Transcript Prevencija infekcija respiratornim sincicijalnim virusom

Prevencija infekcija respiratornim
sincicijalnim virusom kod dece sa
urođenim srčanim manama
Ida Jovanović
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Samo za stručnu javnost
Ovo predavanje je sponzorisano od strane kompanije
AbbVie Biopharmaceuticals GmbH. Predstavništvo za
Srbiju, Crnu Goru i Makedoniju
Respiratorni sincicijalni virus (RSV)
• Respiratorni sincicijalni virus (RSV):1-3
– Čest patogen
– Većina obolele dece je uzrasta do 2 godine
– RSV je glavni uzročnik akutnih infekcija donjih
respiratornih puteva kako u razvijenim zemljama tako i
u zemljama u razvoju
• Epidemije se uglavnom javljaju sezonski4 (na ovom
podneblju od novembra do marta/aprila)
1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th
ed.;2005:1.
2. Glezen et al. Am J Dis Child. 1986;140(6):543.
3. Stensballe et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S21.
4. Simoes et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S13.
Respiratorni sincicijalni virus (RSV)
-epidemiologijaRSV je najčešći uzročnik akutnih respiratornih infekcija
kod dece mlađe od 5 godina (podaci iz Belgije, 1998–2000.)
Adenovirus 7%
Chlamydia pneumoniae 0%
Mycoplasma pneumoniae 9%
Haemophilus influenzae 6%
Parainfluenza 2%
Influenza B 2%
Influenza A 3%
Streptococcus pneumoniae 8%
1. Simoes et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S13.
RSV 62%
Respiratorni sincicijalni virus (RSV)
-epidemiologija• RSV se prenosi:1,2
– kapljičnim putem
– direktnim kontaktom sa zaraženom
osobom
– preko prljavih ruku
– preko kontaminiranih predmeta
• RSV može da preživi 6–12 sati u spoljašnjoj
sredini1
• Bolničke infekcije predstavljaju glavni
problem1
Pranje ruku ja najbolji vid prevencije
RSV infekcije1
1. Hall. Clin Infect Dis. 2000;31(2):590.
2. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.
Kako RSV deluje na disajne puteve
-patogenezaRSV se, nakon perioda inkubacije, umnožava u trepljastom epitelu
disajnih puteva i razara ga1,2
Promene u disajnim putevima kod RSV infekcije
Edem submukoza
Nekroza i ljuštenje
epitelnih ćelija
Povećana sekrecija
mukusa i stvaranje
mukusnih čepova
1. Hall. New Engl J Med. 2001;344(25):1917.
2. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th
ed.;2005:1.
RSV infekcija
-komplikacije-
• RSV infekcije mogu
dovesti do:1
Otitis media
– akutnog zapaljenja
srednjeg uha
– traheobronhitisa
• Teške RSV
infekcije:1
Traheobronhitis
Pneumonia
Bronhiolitis
– bronhiolitis
– pneumonija
1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases.
6th ed.;2005:1.
Teška RSV infekcija – bronhiolitis
• Bronhiolitis - zapaljenje malih disajnih puteva:1,2
–najčešća infekcija donjih disajnih puteva kod
odojčadi
–Simptomi i znaci:
• kašalj
• vizing
• Tahi-dispnea
• Kod dece, RSV je odgovoran za 50-90%
hospitalizacija zbog bronhiolitisa.1,3
1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th
ed.;2005:1.
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of
Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1774.
3. Leader et al. J Pediatr. 2003;143:S127.
Rizične grupe
• Prevremeno rođena deca
• novorođenčad i odojčad sa hroničnom bolesti pluća
(CLD) tj. bronhopulmonalnom displazijom (BPD)
• odojčad i deca sa urođenim srčanim manama
(srčana insuficijencija, cijanogene srčane mane,
umerena do teška plućna hipertenzija )
• odojčad i deca sa imunodeficijencijom
Razvoj pluća
Nezrela pluća1,
8 GN
Pseudoglandularni
16 GN
Kanalikularan
zrela pluća1,*
26–35 GN
Sacularan
36 GN – 3 godine
Alveolaran
Iako se kod nekih fetusa alveole razvijaju već u 32 GN, kod većine dece
se razvijaju do 36 GN.
