Transcript III-4 S.Rsovac sleep apnea

Sleep apnea kod dece
DR SNEŽANA RSOVAC
U NIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA B EOGRAD
Definicije

Poremećaji disanja pri spavanju (SDB
Sleep-disordered breathing ) odnose se
na ponavljane epizode ​potpune ili
delimične opstrukcije disajnih puteva
tokom spavanja

Primarno hrkanje (PS)


Obstruktivni Hipoventilacioni Sindrom
(OHS)


Uporna parcijalnaopstrukcija gornjih disajnih
puteva u vezi sa anomalijama razmene gasova.
Sindrom rezistencije gornjih disajnih puteva
(UARS)


Hrkanje bez opstruktivne apneje, često trzanje iz
sna, ili abnormalnost razmene gasova.
Povećanje negativnog intratorakalnog pritiska
tokom inspirijuma koje dovode do trzaja i
fragmentacije sna.
Obstruktivna sleep apnea (OSA)



Poremećaj disanja tokom spavanja karakteriše
produženom parcijalnom opstrukcijom gornjih
disajnih i / ili povremenim potpunog opstrukcije
Remeti normalnu ventilaciju
Remeti normalan obrazac spavanja.
Vrste sleep apnea
Obstruktivna
Centralna
 Veća učestalost
 Samo 10% odraslih sa apnejom
 Muškarci “srednjih godina “
ima CSA
 Prekomerna dnevna pospanost
 Hrkanje, dahtanje..odsutni
 Gojaznost
 Glasno hrkanje, dahtanje..
Mešovita
Centralna sleep apnea
 Nastaje kada mozak ne šalje
odgovarajuće signale mišićima
koji kontrolišu disanje
Simptomi
 Prestanak disanja tokom sna
 Česta buđenja, insomnia
 Održavanje prekida disanja i po
 Disajni napor odsutan
Uzroci:





Lezije moždanog stabla
Degenerativne bolesti
Radijaciona Th vrata
Lezije cervikalnog dela kičme i baze
lobanje
Pritisak na moždano stablo
buđenju
 Prematurusi, novorođenčad i bebe
do 9 meseca života
Simptomi OSA kod dece














Hrkanje
Hiperaktivnost
Poremećaj razvoja
Loša koncentracija
Nepažnja
Noćne more
Umokravanje
Glavobolje
Nemirno spavanje
Gojaznost
Hipertrofija tonzila
Glasno disanje
Hronično “curenje “ nosa
Učestale infekcije gornjih disajnih puteva
Značaj

Značaj


Dnevna pospanost
Kognitivne disfunkcije



Metabolički efekti








Insulin rezistencija
Dijabetes tip II
Metabolički sindrom
Kardiovaskularna oboljenja


Problemi ponašanja
 ADHD
Narušen uspeh u školi
Plućna hipertenzija
Cor Pulmonale
Sistemska hipertenzija
Moždani udar
Neuspešnost
Smrt

Hipoteza u vezi sa SIDS ( iznenadna smrt
odojčeta )
Dijagnoza
 Anamneza i nalazi
 Audio /Video snimanje
 Merenje respiratornog napora,
protoka i saturacije
 Polisomnografija (PSG)
 “Zlatni standard”

Uključuje EEG, EKG, EOG, EMG,
merenje saturacije, respiratorni
napor i monitoring protoka vazduha.
OK, sada možeš na spavanje!
Dijagnoza
 Apnea
 Svaka pauza u disanju.

Vs min 10 sec kod odraslih.
 Hypopnea
 Smanjenje protoka vazduha za 50% za
dva respiratorna ciklusa i smanjenje
saturacije od 3% ili iz trzanje sna .
 AHI
 Zbir Apnea i Hypopnea po satu
spavanja .
 RDI
 Zbir Apnea, Hypopnea i respiratornih
događaja vezanih za prekid spavanja
po satu spavanja.
 AHI il RDI od 1 do 5 događaja
po satu = OSA kod dece

Vs. > 5 kod odraslih.
Epidemiologija
Meta-analysis u 48 studija – evaluacija frekvence
hrkanja, OSA i SDB.

Većina studija pokazala 0,2% do 4,0%
zastupljenost apneje kod roditelja

Prevalenca pedijatrijskih OSA kreće se
od 1% do 4% u većini studija.

