Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija

Intenzivna nega za respiratorni distres – status astmaticus

Date: 12-13.03.2012.

Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia

Speaker: Nevena Kalezić

" Astma je hronična zapaljenska bolest disajnih puteva u čijem nastanku ulogu ima veliki broj ćelija i ćelijskih elemenata. Hronična inflamacija je udružena sa

hipereaktivnošću i hipersenzitivnošću

disajnih puteva koja dovodi do ponavljanih epizoda vizinga, dispneje, stezanja u grudima i kašlja, naročito noću i u ranim jutarnjim časovima. Ove epizode su udružene sa rasprostranjenom, ali varijabilnom,

opstrukcijom protoku vazduha u plućima

koja je često

ili spontano ili revezibilna pomoću primenjene terapije

“ Bousquet J,Clark TJH, Hurd S, Khaltaev N,Lenfant C, Byrne PO, Sheffer A. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy. 2007;62:102 –12

-

Incidenca: 300 miliona ljudi širom sveta

-

- Prevalenca u industrijalizovanim zemljama 2%-10% U zemljama u razvoju prevalenca i morbiditet rastu -

Najčešće se javlja u detinjstvu

(75% pre 18. godine)

-

Dečaci: devojčice = 2:1 - Posle 40. godine češća kod žena

Kompleksna patofiziologija – 3 komponente:

Inflamacija

disajnih puteva

Hiperreaktivnost

bronhijalnog stabla

Intermitentna opstrukcija

d

isajnih puteva

REMODELOVANJE BRONHA

Faktori koji provociraju astmatični napad i mogu dovesti do statusa astmastikusa

- Inhalacioni alergeni - Fizička aktivnost - Hiperventilacija - Hladan vazduh - SO 2 , iritansi (sprejevi, lakovi..) - Lekovi (aspirin, β 2 antagonisti) - Stres -Neki egzogeni faktori (alergeni, virusne infekcije)

-

Dnevno variranje simptoma: pogoršanje tokom noći i ranih jutarnjih časova Akutizacija simptoma u kontaktu sa provokativnih faktorima

Simptomi: kašalj, otežano disanje, gušenje, nedostatak vazduha, stezanje u grudima Znaci: uznemirenost, preznojavanje, tahipneja, korišćenje pomoćne disajne muskulature -Auskultatorno: Oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum i polifoni vizig

-ANAMNEZA

-KLINIČKA SLIKA -FIZIKALNI NALAZ - SPIROMETRIJA

-Strano telo u disajnim putevima -Traheomalacija -Disfunkcija glasnih žica -Deficit α1 AT -Bronhiektazije -Cistična fibroza -Aspergiloza -Sarkoidoza -Bronhitis -GER -Srčana insuficijencija -Embolija pluća -Retrosternalna struma

na osnovu težine opstrukcije , anamneze i kliničke slike :

1. Intermitentna astma:

FEV1 >80% ; simptomi < 1 nedeljno, kratke egzacerbacije, noćni simptomi < 2 puta mesečno

2. Umerena perzistentna astma:

FEV1 >80% ; simptomi 1 ili više x nedeljno, ali < od 1 dnevno; noćni simptomi > 2 puta mesečno ; egzacerbacije ne utiču na dnevne aktivnosti ni san

3. Izražena perzistentna astma :

FEV1 60%-80% ; (svako)dnevno ispoljavanje simptoma noćni simptomi > 1 nedeljno, po remećen s an i dnevne aktivnosti,

4.Teška perzistentna astma :

FEV1 < 60% ; stalno pri sustvo simptoma, česti noćni simptomi ograničena fizička aktivnost

CILJ: KONTROLA INFLAMACIJE DISAJNIH PUTEVA, SMANJENJE UČESTALOSTI BRONHOSPAZAMA I NJIHOVO BRZO OTKLANJANJE

Global Initiative for Asthma

(GINA) guide for asthma management, 2010; 14

• BRONHODILATATORNI LEKOVI - β

2

agonisti- simpatiomimetici: dilatacija disajnog puta,pospešuju mukocilijarni transport i ↓oslobađanje proinflamatornih faktora - antiholinergici-smanjuju tonus vagusa -metilksantini-bronhodilatacija, ↓oslobađanja leukotrijena i PAF • ANTIINFLAMATORNI LEKOVI

-glukokortikoidi

inhibicija transkripcionih faktora inflamacije (AP-1, NFκB, GATA-3)

