Transcript Fatores de risco para a progressão para infecção invasiva fúngica em pré-termos com colonização fúngica (Risk Factor For Progression to invasive Fungal Infection in.

Fatores de risco para a progressão
para infecção invasiva fúngica em
pré-termos com colonização fúngica
(Risk Factor For Progression to invasive Fungal
Infection in Preterm Neonates with Fungal
Colonization)
Apresentação:
Fernanda Oliveira R3
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
22 de Julho de 2008
www.paulomargotto.com.br
Objetivo



Colonização por Cândida ssp. é o maior fator de
risco para desenvolvimento de sepse fúngica.
Existem outros fatores que associados a
colonização levam a invasão sistêmica.
Artigo relata as investigações feitas sobre as
variáveis (fatores de risco) em RNPT
colonizados na NICU Hospital Sant`Anna em
Turin na Itália

A maioria dos fatores associado com um risco
aumentado de colonização e de infecção são as
características clínicas dos prematuros e do
cuidado longo e invasor.

Sepse Fúngica está precedida geralmente por
colonização da mesma espécie
MATERIAIS E MÉTODOS
Registros clínicos e microbiológicos de RN
c/ PN < 1500 admitidos NICU em
1/janeiro de 1998 a 31/dezembro de 2005
 Colonização Fúngica definida por uma
cultura + durante internação na NICU.
 Os casos eram neonatos colonizado que
tiveram Sepse Fúngica(IFI) e os controles
eram neonates colonizados sem IFI.


Esta é uma unidade do nível III e abrange uma
área de 1 500 000 habitantes e 15 000
nascimentos por o ano.

Os critérios de exclusão eram dados ou cartas
incompletas e/ou culturas semanais incompletas.

Os critérios foram verificados regularmente por
um comitê de controle de infecções
nosocomiais.

Nenhuma mudança ocorreu nas políticas e
protocolos a respeito do uso de ATB ou
esteróides pré-natais e neonatal ou dos
antagonistas H2, nem na política nutritivas
Isolamento e Identificação fungos
Swab da orelha no nascimento
 Culturas semanais de fiscalização:
- 3 ou mais amostras: Swab retal, secreções de
nasofaringe , gástrica, endotraqueais e urina)

-
Culturas de tubos endotraqueais e cateteres
intravenosos, drenos)

Material inoculados em placas de cultura de
cromogéneo ( Albicans ID; Biomerieux Inc,
Durham, NC), que permitem a rápida
identificação dos albicans com mancha azul
após 48 horas da incubação em 37°C.

Outras colônias eram diferentemente manchadas
através de um sistema de testes bioquímicos
(fermento de Vitec; Biomerieux Inc).

Métodos de coleta e análise não foram mudados
a qualquer hora durante o período estudado.

Não se sabe se as variáveis associadas com
Sepse Fúngica seriam as mesmas para não
colonizados e colonizados.

A identificação precisa dos neonatos com de
risco seria o prelúdio à elaboração de medidas
profiláticas e preventivas mais eficazes.
Fatores de Risco Avaliados
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BPN, Prematuridade
Uso de Cefalosporinas de 3ª Geração
Intubação endotraqueal
Tempo de internação prolongado
Sepse Bacteriana
Fatores de Risco Avaliados
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
Colonização do Cateter Venoso Central, do
Tubo endotraqueal
Colonização de secreções
Colonização de 3 ou mais locais
Profilaxia com Fluconazol
Introdução
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
A Sepse por Candida spp transformou-se um
problema crescente durante os últimos 20 anos.
Os fungos são a terceira causa mais freqüente de
sepse tardia em neonates prematuros, com uma
incidência estimada 2.6 a 3.1 % < 1500 g
(VLBW) e 10% a 16 % < 1000g (ELBW) no
NICU, com uma mortalidade de 30 a 75%.
Definição de Colonização

A colonização fúngica foi definida como (a)
swab do canal auditivo positivo ao nascimento ,
ou (b) a isolamento dos fungos nos outros local
durante e qualquer dia de internação.