Značajan procenat pacijenata sa
primarnim hrkanjem će imati
rezoluciju simptoma

Samo mali procenat pacijenata koji ne
hrče će razviti ovu naviku.
Epidemiologija
Pregledni članak koji se fokusira na razlici
između pedijatrijske i odraslih OSA iz
fiziološke razvojne perspektive.
Pedijatr.
OSA
Odraslih
OSA
Godine
predškolski
stariji
Pol
M=Ž
M>Ž
Etiologija
Adenoid/
Tonsilarna
hipertrofija
Gojaznost
Težina
Sve
Gojaznost
Ponašanje
Hiperaktivno
Pospano
Spavanje
zapis
Normalan
Smanjen
delta i REM
faza
Hirurški
T&A
UPPP
Terapija
CPAP (retko)
CPAP
Faktori rizika
Kohorta od 399 pedijatrijskih pacijenata u
Klivlendu na većem područiju, uzrasta 2-18 godina
Patofiziologija
Pregledni članak opisuje posledice i morbiditet
organa u vezi sa pedijatrijskom OSA.
Komplikacije
Patofiziologija
Pregledni članak opisuje mehanizme otpora
disajnih puteva tokom spavanja kod dece sa
OSA.
Patofiziologija
U Luisvilu, Kentaki Jefferson Counti javni školski
sistem dece uzrasta 5-7 godina. 378 nasumično onih
koji hrču podvrgnuti PSG.
Patofiziologija
Kohorta od 700 dece uzrasta od vrtića do 5. razreda
Dauphin Okružnog javnog školskog sistema u
Hershei u Pensilvaniji koja su podvrgnita PSG.
Pathophysiology
Studija iz Sinsinatija od 92 pacijenata koji su
podvrgnuti adenotonzilektomiji i koji su prošli
neinvazivno merenje moždane oksigenacije tokom
sna i budnosti.
Tretman
“ZNAJ DA JE DISATI U ŽIVOTU NAJLAKŠE ZATO ŠTO SI
ŽIV.”
-RALPH WALDO EMERSON-
Ventilacija pozitivnim pritiskom
Istraživanje mehanizma CPAP kod OSA i uspešnost
lečenja.
Ventilacija pozitivnim pritiskom
 Efekti



Lokalni i sistemski antiinflamatorni efekti.
Vraćanje spavanja.
Gubitak težine.




Supresija sekrecije leptina u
masnom tkivu.
Poboljšanje srčane funkcije.
Supresija refluksa.
Smanjenje hiperreaktivnosti
disajnih puteva.
Ventilacija pozitivnim pritiskom

Prednosti




Izbegava perioperativne komplikacije
adenotonzilektomije
“Most” do operacije koji smanajuje morbiditet
Može se koristiti postoperativno kod rezidualnog
OSA
 Korisno kod gojaznih i kompleksnih bolesnika.
Mane




Loša usklađenost
 >3-4h noćne upotrebe smatra se dobrom
usklađenošću
 Deca zahtevaju više na od odraslih
Zahteva obuku roditelja i dece.
Upotreba doživotna
Rizik aspiriranja želudačnog sadržaja
 Mlađi uzrast.
 Signifikantan GERD.
 Neuromišićna slabost
Intranazalni kortikosteroidi

Nisu prva linija terapije

Procena uspešnosti nakon 6 nedelja

Još uvek nema poznatog dugotrajnog efekta ove
terapije

Najbolja uspešnost kod srednje teške OSA

Studije ukazuju da je primena intranazalnih
steroida smanjila stepen OSAO

Značaj individualnog odgovora na terapiju

Svakako manje invazivni od CPAP-a
Adenotonzilektomija
 Isključujući kriterijumi



Deca sa BMI > 95th percentila.
Deca sa poremećajem u razvoju i
neuromišićnim bolestima
Deca sa kraniofacijalnim Sy ili
astmom.
 Sva deca pokazala napredak u
respiratornih parametara posle
operacije
 82% dece imala rezoluciju OSA
(AHI <5)
 Poboljšanje kod svih OSA
Adenotonzilektomija
 Efikasnost
 AHI
 Kvalitet života
 Mentalno


Kardiovaskularni parametri




Moždana cirkulacija
Saturacija Hb
frekvencija
Škola


IQ test
Bez značaja u odnosu na kontrolnu
grupu
Enureza/Inkontinencija


Deca s OSA imaju veći rizik za enurezu
 Verovatno u vezi sa povećanjem
BNP ( Brain natriuretic peptide )
Značajno smanjenje noćnog mokrenja
dan nakon adenotonzilektomije
Maksilarno/Mandibularna Distrakcija
Prikaz hirurškog lečenja dečije OSA
Maksilarno/Mandibularna Distrakcija

Pacijenti sa Pierre Robin Sy ili
mandibularnom hipoplazijom su
pokazali značajan napredak u protoku
sa distrakcijom mandibule.