-kromolin/nedkromil

inhibicija oslobađanja medijatora iz mastocita

-antagonisti leukotrijena

modifikacija delovanja leukotrijena • IMUNOMODULATORNA TERAPIJA - monklonska At

Poremećaj dnevnih aktivnosti Poremećaj sna - Trajno remodelovanje disajnih puteva Česte hospitalizacije -

OD POSEBNOG ZNAČAJA ZA HIRURŠKE BOLESNIKE

-

SA ASTMOM KAO KOMORBIDITETOM:

Povećana osetljivost na infekcije disajnih puteva Teška opstrukcija- Status astmatikus

Bronhoopstrukcija koja se ne poboljšava nakon primenjene terapije više od 30-60 minuta Obavezna je hospitalizacija

jer može doći do:

hiperkapnije, hipoksije, acidoze i respiratorne insuficijencije

(GINA assembly 2010)

Simptomi

kašalj, otežano disanje, dispneja, gušenje, stezanje u grudima

Znaci

uznemirenost, preznojavanje,

tahipneja(>30/min), tahikardija(>120/min),

korišćenje pomoćne disajne muskulature, zauzimanje prinudnog sedećeg položaja

Klinička slika je slična, ali su simptomi i znaci mnogo izraženiji

- Auskultatorno: oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum i polifoni vizig , “tiha pluća” - potpuno odsustvo disajnog šuma - “Sistolni paradoks”: smanjenje sistolnog pritiska u inspirijumu za više od 10 mmHg

- U toku regionalne anestezije - Kod nerelaksiranih bolesnika - Na uvodu u anesteziju

- Na buđenju iz anestezije

• • • • •

Ventilacija 100% kiseonikom Produbljivanje anestezije β

2

agonisti preko raspršivača Aminofilin , IV Epinefrin

•

Inhalacioni anestetici, ketamin

Povećan rizik od postoperativnih respiratornih komplikacija, pogoršanja osnovne bolesti i razvoja statusa astmatikusa:

- vrsta operacije- kardio-torakalne, gornji abdomen - trajanje operacije - preko 3 sata - loš opšti zdravstveni status i komorbiditet: bolesti respiratornog sistema bolesti bubrega (Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major non cardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232(2):242-53.)

-

incidenca veća kod perzistentne astme

- FEV

1

preoperativno < 80%

-Rafael Luis Sakai Prognostic factors for perioperative pulmonary events among patients undergoing upper abdominal surgery Sao Paulo Med J. 2007; 125(6):315-21 -Ozdileckan C et all.Risk factors associated with postoperative pulmonar complications following oncologycal surgery. TubThDerg 2004;523:248- 55

Preporuke:

- Inhalacioni β 2 agonisti 2-4 pufa na 1-2 sata, teška opstrukcija 6-10 pufa na 1-2 h - Oralni kortikosteroidi 0,5-1 mg prednizolona -Oksigenoterapija β cilj: SpO 2 preko 95% 2 agonisti + antiholinergici - MgSO4

GINA assembly 2010

Oprez: Metilksantini

U kombinaciji sa visokim dozama inhalacionih β 2 agonista: NE Ako inhalacioni β 2 agonisti nisu dostupni: DA Ako bol.

već koristi teofilin u th, izmeriti njegovu plazma konc.

pre primene kratkodel. teofilina

Ne preporučuje se:

- Sedativi - Mukolitici - Fizikalna terapija - Hidracija velikim volumenima (ali može biti neophodna kod odojčadi i mlađe dece)

Adrenalin i antibiotici

NE zaustavljaju napad astme

Adrenalin

samo ako je napad posledica anafilakse ili angioedema

Antibitici

u napadu astme samo kod bol. sa dokazanom infekcijom

OKSIGENOTERAPIJA

CILJ OKSIGENOTERAPIJE: POVEĆANJE PaO

2

> 60 mmHg UZ MINIMALNO POVEĆANJE PaCO

2

do 10mmHg POSTIZANJE SpO

2

PREKO 90%

Respiratorna insuficijencija

PaO 2 < 60 mmHg sa kiseonikom PaCO 2 > 60 mmHg pH < 7,2 PaO 2 ⁄ FiO 2 < 200

Endotrahelna intubacija i mehanička ventilacija pluća

CILJ MEHANIČKE VENTILACIJE: • SATURACIJA HEMOGLOBINA KISEONIKOM 88%-92% • MINIMIZIRANJE POGORŠANJA POSTOJEĆE HIPERINFLACIJE PLUĆA

