Transcript PROSTATA
1ª Jornada de sensibilización enHBP de la CAM
Comité Organizador:
Dr. Patricio Alonso Sacristán
Dra. Ana Ameal Guirado
Dra. Raquel Baños Morras
Dr. José Mª Molero García
Dra. Silvia Moreno Díaz
Dra. Mar Noguerol Álvarez
Dr. José Luís Palancar de la Torre
Dra. Raquel Baños Morras C. S. Buenos Aires
POR QUÉ UN NUEVO RETO
Porque el médico de Atención Primaria, es quien toma el primer contacto con la patología de su paciente
La HBP es la evolución del envejecimiento natural de la próstata
El paciente está más informado
Porque muchos médicos actuamos según arte.
POR QUÉ UN NUEVO LOGRO
Es importante mejorar la calidad de vida , de nuestros pacientes y en la patología prostática esta, está mermada por la nocturia, la estranguria, la incontinencia, la urgencia miccional, etc.
POR QUÉ UN NUEVO LOGRO
Porque de una manera sencilla y protocolizada manejaremos la HBP con menos esfuerzo , con menos controles y con más seguridad
POR QUÉ UN NUEVO LOGRO
Porque disponemos de medicación efectiva y de fácil manejo para tratar la HBP
5 MINUTOS
CUANDO TENEMOS QUE MANEJAR UNA PATOLOGÍA, RELEVANTE DEBEMOS FACILITAR SU DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
POR QUÉ DEBEMOS ASUMIR EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESTA PATOLOGÍA
POR SU PREVALENCIA
POR SU PROGRESIÓN
POR SUS COMPLICACIONES
PREVALENCIA de HBP
La frecuencia de hiperplasia benigna de próstata , histológicamente identificable, es:
superior al 50% para varones de 60 años de edad.
llega al 90% para los hombres de 85 años.
Anatomía de la Próstata
Anatomía de la Próstata
Uretra Zona de transición Uretra
HBP
Zona de transición Zona periférica Zona central Zona periférica Zona central Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
CAMBIOS EN LAS MOLESTIAS Y SÍNTOMAS URINARIOS ENTRE EL DIAGNÓSTICO Y LOS 3 AÑOS SIGUIENTES
MEJOR PEOR Chorro entrecortado Goteo
Y COMO NECESITAMOS UNA GUÍA
…
Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.
II.
Historia clínica. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III.
Exploración física (tacto rectal). IV.
Antígeno prostático específico (PSA). V.
Valoración de la función renal (creatinina). VI.
Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de VII.
orina). Valoración del residuo postmiccional.
Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.
II.
Historia clínica. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III.
Exploración física (tacto rectal). IV.
Antígeno prostático específico (PSA). V.
Valoración de la función renal (creatinina). VI.
Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de VII.
orina). Valoración del residuo postmiccional.
Historia clínica
•
Antecedentes familiares y personales
•
Medicación concomitante
•
Inicio de los síntomas
•
Tipo de síntomas obstructivos
•
Tipo de síntomas Irritativos
• • • • • • • •
SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS: Disminución del calibre y proyección del chorro miccional. Micción prolongada. Distensión abdominal. Dificultad en el inicio de la micción. Vaciado vesical intermitente e incompleto. Goteo al terminar de orinar y después de la micción.
Retención urinaria
SÍNTOMAS IRRITATIVOS:
•
î de la Frecuencia Miccional
•
Nocturia.
•
Polaquiuria diurna.
•
Incontinencia de urgencia.
•
Urgencia miccional.
•
Dolor suprapúbico.
•
Incontinencia urinaria
Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.
II.
Historia clínica. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III.
Exploración física (tacto rectal). IV.
Antígeno prostático específico (PSA). V.
Valoración de la función renal (creatinina). VI.
Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de VII.
orina). Valoración del residuo postmiccional.
IPSS
ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATIC SIMPTOMATIC SCALE (I-PSS)
• Cuestionario universal y
validado
• Cuantifica la sintomatología en:
leve-moderada-severa.
Puntuación IPSS Gravedad de los síntomas 0 –7 Leves 8 –19 Moderados
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del tratamiento.
20 Graves
INTERNATIONAL PROSTATIC SINTOMATIC SCALE: IPSS
En el último mes…
¿Cuántas veces
¿Ha tenido
la sensación de no vaciar completamente la vejiga?
que volver a orinar en las 2 horas siguientes después de haber orinado?
dificultad para aguantar las ganas de orinar?
que hacer fuerza para comenzar a orinar?
¿Ha notado
que el chorro de orina es poco fuerte?
al orinar que paraba y volvía a empezar otra vez?
¿Cuántas veces se tiene que orinar por la noche desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?
Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.
II.
Historia clínica. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III.
Exploración física (tacto rectal). IV.
Antígeno prostático específico (PSA). V.
Valoración de la función renal (creatinina). VI.
Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de VII.
orina). Valoración del residuo postmiccional.
