Transcript Tacto rectal

Exploración física del
paciente con síntomas del
tracto urinario inferior: Tacto
rectal
Mar Noguerol y Silvia Moreno
La prevalencia de HBP histológica es
mayor que la prevalencia de HBP clínica
Prevalencia (%)
100
Prevalencia histológica de la HBP
80
60
40
Promedio
20
Promedio lineal
0
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
Edad (años)
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s
Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Regulación del crecimiento celular en la HBP
DHT sérica
Testosterona (T) sérica
T
5AR (I y II)
Célula
prostática
DHT
Factores
Complejo DHT-receptor
de crecimiento
de andrógenos
Aumento
celular
ProteÍnas
Muerte celular
Desequilibrio
Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Anatomía de la Próstata
Próstata Normal
Uretra
Zona periférica
HBP
Zona de
transición
Zona
central
Uretra
Zona periférica
Zona de
transición
Zona central
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Anatomía de la Próstata
HBP
Normal
Vejiga
Músculo
detrusor
hipertrofiado
Próstata
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
SINTOMAS DE VACIADO
(OBSTRUCTIVOS)
-
Chorro débil
-
Dificultad para iniciar la micción
SINTOMAS DE
LLENADO
(IRRITATIVOS)
-
Micción entrecortada
-
Sensación de vaciado incompleto
-
Goteo postmiccional
-
Retención urinaria
-
Polaquiuria
-
Nocturia
-
Urgencia miccional
-
Incontinencia
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
¿Qué otras enfermedades tienen estos
síntomas?
1. Infección del Tracto Urinario
2. Cáncer de vejiga
3. Litiasis vesical
4. HBP
5. Prostatitis
6. Cáncer de próstata
7. Vejiga hiperactiva
8. Estenosis de uretra
Exploración física
Paciente con STUI
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo
vesical y descartar masas
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,
fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE
SEGÚN SEVERIDAD DE LOS
SÍNTOMAS
ABORDAJE TERAPEÚTICO
La HBP se
puede diagnosticar en AP
Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas
demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado
basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y
PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó
además una ecografía (Volumen prostático y volumen
residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta
sensibilidad y aceptable especificidad.
Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674
Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio
indoloro
• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones
dérmicas.
45-90%
62-74%
Tacto rectal
TACTO CON TACTO
Exploración Tacto Rectal
Metodología:
•Explicación de la prueba al paciente
•Se debe efectuar con delicadeza
•Empleo de guante
•Buena lubricación del dedo índice
•Vejiga vacía
•Posición del paciente
•SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito
Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Exploración Tacto Rectal
Posición Rodilla-codo
Posición de Pie
Posición de lado
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino
Posición Decúbito
Supino
Tacto rectal.
Parámetros a valorar
Sensibilidad.
Indolora
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
VOLUMEN PROSTÁTICO POR
TACTO RECTAL
Grado I
 Grado II
 Grado III
 Grado IV

20-29 cc
30-49 cc
50-80 cc
> 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL

< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de
progresión. Castaña. De la línea media hacia
fuera hay aproximadamente 1 dedo.

> 30 gr. Con criterios de progresión.
Castaña gallega o Ciruela. De la línea media
hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían
ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto
rectal infraestima el tamaño)
Caso 1
Antonio, 51 años.
 Consulta por frecuencia miccional
elevada durante el día y nocturia,
chorro débil y dificultad en el inicio
de la micción desde hace casi 1 año.
¿Qué hacemos?

ANAMNESIS
- Sin alergias conocidas
- No hábitos tóxicos
- GBA
- Varices de EEII IQ
- Ulcera duodenal
- No realiza ningún tratamiento
IPSS = 27
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
Analítica normal, orina sin
alteraciones en sedimento
 PSA 2,24
 TR próstata vol II no sospechosa
 Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no
dilatación de sistema excretor,
próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin
residuo postmiccional
 IPSS 27

Criterios de derivación
CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO
Tacto Rectal patológico
 IPSS Severo (> 20) y/o Mala
calidad de vida
 PSA > 10 ng/ml
 PSA > 4 ng /ml y PSA Libre
< 20 %
 Edad < 50 y STUI con sospecha
HBP
 Creatinina elevada > 1.5 ng /ml

HBP con criterios de progresión
PSA 2,24
 Volumen prostático 46cc
 IPSS 27
Iniciamos tratamiento con la
combinación tamsulosina +
dutasteride

CASO 2
Varón de 66 años
 Pólipos gástricos y de colon
 HTA, HPL, Gota
 Artrosis de rodilla
 Hipocondríaco
 AF: hermana fallecida Ca colon, hermano
Ca próstata

El paciente era seguido en consultas
de urología por HBP con ITU y RAO
de repetición
 Ultima revisión 2007 con:
- Eco: próstata aumentada de tamaño
homogénea de 43,7cc
- PSA 2007?

El paciente acude a consulta con
informe de urgencias por nuevo
episodio de RAO resuelto
 Está en tratamiento con Permixon
160 + Omnic 0,4
 ¿Qué hacemos?

IPSS, EF con TR y Analítica
IPSS 22
 TR próstata vol II, asimétrica,
consistencia dura
 Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con
PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina
normal

Derivación a UROLOGÍA
CASO 3
Varón de 68 años.
 Acude a la consulta porque le
preocupa la disminución de la fuerza
del chorro de orina y tiene dificultad
en iniciar la micción. Además nos
cuenta que tiene problemas de
erección desde hace un año.

Pruebas a realizar
Anamnesis
 Cuestionario Internacional de
Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS
 Exploración con Tacto Rectal
 Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA)
 Tira de Orina

Antecedentes de interés
Diabetes tipo 2 e HTA.
 Fumador de 10 cigarrillos al día.
 Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
 No Enfermedades Transmisión Sexual
 En tratamiento con metformina y tiazida
+ IECA
 ¿Deberíamos saber algo más?

IPSS = 9
Leucocituria (-)
Hematuria (-)
Nitrituria (-)
Glucosuria (-)
Proteinuria (-)





Resultado del
PSA de 1,2 ng/ml

Exploración: Tacto rectal
•
Tamaño I-II/IV (30 cc)
• Consistencia fibroelástica
• Simétrica
• Móvil
¿Qué tratamiento realizar ante este
diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses
 B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo
5mg/día
 C. Iniciar 5ARI
 D. Iniciar αbloqueante + 5ARI
 E. Iniciar αbloqueante

¿Qué tratamiento realizar ante este
diagnóstico?
CASO 4
Varón de 69 años.
 Refiere problemas para orinar desde
hace 1 año, lo cual no le permite
descansar por la noche, ni llevar una
vida normal. En tratamiento desde
hace 9 meses con αbloqueante sin
mejoría de los síntomas.

Pruebas a realizar
•
Anamnesis
• Cuestionario Internacional de
puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Antecedentes de interés
Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla
187 cm
 No fumador
 Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
 Jubilado
 No Enfermedades Transmisión Sexual
 En tratamiento con simvastatina, sulfato
de glucosamina y tamsulosina

IPSS = 20
Leucocituria (-)
Hematuria (-)
Nitrituria (-)
Glucosuria (-)
Proteinuria (-)





Resultado del
PSA de 2,2 ng/ml

Exploración tacto rectal
•
Tamaño II/IV (40 cc)
• Consistencia fibroelástica
• Asimétrica (surco medio conservado)
• Móvil
¿Qué tratamiento realizar ante este
diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses
 B. Remitir a urología, porque debería
operarse
 C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa,
retirando αbloqueante
 D. Agregar 5ARI manteniendo
αbloqueante