-

INVAZIVNA VENTILACIJA

VCV RF 8-10/min Vt ≤ 8 ml/kg Minutna ventilacija ≤ 115ml/kg/min (≤ 8 l/min 70 kg) I:E ≥ 1:3 Te ≥ 4s Pplato ≤ 25 cmHg PEEP 0 cmHg Ṽi 75-80 l/min ( D. Tuxen, M. T. Naughton Mechanical ventilation in asthma and chronic obstructive pulmonary disease In: I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation Cambridge University press 2008;10:196 209)

NEINVAZIVNA VENTILACIJA

Bolesnici sa blagom do umerenom respiratornom insuf. ( RF >25/min, upotreba pomoćne disajne muskulature ili otežan govor) - pH 7,25- 7,35 - PaCO 2 45-55 mmHg - Benjamin D Medoff Invasive and Noninvasive Ventilation in Patients With Asthma Respir Care 2008;53(6):740 –748.

- Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996; 110(3):767-774.

Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123(4):1018-1025.

- Preoperativna priprema - Premedikacija - Anestezija

- Postoperativno praćenje

CILJEVI:

• OPTIMIZACIJA PLUĆNA FUNKCIJE, • LEČENJE PRIDRUŽENIH BOLESTI, • PREVENCIJA STATUSA ASTMATIKUSA I ANAMNEZA II FIZIKALNI PREGLED III FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA (testovi plućne funkcije) IV LABORATORIJSKE ANALIZE (standardne + gasne analize + p.p.) V OSTALO (RTG-pluća,......)

I ANAMNEZA

- Koliko dugo bolest traje, učestalost napada i kojim lekovima se kontroliše (steroidi !) - Prethodne hospitalizacije vezane za astmu - Postojanje alergija i/ili atopije - Ponašanje pri ranijim operacijama/anestezijama

Skora infekcija gornih disajnih puteva ? elektivnu operaciju odložiti za 4 nedelje

• • razlozi: povećana bronhijalna hiperreaktivnost se održava 3-4 nedelje nakon smirivanja simptoma infekcije moguće intra- i postoperativne komplikacije (laringospazam, bronhospazam, status astmatikus, širenje infekcije na pluća) G. Cavill et all. Preoperative management. In T.Smith et all Fundamentals of Anaesthesia Cambridge University Press 2009, section I: 1-25

II FIZIKALNI PREGLED

Inspekcija: ustanoviti korišćenje pomoćne disajne muskulature Auskultacija: prisustvo vizinga , oslabljenog disanja i dr. patoloških šumova Prisustvo patološkog nalaza moguć komplikovan perioperativni tok konsultacija pulmologa

III FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA

SPIROMETRIJA -Ne sprovodi se rutinski -Obavezna za: resekciju pluća i kardio-torakalne operacije

FEV 1 < 42% apsolutna kontraindikacija za elektivni hiruršku intervenciju

IV LABORATORIJSKE ANALIZE:

Analiza krvi- infekcija, alergijski odgovor Gasne analize- informativne u egzacerbaciji Bakteriologija – sumnja na infekciju

V OSTALI PREGLEDI I ANALIZE:

Rtg pluća- normalan/ hiperinflacija - CT grudnog koša- bronhiektazije EKG

Pulmološka terapija do dana operacije

Bronhodilatatori u kombinaciji sa kortikosteroidima smanjuju incidencu bronhospazma (Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65)

Kortikosteroidna suplementacija

• • Primenjuje se kod bolesnika na kortikosteroidnoj terapiji u poslednjih godinu dana, u bilo kojoj dozi i bilo kojim putem primene(parenteralno,per os...) Inhalacioni kortikosteroidi: suplementacija najčešće nije potrebna

Osnovni princip suplementacije: doza ne sme biti manja od one koju je bolesnik primao

Doze glukokortikoida za suplementaciju:

• • • IV hidrokortizon na uvodu: male operacije: 25 mg-50 mg srednje operacije: 50 mg (zatim 25mg na 6 sati 24 sata) velike operacije: 50 mg (zatim 50 mg na 6 sati 24-72 sata)

Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ.

Textbook of Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone 2007

Prekidanje pušenja?

