Transcript 外科治疗心房颤动的历史与现状2

外科治疗心房颤动
的历史与现状
煤炭总医院心脏中心
屈正
外科治疗房颤的历史
外科手术切断His束－1973
外科冷冻手术消融His束－1973
导管烧灼His束－1981
左房隔离手术－ 1980
导管消融His束－1990
回廊手术－1985
导管行Maze消融－1994
心房横断手术－1986
导管行PVI－1998
Maze手术－1987
各种导管消融策略－1998
各种改良的Maze手术－1996
外科治疗房颤手段的发展(1)
＊隔离手术（Atrial Isolation Procedures）
＊＊房室阻滞术
＊＊左房隔离手术
＊＊回廊手术
＊＊右房隔离术
外科治疗房颤手段的发展(2)
＊ PV隔离和心房切割术
（目标：消除房颤、恢复房室活动协调、保留心房功能）
＊＊ Maze-I手术
＊＊ Maze-II、Maze-III手术
＊＊ Radial Maze
＊＊ Cox Mini-Maze
外科治疗房颤手段的发展(3)
＊ 外科治疗房颤的经典方法是Cox-Maze Ⅲ手术（切和缝）
＊ 在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随
后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域
COX-Maze III 手术
图示：COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）：
左房:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣环做两条线形切口
Cox-MazeⅢ型手术的疗效
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Cox应用MazeⅢ型手术至1998年，346 例手术病死率保持在2%～3%,
房颤的治愈率为99%, 93% 的患者于术后左心房功能恢复, 99% 右心
房功能恢复。
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随机对照研究: 二尖瓣手术同时行MazeⅢ型术治疗房颤与单纯行二尖
瓣手术相比，术后1 年窦性心律的维持率分别为92%和20%。
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Schaff 等回顾221 例: 其中75%的患者同时进行了伴随心脏病的外科
手术，90%患者的房颤被纠正, 手术后早期病死率为1.4%, 需要植入
心脏起搏器3.2% 。
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McCarthy 等报道100 例术后平均随访3 年，90.4%的患者维持窦性心
律(或心房起搏心律)；14%的患者在术前有脑动脉栓塞或体动脉栓塞,
而术后无1 例发生围手术期或晚期栓塞性事件。
Cox-MazeⅢ手术的缺点
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进行Maze手术的病人数量很少
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对心脏进行大规模的破坏
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操作复杂，手术时间很长
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手术并发症发生率相对较高
改良的MazeⅢ型手术
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1996年Cox发展了一种结合冷冻消融的微创Maze 手术。
心脏外科借鉴和模仿房颤经导管消融治疗的经验和方法，对经典迷宫
术Ⅲ型术式进行改进，或应用肺静脉电隔离取代迷宫术Ⅲ型术式。
改良Maze-Ⅲ手术是心内外科互相学习和推动的典型。
多种消融能量的应用替代经典外科的“切和缝”，包括
＊＊ 射频（ Radiofrequency ）
＊＊ 微波（ Microwave ）
＊＊ 高密度聚焦超声（ HIFU）
＊＊ 激光（ Laser ）
＊＊ 冷冻（ Cryothermy）
各种能源改良MazeⅢ型手术的
共同特点
＊＊ 均基于迷宫手术原理——将肺静脉从左心房隔离；同时
实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需
的心房基质
＊＊ 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫
手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内，因
此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量综合
症的风险
＊＊ 有效性： 总体成功率70－90％
我国外科治疗房颤的发展
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1991年，莫绪明等开展Maze手术加注射无水酒精治疗房颤。