1. Moore et al. The respiratory system. In: The Developing Human: Clinically Oriented
Embryology. 7th ed.;2003:245.
2. Langston et al. Am Rev Respir Dis. 1984;129(4):607.
Struktura i funkcija pluća su izmenjeni kod
prematurusa
Slaba razvijenost pluća1
Zapremina pluća (mL)
terminsko
novorođenče
171 mL
34 GN
Debljina zida terminalnih
disajnih puteva i alveola
terminsko
novorođenče
34 GN
18 μm
24 μm
90 mL
53%
zapremine pluća
terminskog
novorođenčeta
29% deblji
Pluća prematurusa su slabo razvijena, pri čemu je zapremina pluća manja, a
debljina zidova terminalnih disajnih puteva i alveola veća u poređenju sa
terminskom novorođenčadi.1
1. Langston C et al. Am Rev respir Dis. 1984; 129(4):607-613
Hronična bolest pluća(CLD)/
bronhopulmonalna displazija (BPD)
• Suportivno lečenje plućnih oboljenja doprinosi nastanku
CLD/BPD:1
– mehanička ventilacija
– barotrauma
– toksičnost kiseonika
• CLD/BPD se ispoljava:1
– hroničnom opstrukcijom disajnih
puteva
– tahidispneom
– hiperreaktivnošću disajnih puteva
• CLD/BPD značajno povećavaju
rizik od nastanka infekcija
respiratornog trakta kao što je
infekcija RSV-om2
Slika je preuzeta iz: Fowlie, McHaffie.
BMJ. 2004; 329:1336-1338.
1. Allen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(3):356.
2. Boyce et al. J Pediatr. 2000;137(6):865.
RSV infekcija
-apnea-
• Apnea je jedna od najčešćih
akutnih komplikacija RSV
infekcije:1-3
–najugroženiji su:
• prematurusi ≤ 32 GN
• mlada odojčad
–često zahteva primenu:
• mehaničke ventilacije
• kiseonika
1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.
2. Stedman. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed.;2000.
3. Kneyber. Eur J Pediatr. 1998;157(4):331.
Patogeneza bronhoobstrukcije
kod USM
USM sa:
• velikim LD šantom
• sa srčanom insuficijncijom
• Cijanogene mane sa
povećanim protokom kroz
pluća
Lečenje bronhiolitisa
U Svetu postoji mnogo kntroverzi, konfuzije i nedostatak
dokaza o efikasnosti pojedinih mera lečenja
• Suportivne mere (uključujući i i.v. rehidraciju i
primenu O2)
• Bronhodilatatori
• Adrenalin, inhalatorno
• Kortikosteroidi
• Ribavirin
• Surfaktant, imunoglobulini, heliox (mešavina heliuma
i kiseonika), vitamin A, interferon, eritropoetin
Mortalitet je <1%, ali je kod visokorizičnih pacijenata 3-5%.
Prevencija RSV: Palivizumab
• Palivizumab je humanizovano IgG monoklonsko
antitelo proizvedeno rekombinantnom DNK
tehnologijom, usmereno se vezuje za epitop na
A antigenom mestu F proteina RSV.
• sastoji se od (95%) humanih i (5%) mišjih
sekvenci
Pasivna imunoprofilaksa
Pasivna imunoprofilaksa obezbeđuje kratkotrajnu zaštitu od
infektivnih agenasa1-3
SynagisR
• Preporučena doza Synagisa je 15 mg/kg,
primenjena jednom mesečno tokom perioda
povećanog rizika od pojave RSV infekcije.