-

Jetrini enzimi Mukocilijarna aktivnost Karboskihemoglobin

PREOPERATIVNO PREKIDANJE PUŠENJA I POSTOPERATIVNE PLUĆNE KOMPLIKACIJE

> 8 nedelja - 12% 1-8 nedelja - 58% nisu prekidali - 33% Ne postoji jasan stav, ali je preporuka : 2-3 meseca preoperativno

Warner MA et all. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-16

BENZODIAZEPINI Značajna depresija disanja kod HOBP prilagoditi doze

ATROPIN

Bronhodilatatorni efekat

Antisiajlogogni efekat Umereno stimuliše respiratorni centar GLIKOPIROLAT Nema centralno delovanje Značajan antisijalogogni efekat

KETAMIN

Prvi izbor za uvod u anesteziju kod prisutnog vizinga

Relaksira glatku muskulaturu bronha Prevenira nastanak bronhokonstrikcije indukovane histaminom

Za lečenje perzistentnog bronhospazma (status astmatikus) u subanestetičkim dozama

(White PF, Eng RM. Intravenous anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF. Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Clinical Anesthesia, 6th ed.Lippincot Williams & Wilkins, 2009; 18: 444-64)

PROPOFOL

-Najčešće korišćeni anestetik -Relaksacija glatke muskulature bronha -Smanjuje otpor disajnih puteva

Masakazu Y, Osamu S, Kenji N, Koji S. Propofol attenuates ovalbumin-induced smooth muscle contraction of the sensitized rat trachea: inhibition of serotonergic and cholinergic signaling Aneth Analog 2006;103:594-600 -Bagcivan I, Cevit O, Yildirim MK, Gursoy S, Yildirim S, Kaya T. Investigation of the relaxant efect of propofol on ovalbumin-induced asthma in guinea pigs.European Journal of Anesthesiol.2007;24:796-802

• • • •

Potentno bronhodilatatorno delovanje Depresija centralnog refleksa brohokonstrikcije Direktna bronhodilatacija (β

2

) Ometaju reakciju Ag-At i oslobađanje histamina

Enright A.Bronchospastic disease and emergency surgery.

Middle East J Anesthesiol 2004;17:927-38) -

Tearpija statusa astmatikusa

SEVOFLURAN

-

Jako bronhodilatatorno delovanje Dilatacija i malih i velikih disajnih puteva

Burban SM, Xisto DG, Ferreira HC, et all. Lung mechanics and histology during sevoflurane anesthesia in a model of chronic allergic asthma.Anesth Analg 2007; 104:631-7) IZOFLURAN -Bronhodilatacija sporija nego sevofluran DESFLURAN -Ima iritativno dejstvo na disajne puteve -Povećava otpor disajnih puteva

- Nije pogodan za hiperreaktivne disajne puteve

-Izbeći NMB koji su histaminoliberatori: atrakurijum , sukcinilholin, mivakurijum -Izbeći neostigmin - povećanje otpora disajnih puteva

Preporuka:

cisatrakurijum,rokuronijum,vekuronijum,pankuronijum

LIDOKAIN

Preporučena primena - lokalna ili sistemska

Razlozi: - smanjuje otpor disajnih puteva i bronhokonstrikciju -redukuje aktivnost neadrenergičkog i neholinergičkog bronhodilatatornog puta Sporadični slučajevi brohoopstrukcije

OPIOIDI - Povećanje tonusa ekspiratorne muskulature i intraabdominalnog pritiska- smanjen FRC - Morfin histaminoliberator - Sintetski derivati pogodni za analgeziju NEOPIOIDNI ANALGETICI - Aspirin-sensitive asthma !

- Selektivni COX 2 inhibitori- pogodni za analgeziju

PRO: - Izbegava se instrumentacija disajnog puta - VC i FEV 1 smanjeni samo za 10%, hiprreaktivnost nije zabeležena - Postoperativna kontrola bola- brža mobilizacija respiratorne muskulature, brže poboljšanje plućnih funkcija CONTRA: - Th 1 -Th 4 blokada simpatikusa može pogoršati bronhokonstrikciju ?

- Vrednosti statičkih i dinamičkih volumena pluća su snižene Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006; 20(4):290-9

-Monitoring- pulsna oksimetrija, EKG -Kontrola bola- sistemska/ regionalna -

Rana mobilizacija ! - Fizikalna terapija vežbe disanja, drenaža

Zaključak

Bronhijalna astma je česta u opštoj populaciji, i kod hirurških bolesnika, kao komorbiditet

Pažljiva preoperatuvna priprema i adekvatan izbor lekova u anesteziji doprinose smanjuju pogoršanja astme i nastanka statusa astmatikusa

Ukoliko ipak dođe do razvoja ove, životno ugrožavajuće komplikacije, terapija mora biti promptna i rukovođena najnovijim preporukama Globalne inicijative za astmu