A colonização em 3 ou + locais foi classificada
como “múltiplo”.
Definição de IFI



Cultura + (a) do sangue, ou (b) da urina (coletada pela
punção supra-púbica ou pelo cateterismo estéril da
bexiga, com > 10 000 colônias/ml, ou (c) do líquido
cerebrospinal.
Uma cultura + da urina coletada sem procedimentos
estéreis ( por meio dos sacos da urina ou com < 10 000
organismos/ml) foi considerada colonização.
Estes critérios seguem as diretrizes internacionais e
recomendações da Sociedade Italiana de Neonatologia.
Profilaxia com Fluconazol e
Tratamento IFI


Desde janeiro 2001, todos os RN com PN< 1500g
admitidos na unidade recebem fluconazol profilático.
A dose é 6 mg/kg a cada 72 horas na primeira semana
da vida, depois a cada 48 horas da segunda semana até
30 dias de vida p/ RN PN 1000 - 1500g e até 45 dias
de vida p/ < 1000g, ou até a necessidade para a terapia
antifúngica sistêmica (Anfotericina B Lipossomal).

A programação foi modificada parcialmente
durante um período de 15 meses entre 2004 e
2005, quando aproximadamente um terço dos
RN < 1500g receberam 3 mg/kg e um outro um
terço não receberam o fluconazol; este era um
resultado da participação da NICU em uma
experimentação multicêntrico realizado na Itália.
RESULTADOS


Durante o estudo, 689 RN foram admitidos
61 foram rejeitado por causa dos dados incompletos e
culturas incorretas ou incompletas.
A colonização ocorreu em 201(32.1%) dos 628 neonates
 Albicans (168 pacientes); Parapsilosis (32 pacientes);
Glabrata (16 pacientes); Krusei(8 pacientes); Tropicalis
(3 pacientes); e Fumigatus, Lusitaniae, e Guilliermondii
(2 casos cada).
 30 RN foram colonizados por 2 espécies, com
associações variáveis.


IFI ocorreu em 51 neonatos (8.1%).
idade mediana de 21 dias.

Foram causados por Albicans (42 pacientes);
Parapsilosis (7 pacientes); Glabrata (4 pacientes);
Krusei(2 pacientes); e Fumigatus, Tropicalis, e
Guilliermondii (1 paciente cada).

7 RN estavam colonizados por 2 espécies: Albicans e
Parapsilosis (4 pacientes), Albicans e Krusei (1
paciente), Parapsilosis e tropicalis (1 paciente), Albicans
e Glabrata (1 paciente).
Sepse Fúngica(IFI)
Localização:

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



38 eram Fungemias,
8 infecções de aparelho urinário,
4 meningites, e
1 detectada na autópsia.
A mortalidade total nos 201 neonates colonizados estava 13.2%
(comparado com 9.8% nos neonates não colonizado no mesmo
período).
A mortalidade total era significativamente BAIXA (P = 01) nos
neonates colonizados que receberam a profilaxia do fluconazol
(5.8% contra 17.0% respectivamente).

A colonização de CVC, colonização em locais
múltiplos, duração da internação em NICU,
baixo peso ao nascimento, baixa idade
gestacional, cultura + do aspirado gástrico,
cultura + da TOT, intubação, presença de Sepsis
bacteriana e o uso de cefalosporinas 3ª geração
FORAM significativamente (P < 05) associadas
com IFI, embora a profilaxia c/ fluconazol fosse
protetora.

Foram analisamos alguns grupos de RN : <
750, 750 a 1000, 1001 a 1250, e 1251 a 1500 para
PN e 27, 28 a 32, e 33 semanas IG.

Houve associação significativa somente para os
RN c/ 750-1000g e IG< 27 semanas.
DISCUSSÃO


A colonização por Candida spp é muito
freqüente na UTIN.
Como a maioria das infecções fúngicas invasivas
começam de forma endógena e são geralmente
precedidas por colonização pela mesma espécie,
a identificação de fatores que levem à
disseminação poderia fornecer ferramentas para
identificar os RNPT com alto risco.