1994年4月，朱家光等成功开展了国内首例风湿性心脏瓣膜病合并慢性房
颤行瓣膜置换的同时，进行改良的Cox Ⅲ型迷宫手术（以冷冻替代部分切
割线路）。
1994年11月，安贞医院孙衍庆、李潮等设计窦律重建术并用于临床21例。
1995年，中华医学会胸心血管外科学分会在杭州主办了全国房颤外科治疗
的学术研讨。
2002年，安贞医院孟旭等到首先开始施行冲洗式单极射频消融手术，随之
成立了《房颤诊疗中心》。迄今病例已逾千例。
2006年，安贞医院开展国内首例胸腔镜辅助下微创射频消融治疗房颤。
2010年4月，煤炭总医院开展国内首例完全胸腔镜射频消融治疗房颤。
改良的射频消融MazeⅢ型手术
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射频消融是应用分子振动产生热能，导致局部心肌凝固，细胞和胶
原纤维破坏产生不可逆损伤。
冲洗式单极射频消融系统曾是早期外科射频消融术中的一枝独秀。
目前冲洗式双极射频消融系统(Medronic公司)和非冲洗式双极射频
消融系统（AtriCure 公司）渐变为外科射频消融术的主力军。
双极射频消融系统
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双极射频时，心房组织被夹在钳式电极之间，在射频系统透壁性监
测功能的指导下，完成一道透壁消融的操作，耗时约3-5秒。根据
Gaynor的经验，利用双极射频系统进行迷宫手术治疗，术后6个月的
窦性转复率为91%，与传统的“切与缝”迷宫手术的疗效相近。
射频 Cox-maze III手术
1. 左房：左房顶部 + 冠状窦部消融
2. 内、外膜联合消融
3. 部分去迷走神经化消融
改良射频 COX Mini-maze 手术
肺静脉＋左房顶＋左心耳＋左房峡部＋左房冠状窦部+ 右房峡部消融
早期心脏外科射频消融术的疗效
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心内直视下射频消融术主要与其他心脏手术一起实施。
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Sie等1995年11月至1999年6月对122名患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的
射频消融术，术后78. 5%的患者恢复了窦性心律。
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Hans等报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访6个月和12个月无房颤率
分别为93%和95%-97%。
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Raman 等报道132 例患者在心脏外科手术时同时行射频消融治疗房颤，二尖瓣
手术患者行心内膜消融，主动脉瓣和CABG患者则行心外膜消融，尚有患者同
时行右心房心外膜射频消融，但却无与经导管消融相关的并发症发生，术后随
访3个月、6个月和1年时，维持窦性心律的的患者分别为84%、90%和100% 。
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安贞医院经验：对于左房小于70mm的患者，出院时、术后6月、12月、2年，
及2年以上的窦性转复率分别为66.7%， 83.4%，83.3%，80.2%，78.5%。
Surgical Ablation for Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery
A Meta-Analysis and Systematic Review
(Innovations 2010;5:84–96)
微创外科射频消融的掘起与发展
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2003年，Akpinar等报道经微创途径实施二尖瓣手术联合左心房射频消
融术组(n=33)术后1年无房颤发生率为93.6%，而对照组(n=34)为9.4%
。Jeanmart等报道103例接受胸腔镜二尖瓣手术的房颤患者同时行射频
消融隔离肺静脉，平均随访17.4个月，治愈率为69.7。
2004年Loulmet等报道首例应用机器人经胸腔镜双侧肺静脉消融隔离治
疗慢性房颤。
2005年Wolf等报道应用AtriCure非冲洗双极射频系统通过双侧微小切
口在电视胸腔镜辅助下行双侧肺静脉隔离及左心耳切除术。
2006年Pruitt等报道在完全胸腔镜下应用微波消融治疗50例单纯房颤患
者。
2007年Yilmaz等采用完全胸腔镜射频消融治疗房颤，术中通过高频刺
激确定房间沟和Marshall韧带走行区的“自主神经节”，并对其消融
直至消失，从而提高了射频消融治疗房颤的疗效。
微创外科射频消融的路径
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经双侧胸部小切口肺静脉射频隔离术
