teste.
• Teste quiquadrado foi usado para comparar variáveis categóricas
entre os grupos.
• Análises foram feitas usando SPSS 15 (SPSS Inc, Chicago,IL)
• Significância estatística: P < .05
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Discussão
• Dos que tiveram pneumotórax enquanto
usavam ventilador 26% foram tratados com tubo
torácico
– Mais maduros
– Parâmetros mais baixos do ventilador
– Melhores gasometrias
• 77% não necessitaram de drenagem por tubo
torácico
– decisão baseada no estado clínico
– Necessidade de tubo subsequente foi menor
naqueles que receberam conduta expectante
– Os menos doentes receberam conduta expectante ao
invés da aspiração por agulha
Discussão
– Estudo limitado: observacional e retrospectivo
– Uso de dados confiáveis que identificaram
todos os lactentes com pneumotórax
– Decisão clínica para manejo de pneumotórax
e a definição de falha: neonatologistas com
diferentes abordagens para o tratamento de
pneumotórax  Incidência de pacientes que
podiam ser tratados sem tubo torácico
poderia ser maior
Discussão
• Pneumotórax é uma condição ameaçadora á
vida com alta mortalidade e morbidade
• Reconhecimento e tratamento rápidos evitam
dano por hipoxemia, hipercapnia e déficit de
retorno venoso
• Nesta coorte 12% que se apresentaram com
descompensação aguda necessitaram de
ressuscitação
• Não é claro na literatura a frequencia com que
um pneumotórax progride rapidamente e a
frequencia que se resolve espontaneamente em
lactentes sobre pressão positiva
Discussão
• Há dados limitados para se documentar a
seguranças da conduta expectante. Consultem:
– Trevisanuto et al
– Katar et al
• Este estudo é único: maior coorte de lactentes
com pneumotórax durante ventilação tratados
sem tubo
• Taxa de sucesso
– Conduta expectante 90% versus 57% da aspiração
por agulha
Conclusão
• Foi documentado alta taxa de sucesso
com o manejo expectante de pneumotórax
em um grupo seleto de lactentes.
• Mais estudos deveriam ser feitos da
conduta expectante, particularmente
naqueles com suporte ventilatório
relativamente baixo e níveis aceitáveis de
gasometria.
• ABSTRACT
OBJECTIVE. The purpose of this study was to assess the incidence and
outcome of managing a pneumothorax without tube thoracostomy and to
determine the clinical and laboratory characteristics that distinguish infants
with a pneumothorax who can be treated without chest-tube insertion.
• METHODS. A retrospective study was performed of neonates who were
admitted to the neonatal intensive care unit at the University at Alabama at
Birmingham from 1992 to 2005 and had a pneumothorax while on
mechanical ventilation. Infant characteristics, respiratory and radiologic
diagnoses, and respiratory management data (ventilator settings and blood
gases) were compared between infants who initially were treated with a
chest tube versus those initially treated without a chest tube.
• RESULTS. A total of 136 ventilated infants with pneumothorax while on a
ventilator were included in the final analysis; 101 (74%) were treated
initially with a chest tube and 35 (26%) without a chest tube. Of those who
did not receive a chest tube initially, 14 were treated with needle aspiration
and 21 with expectant treatment. Infants who were treated initially without
a chest tube were on a lower ventilator settings (mean airway pressure and
fraction of inspired oxygen) and had better blood gases (arterial oxygen
saturation, PCO2, and pH) compared with infants who were treated with a
chest tube. Infants who were treated initially with needle aspiration were
more likely to require subsequent chest-tube insertion than infants who had
expectant treatment (43% vs 10%).
• CONCLUSIONS. It is possible to treat expectantly without initial chest-tube
placement a select group of ventilated neonates with pneumothorax.
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Consultem também:
:: Pneumotórax em prematuros
Autor(es): Guilherme M Sant’Anna (Canadá). Realizado
por Paulo R. Margotto
O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast
deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during
neonatal intensive care. Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M,
Trawöger R, Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003
Jan;111(1):80-6, 2003) relata a deformidade da mama na
adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax durante o
período neonatal.
Obrigado