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RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Dr. Rafael Angel Moya Sibaja
Médico Especialista
Ginecología – Obstetricia
Y Perinatología
CRECIMIENTO FETAL
NORMAL
CONSIDERACIONES CONCEPTUALES

Proceso fisiológico

Secuencia predeterminada

División y crecimiento celulares

Maduración de órganos y sistemas

Potencial de crecimiento

Propósito: Adaptación a la vida extrauterina
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CRECIMIENTO FETAL
NORMAL
DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO
MATERNOS
FETO-PLACENTARIOS
AMBIENTALES
CRECIMIENTO FETAL
NORMAL
PLACENTARIOS






Implantación
Flujo uteroplacentario
Permeabilidad
Mec. transporte
Area de
intercambio
Función y
metabolismo
FETALES






Carga genética
Insulina, EGF,
NGF, otros
Asimilación de
nutrientes
Deféctos
congénitos
Emb. múltiple
Infecciones
CRECIMIENTO FETAL
NORMAL
MATERNOS




Raza
Edad, talla
Paridad e
intervalo
intergenésico
Estado de
salud y
nutrición
AMBIENTALES




Altitud sobre
el nivel del
mar
Control
prenatal
Estrés
Tabáco o
alcohol
FASES DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO NORMAL
HIPERPLASIA
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
HIPERTROFIA
Velocidad
DIVISION
CELULAR
ADICION DE
PROTEINAS
18
32
E.G.
( semanas)
Fisiología
35
30
25
g/d
20
15
10
5
0
14-15 sem
20 sem
32-34 sem
sem
41-42 sem
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Definición:
Desde el punto de vista fisiopatológico y
metabólico se define como todo feto en el cual
su
crecimiento
y
desarrollo,
progresa
a un ritmo más lento de lo programado
a partir de una determinada edad gestacional
y en donde por diferentes causas su
estado metabólico siempre es anormal.
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Definición:
• Parámetro clásico :
Peso fetal estimado para E.G.
• Rango no normativo : Percentiles 2.5 , 5 o 10
• Rango normativo :
- 2 DS
10
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Incidencia:
• Países desarrollados: 4 a 8%
• Países en desarrollo: 6 a 30%
• H.C.G.: 4.45% en 1997
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Impacto sobre los indicadores de salud
•
•
•
•
•
•
Segunda causa de mortalidad perinatal
Tasa de mortalidad perinatal 120/1000
Asfixia intraparto complica al 50%
30% de los óbitos tiene RCIU
RCIU : 2.2% de cromosomopatías
Cromosomopatías : 52% de RCIU
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Fisiopatología:
• Alteración en la adquisición materna de sustrato
• Alteración en el transporte materno hacia la
placenta
• Alteración en el transporte transplacentario
• Alteración de la capacidad fetal para utilizar
sustrato
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Fisiopatología:
• El tipo de restricción del crecimiento
depende de las características de la
noxa:
–Tiempo de aparición
–Severidad
–Progresión
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Evolución natural
• Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal
• Feto compensa y establece patrón de restricción
• Feto claudica y desarrolla
hemodinámico crítico
• Muerte fetal
un
estado
metabólico
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Fisiopatología:
1.- Epóca de la gestación en que comienza actuar
el factor etiologico.
2.- Potencial específico de cada factor.
- NOXA CON POTENCIAL REAL.
- NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL.
ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO NORMAL
MEDIO AMBIENTE
Y NUTRICIONALES
FETALES
HIPERPLASIA
1
2
MATERNOS
PLACENTARIOS
Y FUNICULARES
HIPERTROFIA
3
4
5
6
7
8
EDAD GESTACIONAL. (Meses)
9
SECUENCIA DE CRECIMIENTO
Velocidad de Crecimiento
Organo Específica
Huesos
Largos
Neuronas
15
20
25
Adipocitos
30
35
40
SEMANAS DE GESTACIÓN
ALTERACIONES EN LA
VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO
Período Asincrónico:
TEJIDO FETAL
FASE CRITICA
EPOCA EN DONDE CADA
TEJIDO ADQUIERE SU
MAXIMA VELOCIDAD
DE CRECIMIENTO
EDAD GESTACIONAL
PERIMETRO CEFALICO 18 - 20
CELULAS NEURONALES
18
HUESOS LARGOS
22
ADIPOCITOS
32 - 35
SEMANAS
SEMANAS
SEMANAS
SEMANAS
COMO SE MANIFIESTA EL
R.C.I.U.
1.- PESO
a) Arresto o parada en el aumento del peso.
b) Enlentecimiento en el aumento de peso.
2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO
a) Parada o arresto en el crecimiento de sus
dimensiones lineales
b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal
de sus dimensiones por debajo de lo
programado
20
Respuesta fetal a la noxa
Adaptación metabólica
• Disminuyen
– Glicemia
– Aminoacidemia
– Síntesis proteica
• Aumentan
– Lactato
– Trigliceridemia
– Alaninemia
Adaptación endocrina
•
•
•
•
Hipoinsulinemia
Disminuye IGF I
Disminuye EGF
Disminuye NGF
• IGF II normal o aumentado
• Aumenta eritropoietina
• Hipercortisolemia
Respuesta fetal a la noxa
Adaptación cardiovascular
• Redistribución del gasto cardíaco
– Mantiene perfusión de
• Cerebro
• Corazón
• Suprarrenales
– Disminuye perfusión de
• Intestino
• Extremidades
• Riñones
MECANISMO DE DEFENSA
FACTORES
MATERNOS
PLACENTARIOS
FUNICULARES
APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO
REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL
CEREBRO
CORAZON
S. RENALES
ASIMETRIA DEL
CRECIMIENTO
FETAL
RIÑON
HIGADO
T.C.SUBCUTANEO
TIMO
RESTRICION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
TIPO I
TIPO 2
Simétrico
Armónico
Intrínseco
Precoz
Asimétrico
Disarmónico
Extrínseco
Tardío
TIPO 3
(mixto 1/2)
Semiarmónico
Extrínseco
Carencial
Semiprecoz
FACTORES ETIOLOGICOS
EPOCA DE APARICION
FETALES
MEDIO AMBIENTALES
EXTRAFETALES
CROMOSOMICAS
Y GENETICAS.
DESNUTRICION
SEVERA.
MATERNAS :
INFECCIONES
INTRAUTERINAS.
DROGADICCION
- COMPLIC. OBSTETRICAS.
- COMPLIC. MEDICAS
PLACENTARIAS :
- MALFORMACIONES.
TERATOGENOS.
- ANOMALIAS DE IMPLANTACION
ENF. HIPOXICA
MATERNA.
- ALT. DEL METABOLISMO
FUNICULARES:
INICIAL
RCIU TIPO I
INTERMEDIA
TARDIA
RCIU TIPO III
RCIU TIPO II
RCIU SIMETRICO
Características:
Frecuencia del 10 al 30%.
 RN armónicos - cuerpo proporcionado.
 No
hipoxia fetal.
 Poca
insuficiencia metabólica.
 Malformaciones
graves (50%).
 Placenta pequeña histologicamente normal.
 Pronóstico
cerebral reservado.
 Desarrollo
post-natal deficiente.

RCIU SIMETRICO
Etiología:
Anomalías cromosómicas
 Síndromes genéticos
 Anomalías congénitas
 Infecciones intrauterinas .
 Desnutrición severa
 Irradiación
 Habitos maternos
 Medicación materna.


Enfermedad hipóxica materna .
RCIU ASIMETRICO
Características:
- Frecuencia del 70 al 90%.
- RN distrófico.
- Hipoxia fetal.
- Insuficiencia metabólica constante.
- Placenta patologica con DNA normal.
- Asociación con patologia materna.
- Desarrollo postnatal satisfactorio.
RCIU ASIMÉTRICO
Etiología:




ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA
Hipertensión Inducida por el Embarazo.
Hipertensión Arterial Crónica.
Diabetes Miellitus.
EMBARAZO MULTIPLE
MALFORMACIONES PLACENTARIAS
SANGRADO DEL III TRIMESTRE:
Placenta Previa.
Abruptio crónico.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Factores de Riesgo:
1.2.3.4.5.6.7.8.-
Embarazo múltiple
Embarazada menor de 18 anos
Analfabetismo
Menos de 3 controles prenatales
Consulta por primera vez en el III Trim.
Fumar más de 10 cigarrillos por dia
Antecedentes de RN con RCIU
Patología materna presente: (HIE,
Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)
RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Diagnóstico:
I.- Clínico
II.- Ultrasonográfico
III.- Hormonal
IV.- Etiológico
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RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
I.- Clínico:
- Historia Clínica:
• Factores socio-económico-culturales y
ambientales.
• Antecedentes personales patológicos.
• Historia obstétrica desfavorable.
• Complicaciones del embarazo.
Diagnóstico
Evaluación clínica
– Imprescindible establecer edad gestacional real
– FUR confiable
– Fecha de concepción conocida
– Ultrasonido primer trimestre de la gestación.
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA.
2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.
Diagnóstico
Altura uterina
•
•
•
•
Más confiable entre las 18 - 32 semanas
Relación normal es 7/8 de la EG
Límites ± 3 cm
Identifica 50 - 60 %
EFICACIA DE LOS
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
LIMITE
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
< P 10
A. UTERINA
56%
91%
< P 25
G. DE PESO
50%
79%
A.U. + G.P.
75%
72%
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
II.- Ultrasonográfico
ECOGRAFIA
BIDIMENSIONAL
SERIADA
D B P : DIAMETRO BIPARIETAL.
P C : PERIMETRO CEFALICO.
P A : PERIMETRO ABDOMINAL.
L F : LONGITUD
FEMUR.
P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL
CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO.
MORFOLOGIA
PLACENTARIA.
Diagnóstico
II.- Ultrasonográfico
– Longitud cefalo-caudal en I trimestre
– Biometría completa en la primera mitad del
embarazo
Diagnóstico
II.- Ultrasonográfico
– Biometría completa
• DBP, CC, CA, LF, DC
– Morfología
– Estimación de peso fetal
– Estimación de simetría
• Indice CC/CA (Campbell)
• Indice LF/CA (Hadlock)
Diagnóstico
II.- Ultrasonográfico
– Indice líquido amniótico
– Perfil biofísico
– Perfil hemodinámico
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ESTIMADORES DEL
CRECIMIENTO
VARIABLES
CLINICAS
VARIABLES
SONOGRAFICAS