• Daje se 5 doza
• “Vakcinacija” počinje u novembru, a završava
se u martu
Indikacije za primenu Synagis-a, AAP 2009.
I
Deca <2 godine sa hroničnom bolesti pluća (CLD) na početku
RSV sezone koja su zahtevala terapiju zbog osnovne bolesti
unutar 6 meseci pre RSV sezone.
II
Prematurusi<32 GN (sa ili bez CLD) i prematurusi 32-35 GN
ako su u riziku da dođu u kontakt sa infekcijom.
Prematurusi <35 GN sa kongenitalnom anomalijom disajnih
puteva ili neuromuskularnim oboljenjem.
Deca <2 godine sa hemodinamski značajnom USM
Deca <2 godine koja su imunokompromitovana.
III Deca <2 godine nakon hirurških intervencija koje zahtevaju
primenu kardiopulmonalnog bypass-a.
Rezultati randomizovanih, placebomkontrolisanih studija (Impact studija i Cardiac
studija) sa više od 2700 bolesnika‚ ukazuju da
se efekat Synagisa ogleda u smanjenju
učestalosti i trajanju hospitalizacije zbog RSV
infekcije.
Resch B, Michel-Behnke I. Respiratory syncytial virus infections in
infants and children with congenital heart disease: update on the
evidence of prevention with palivizumab. Curr Opin Cardiol 2013,
28:85–91
Prevencija RSV u našem okruženju
• Sve zemlje u okruženju sprovode prevenciju
infekcija RSV
• U Hrvatskoj izmedju 350 i 400 dece godišnje
primi Synagis
• U Republici Srpskoj je se godišnje vakciniše
145 visoko rizičnih bolesnika
Situacija u Srbiji
•
•
•
•
•
Synagis je u Srbiji registrovan 2009. godine
Na pozitivnoj B listi RFZO je od 2011. godine
Ampule od 50 mg i 100 mg Synagisa
Jedna ampula košta 500/800 eura
U Srbiji Institut za neonatoligiju poslednje 4
godine sprovodi prevenciju kod prevremeno
rodjene dece, gestacijske starosti <28 GN.
Indikacije za primenu, RFZO 2011
Potrebe za prevencijom RSV kod
dece sa USM
• Na UDK se godišnje operiše 100 do 120
odojčadi sa USM
• Prema preporukama AAP i indikacijama RFZO
svi su kadidati za prevenciju infekcije RSV
• Godišnja potreba je oko 500 do 600 doza
Synagisa !!!
Na UDK se planira primena prevencije RSV
kod dece koja su neposredno pred operaciju
USM ili su sveže operisana od
1. Teških USM praćenih cijanozom i/ili
srčanom isnuficijencijom
2. Planira se prevencija kod 20-30 odojčadi
koja se operišu u toku sezone RSV
Korist/cena
• Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of
Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2009;124;1694-1701
• Harris KC, Anis AH, Crosby MC et al. Economic Evaluation of
Palivizumab in Children With Congenital Heart Disease: A Canadian
Perspective. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011); 523.e11–
523.e15
• Resch B, Michel-Behnke I. Respiratory syncytial virus infections in
infants and children with congenital heart disease: update on the
evidence of prevention with palivizumab. Curr Opin Cardiol 2013,
28:85–91
• Fitzgerald DA. Preventing RSV bronchiolitis in vulnerable infants: The
role of palivizumab. Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 143–
147.
• Bentley A, Filipovic I, Gooch K et al. A cost-effectiveness analysis of
respiratory syncytial virus (RSV) prophylaxis in infants in the United
Kingdom. Health Economics Review 2013;1-12.
Ekonomski aspekti primene Synagis-a
• Većina studija je pokazala da troškovi primene
profilakse prevazilaze njene pozitivne efekte
(prevencija i smanjenje mortaliteta, broja
hospitalizacija, dužine trajanja lečenja, itd.).
• Korišćenje ove terapije je opravdano samo ako
se primenjuje kod
visokorizičnih pacijenata!