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经双侧胸部微创切口胸腔镜辅助下肺静脉射频隔离术
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完全胸腔镜双侧肺静脉射频隔离术
两种微创外科射频消融路径的比较
胸腔镜辅助下肺静脉射频隔离术
完全胸腔镜双侧肺静脉射频隔离术
微创外科射频消融示意图
微创外科射频消融示意图
左心耳的切除或缝闭
左心耳闭合的新装置
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闭合器由一对不锈钢条为基架，表面覆盖复合聚酯纤维的编织物，
可通过左侧胸部微创切口将其植入正常跳动的左心耳基底部。
心外膜部分去神经化治疗
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去迷走神经化治疗房颤是近年来国际上的热点方向，虽然迷走神经对于房
颤发生的影响机制早为公认，但真正将消除迷走神经的作用作为治疗方法
则是一个新的研究方向。
Pappone对297例病人进行环肺静脉隔离消融（CPVA），同时针对CPVA
过程中所有能够的诱发迷走神经反应的位点进行消融，随访12个月，85%
无迷走神经反应的病人为窦性心律，而99%存在迷走神经反应并进行完全
去神经化治疗的病人恢复为窦性心律。
对于导管消融来讲，由于自主神经节（Ganglionic Plex, GPs）分布于心房
外膜，因此针对性标测和透壁消融难度较外科手术明显要高。同时位于左
肺动脉和左上肺静脉之间的Marshall韧带同样也是自主神经节的高分布区
域，并且还是某些局灶性房颤的起源部位，是房颤治疗的一个重要靶点。
心脏直视消融手术中，利用高频刺激（HFS）非常容易辨认自主神经节的
分布，其特征簇集于房间沟和Marshall韧带走行区，在HFS指导下同期施
行针对性心外膜自主神经节消融，并可同时切断Marshall韧带。
自主神经节的消融
右侧心外膜GPs分布的实体观
RSPV
Anterior
Right GP
RIPV
Vagal Response t
High Frequency
Stimulation
Inferior
Right GP
三种路径微创外科射频消融治疗心房颤动的体会
（煤炭总医院心脏中心）
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时间：2009年10月至2011年3月。男:女=7:6。平均年龄61.5±7.2岁。
阵发性房颤11例，平均房颤8.8年。因导管射频消融治疗无效者例（23%）。
射频路径：完全胸腔镜 9例
胸腔镜辅助 1例
双侧小切口 3例
两种腔镜路径的手术时间（4小时左右） ≥双侧小切口长（3小时左右）。
12例术后即恢复窦律，随访1-18个月无房颤再发。1例术前伴有阵发性室上性
心动过速者因不能接受碘肤酮等抗心律失常药物治疗，术后3天至6个月仍为房
颤，但未再发快速心室率。
三种路径肺静脉射频消融隔离术治疗单纯性房颤均安全可行。完全胸腔镜路径
较其它微创术式对患者更具心理和美观学等方面的优势。双侧小切口路径无需
特殊腔镜及手术设备，手术时间相对较短，在基层医院推广更有优势。
微创外科消融的理想
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更适合心外膜不停跳消融的技术和能源；
新型能源能够更有效地消融关键部位，如左房峡部和冠
状窦部；
更合理的术中电生理标测系统，使得消融具有更客观和
科学的指导，并使得个体化消融治疗成为可能；
更先进的微创手术技术，能够完成双房的完整线性消融
操作，从而将适应症扩大至长期存在的持续性房颤，使
更多的患者获益等等。
非药物治疗房颤的格局发展
外科手术治疗器质性房颤
导管介入治疗非器质性房颤
外科微创手术治疗
非器质性房颤
外科治疗房颤的展望
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房颤是一项较为复杂但发展迅速的心血管疾病研究领域，外科手术作为一种
重要的治疗方法，其开展时间最早，迄今报道的总体疗效也最佳，无论是经
典的“切与缝”Cox-maze手术，还是应用新型能源的消融手术，都为房颤的
研究和治疗做出了重要贡献。
由于外科手术路径的限制，适应症仍以合并器质性心脏疾患的房颤患者为主
，在心脏直视手术同期施行消融治疗，因而一直与孤立性房颤的导管消融技
术成并行发展，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正
突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的
治疗领域进行扩展。
我国微创外科治疗房颤还处于刚刚早期阶段，无论是理论基础、治疗观念、
手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识
仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。
微创心脏外科手术高达90%的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用
使其有着令人鼓舞的应用前景。