Pacijenti sa gotskim nepcem ili
kraniofacijalnom abnormalnošću imali
su napredak nakon Lefort osteotomije i
distrakcije maksile


Uvećava nosne šupljine.
Uvećanje lateralnog prečnika nepca i
orofarinksa
Traheostoma
 Traheostoma je efikasna za
opstrukciju gornjih puteva


Produžen postoperativni tok.
Obezbeđuje trenutno poboljšanje
 Može se koristiti kao privremena
mera kod bolesnika sa
nezavršenim koštanim
sazrevanjem.
 Nije savršena

Komplikacije
Suženje stome
 Akcidentalna dekanulacija
Štetan uticaj na psihosocijalni status
bolesnika i porodice


Traheostoma
Komparacija hirurških tehnika na kvalitet života
Algoritam lečenja
Komplikovani slučajevi
 Faktori rizika za postoperativne
respiratorne komplikacije kod dece
sa OSA nakon adenotonzilektomije








Mlađi od 3 godine
Težak OSAS na PSG
Nenapredovanje
Gojaznost
Prematuritet
Respiratorne infekcije
Kraniofacijalna abnormalnost
Neuromišićna oboljenja
Težak oblik OSA
 Uvod



• Studija na 29 dece uzrasta 1-18 godina sa RDI
indexom > 30
Deca sa teškom OSA imaju
češće respiratorne
komplikacije nakon
adenotonzilektomije
 Preporučuje se noćno
posmatranje .
Ova studija nije imala
kontrolnu grupu teških OSA
bez adenotonzilektomije
Ova studija nije dala procenu
dugoročne efikasnosti
adenotonzilektomije kod teške
OSA
Težak oblik OSA
 Pregled



Deca sa teškom OSA pokazuju
značajno poboljšanje RDI i
kvaliteta života
OSA ipak nije u potpunosti
otklonjena kod većine bolesnika.
Postoperativna PSG se
preporučuje za svu decu sa
teškom OSA

Radi utvrđivanja kome treba
dalja terapija.
Down Sy

Uvod


DS učestalost 1.5 of 1000 births.
DS deca često imaju ORL probleme


Takođe spadaju u grupu dece sa
kraniofacijalnom i neuromišićnim
problemima







Retrospektivni pregled pacijenata sa dijagnozom
Down Sy koji su bili podvrgnuti adeno/tonzilektomiji

Učestale infekcije i hipotireoidizam.
Malo lice i lobanja
Uzan nazofarings
Makroglosija
Hipotonija
Sklonost gojenju
Relativno mali larings
Pridružene često anomalije na srcu sa
mogućim razvojem cor pulmonale.
Zbog svega toga incidenca OSA kod DS
se kreće > 54%
Zaključak
•
P EDIJATRIJSKA O S A POSTAJE SVE ZNAČAJNIJI
POREMEĆAJ
•
T REBA PROCENITI TROŠKOVE PREOPERATIVNI
SKRININGA
•
•
•
A DENOTONZILEKTOMIJA JE EFIKASNA U LEČENJU
PEDIJATRIJSKE O S A
A LGORITMI ZA LEČENJE PACIJENATA SA TEŠKIM
O S A I SPECIJALNIH PACIJENTA JOŠ UVEK SE
OPTIMIZUJE.
POST-OP PSG I DALJE ZAHTEVA ISTRAŽIVANJE
KAKO I GDE SE MOŽE
DIJAGNOSTIKOVATI I LEČITI OSA U
SRBIJI
KBC „DR D. MIŠOVIĆ-DEDINJE“
KCS- INSTITU ZA PLUĆNE BOLESTI,
INSTITUT ZA NEUROLOGIJU
INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI
SREMSKA KAMENICA.
KBC “BEŽANIJSKA KOSA”
U SRBIJI, ZA SADA TROŠKOVE NABAVKE
CPAP APARATA SNOSI PACIJENT LIČNO,
APARAT TRAJE SEDAM DO DESET GODINA.
Diskusija?