C. Cefálica
C. Abdominal
C. Torácica
L. Fémur
I. L. A.
Otros
P 95
ANTROPOMETRIA
 Altura uterina
 Ganancia de peso
P5
EDAD
GESTACIONAL
EFICACIA DE MARCADORES DE
CRECIMIENTO FETAL
VARIABLE
Sens.
Espec. VPPP.
VPPN
• A.U. (<P10)
• G.P. (<P25)
• G.P.+A.U.
56%
50%
75%
91%
79%
72%
80%
60%
63%
77%
72%
82%
• P.Abd.(<P5)
• D.B.P.(< P5)
• C.Cef. (<P5)
• Oligoamnios
94%
67%
42%
28%
100%
93%
100%
98%
100% 97%
86% 82%
100% 73%
91% 69%
Diagnóstico de P.E.G
(N: 94, Prev: 38%)
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
III.- Hormonal
ALFA FETO PROTEINAS
1.- DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
2.- ANENCEFALIA
3.- EMBARAZO MULTIPLE
4.- RIESGO DE A. P. P.
5.- RIESGO DE P. E. G.
PROBLEMAS
1.- SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 %
2.- NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R.C.I.U
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
IV.- Etiológico:
R. C. I. U. I
R. C. I. U. III
CARIOTIPO
ESTUDIO POR
TORCHS
HABITOS TOXICOS
a) Tabaco
b) Alcohol
c) Otras drogas
EXPOSICION A
TERATOGENOS
ESTUDIOS POR
DESNUTRICION
a) Radiación
b) Fármacos
R. C. I. U. II
PRUEBAS ESPECIFICAS
a) Patología Médica
Asociada.
b) Complicaciones
Obstétricas.
c) Anomalías de la
Placenta y él
Cordón umbilical
Diagnóstico
IV.- Etiológico:
• Amniocentesis
– Cariotipo
– Infecciones
– Perfil madurez pulmonar
• Cordocentesis
– Cariotipo
– Hemograma
– Perfil metabólico
RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Tratamiento:
1 ) PREGESTACIONAL
a) Preventivo
2 ) GESTACIONAL
b) Manejo Anteparto
MEDIDAS PREVENTIVAS
1.- Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y
Ambientales de la población.
2.- Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra
él virus de la rubéola.
3.- Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho
con personas infectadas por virus de la rubéola o del
citomegalovirus.
4.- Evitar comer carne cruda y él excremento de animales
domésticos.
5.- Abolir los hábitos tóxicos.
MANEJO ANTEPARTO
1.- Medidas específicas para el tratamiento de
los factores etiológicos.
2.- Medidas generales para el tratamiento del
R. C. I. U.
3.- Valoración del crecimiento fetal.
4.- Valoración del estado fetal.
5.- Realización de las pruebas de madurez
pulmonar fetal.
Manejo
• Tratamiento específico de posible causa
• Medidas inespecíficas
– Reposo decúbito lateral
– Nutrición
– Oxigenación
– Uteroinhibición
Seguimiento
• Control prenatal estricto
• Auto registro de movimientos fetales
• Ultrasonido seriado cada 2 semanas
– establecer patrón de crecimiento
– perfil biofísico
– perfil hemodinámico
• Monitoreo bisemanal (NST) a partir
semana 28 a 32
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Seguimiento
• Inducción de madurez pulmonar fetal ?
• Perfil de madurez pulmonar en líquido
amniótico ?
MOMENTO DEL PARTO
1.- Edad gestacional.
2.- Etiología del R. C. I. U.
3.- Estado de salud fetal
4.- Madurez pulmonar fetal
5.- Evolución del crecimiento fetal y
cantidad de líquido amniótico
Criterios de interrupción
• Deterioro progresivo
– Perfil hemodinámico fetal anormal
– Oligohidramnios progresivo (sin RPM)
– Desaceleraciones espontáneas severas y/o
bradicardia persistente
• Madurez pulmonar confirmada
Vía de parto
• Cesárea si:
– Deterioro progresivo sin condiciones cervicales
– OCT positivo
• Prueba de parto vaginal monitorizada con
amnioinfusión PRN si:
– OCT negativo reactivo
PROTOCOLO DE MANEJO
Crec < P 10
US Morfológico
ANORMAL
NORMAL
Estudio Genético
PHD
ANORMAL
Pequeño Patológico
NORMAL
Pequeño sano
Doppler Venoso
NST
Control Crecimiento
Cada 2 semanas
Comp
Madurez Pulmonar
(-)
Vigilancia Fetal Diaria
Descomp
(+)
INTERRUMPIR
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MORBILIDAD NEONATAL
Por hipoxia perinatal:
1.- Síndrome de aspiración de meconio.
2.- Persistencia de la circulación fetal.
3.- Encefalopatía Hipóxica.
MORBILIDAD NEONATAL
Por alteraciones metabólicas:
1.- HIPOGLICEMIA
2.- HIPOCALCEMIA
3.- HIPOTERMIA
4.- HIPERGLICEMIA
MORBILIDAD NEONATAL
Dependiente de los factores etiológicos:
1.- ANOMALIAS CONGENITAS
2.- INFECCIONES PERINATALES
MANEJO NEONATAL
1.- Ambiente térmico adecuado.
2.- Iniciar alimentación precozmente.
3.- Corregir los problemas metabólicos.
4.- Administrar Oxígeno.
5.- Ventilación asistida. (Con presión positiva intermitente)
6.- Estricto control bacteriológico.
7.- Exsanguinotransfusión si hematocrito es mayor de 65%
(Sustiuyendo sangre total por plasma.)
GRACIAS...
Dr. Rafael Angel Moya Sibaja