BPN, RNPT, uso de cefalosporinas de 3ª geração,
esteróides e bloqueadores H2, intubação + VM, e
trombocitopenia foram descritos como fatores
associados à infecção fúngica invasiva(OR= 2 a 10,6).

No entanto, estas relações parecem perder significância
quando se analisam apenas os neonatos colonizados.



CVC participação relevante como fator de
risco.
Alguns estudos defendem a profilaxia com
antifúngicos em RNPT em uso deles.
CVC colonizado faz com que o bebê tenha 10 X
mais chance de evoluir para infecção fúngica
invasiva.

Quanto > número de sítios colonizados > a
chance de infecção fúngica invasiva

Quanto > as concentrações de Candida no TGI
> as chances de translocação.

A colonização é um importante preditor da
progressão para infecção fúngica invasiva.

Enfatizam a importância de realizar pesquisas
sistemáticas com culturas no ambiente da UTIN.


Fluconazol profilático reduziu de forma importante o
risco e foi o único fator independente de proteção no
estudo.
Previne a colonização, logo a sepse, quando
administrado desde os primeiros dias vida.

Sua eficácia em reduzir a progressão para infecção
fúngica invasiva em bebês já colonizados só foi
demonstrada como relevante em 1 estudo.

Profilaxia c/ Nistatina oral é ineficaz em pacientes
colonizados.
CONCLUSÕES


A colonização venosa central do cateter e a
colonização de múltiplos locais são fatores de
risco independentes e preditores da sepse
fúngica RNMBP colonizados por Candida spp
na NICU.
A PROFILAXIA COM FLUCONAZOL
permaneceu um fator protetor independente.
Conclusão

Os novos fatores de risco descritos neste artigo
podem levar a estratégias de prevenção
selecionadas e mais eficazes e podem ajudar a
diagnosticar precocemente a disseminação no
momento em que ela acontece, assim como a
decidir pelo manejo empírico (e não apenas
profilático).

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
ABSTRACT
OBJECTIVE. Colonization by Candida spp is a major risk factor for development of fungal sepsis, but
little is known about the variables associated with progression to invasive disease in already colonized
neonates. We investigated such variables in a large number of colonized preterm neonates in an NICU.
SETTING. This study was conducted in the Department of Neonatology and the NICU at Sant'Anna
Hospital in Torino, Italy.
DESIGN AND PATIENTS A database search of clinical charts and weekly surveillance cultures was
used to identify all neonates with birth weights <1500 g (very low birth weight) who were admitted to
our NICU during 1998–2005 and were colonized ( 1 site) by Candida spp during their stay, as well as
infants with invasive fungal infection. The association between a number of factors with progression to
invasive fungal infection was evaluated. Those shown to be significantly associated by univariate analysis
were cross-checked by logistic regression.
RESULTS. Colonization occurred in 201 infants (32.1% of very low birth weight admitted neonates),
and invasive fungal infection occurred in 51 (8.1%) of them, with an overall progression rate of 0.25. At
univariate analysis, 10 factors (namely low birth weight, low gestational age, use of third-generation
cephalosporins, endotracheal intubation, duration of stay in the NICU, bacterial sepsis, colonization of
central venous catheter, of endotracheal tube, of gastric aspirate, or in 3 [multiple] sites) were
associated with an increased risk of progression, whereas prophylaxis with fluconazole was associated
to a decreased risk. After logistic regression, only colonization of central venous catheter and
colonization in multiple sites remained significantly associated with invasive fungal infection.
Fluconazole prophylaxis remained an independent protective factor.
CONCLUSIONS. Central venous catheter colonization and multiple-site colonization are independent
risk factors and predictors of progression to fungal sepsis in preterm very low birth weight neonates
colonized by Candida spp during their stay in the NICU. Fluconazole prophylaxis is an independent
protective factor. These findings can be used to improve the surveillance, prophylaxis, or preemptive
measures in neonates at high risk.
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candida em recém-nascidos de alto risco
Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC.
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empírico precoce
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