TACTO RECTAL
•
Tono del esfínter anal para descartar enfermedades neurológicas (Debe ser hipertónico)
•
Palpar las paredes del recto, para valorar patología hemorroidal y/o neoplásica
•
Palpar próstata
TACTO RECTAL PROSTÁTICO
Regla nemotécnica “
SETA CON LIMO ”
valorar datos de: •
Se
nsibilidad •
Ta
maño •
Con
sistencia •
Lí
mites •
Mo
vilidad
NEMOTECNIA
TACTO RECTAL
•
Pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente <29 gr. (tamaño de una castaña pequeña)
•
Mediana (volumen II) de 30-49 gr. (tamaño de una castaña gallega)
•
Grande (volumen III) más de 50-79 gr. (tamaño de una mandarina pequeña)
•
Grande (volumen IV) de >80 gr.
EXPLORACIÓN
También se recomienda realizar una exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica . La inspección de los genitales externos ( prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. Puñopercusión renal , edemas. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Reflejo CREMASTÉRICO: es el que se produce al estimular la piel de la parte supero interna del muslo y dando lugar a la contracción del músculo cremáster de ese lado, lo que se traduce en un ascenso del testículo ipsilateral (integridad en S2-S3)
Reflejo anal superficial: al tocar la piel perianal se contrae el esfínter (integridad raíces S2, S3 y S4)
Reflejo bulbocavernoso: este reflejo se explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano se objetivándose una contracción súbita del esfínter anal (integridad de la vía refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores)
Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.
II.
Historia clínica. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III.
Exploración física (tacto rectal). IV.
Antígeno prostático específico (PSA). V.
Valoración de la función renal (creatinina). VI.
Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de VII.
orina). Valoración del residuo postmiccional.
¿Qué parámetros deben ser solicitados en la analítica de sangre?
•
Creatinina y urea.
•
Glucemia
•
PSA total.
•
PSA libre.
PSA
El PSA es un marcador muy sensible pero poco específico, por lo que nos permite determinar que la próstata está enferma, pero no nos indica “el apellido de la enfermedad.”
Se debe informar al paciente de que el objetivo de solicitar esta prueba es el de descartar un Cáncer de Próstata.
RANGO NORMAL DEL PSA SEGÚN LA EDAD
•
PSA
El punto de corte normal del PSA es controvertido:
•
Hoy en día y la mayoría de los grupos considera que se sitúa en los 4 ng/ml.
•
Por encima de 10 ng/ml anormal se considera
•
Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de Cáncer de Próstata es de un 20%.
PSA LIBRE y TOTAL
PSA Libre / PSA Total < 0,20 ng/ml 85% de sensibilidad y un 50% de especificidad
Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de presentar un Ca de próstata
¿Qué hacemos?
Si el PSA total
PSA < 4 PSA > 4 PSALIBRE/PSA<20 Controles periódicos de PSA. Remitir a urólogo
Variación del PSA
•
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP
• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP en
un 20% de los pacientes y obliga a biopsia
• Velocidad de PSA
: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP
• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas
como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos
• En los pacientes
tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento
RECIDIVA BIOQUÍMICA
Cuando un Ca de Próstata se trata con intención curativa ( prostatectomía radical o radioterapia ) se interrumpe la producción del PSA y llega a anularse.
En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL de PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo un valor
Tras radioterapia el PSA que queda se llama “nadir” de PSA. La elevación progresiva de este implica progresión de la enfermedad.
Tras hormonoterapia , la elevació n de las cifras de PSA implican progresión de la enfermedad por hormonorresistencia.
CRIBADO ¿SI o NO?
NO:
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force : Información beneficio/riesgo de la prueba y su tratamiento
PAPPS
AECC: Asociación Española contra el Cáncer
Health Services Utilization and Research Commision de Canada
SI:
American Cáncer Society
American Urological Association
CRIBADO
CON CLÍNICA
CON ANTECEDENTES
CRIBADO SI
En pacientes de > 45 años con antecedentes de Ca de próstata en familiares de 1er grado
Pacientes de Raza negra (afroamericanos)
Pacientes < 50 años con STUI SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE VIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOS
FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR CANCER DE PRÓSTATA Una serie de factores pueden afectar al riesgo de una biopsia positiva: FACTORES DE RIESGO POTENTES POSIBLES FACTORES ADICIONALES EDAD RAZA / ETNIA HISTORIA FAMILIAR OTROS Ocupación y exposición a UV, comportamiento sexual CANCER DE PRÓSTATA PRÓSTATA PEQUEÑA ALCOHOL TABACO DIETA Carnes procesadas, lácteos, calcio OBESIDAD DIABETES
HISTORIA FAMILIAR
•
Si un familiar (padre, hermano, tío o abuelo) ha padecido CaP multiplica el riesgo por 2 de que un varón en particular pueda desarrollar la enfermedad.
•
Cuando existen antecedentes en dos
•
familiares por 5.
•
En tres familiares Si un hermano por 11.
ha padecido la enfermedad a la edad de 45-50 años por 17 se multiplica el riesgo
•
TRATAMIENTO HBP
Expectante:
–
Próstata pequeña < 30 ml
• –
PSA < 1,5 ng/dl Médico:
–
Alfabloqueantes: tamsulosina, terazosina, alfuzosina, doxazosina, silodosina.
–
5ARI’s : finasteride y dutasteride.
–
Combinación de los 2 grupos anteriores.
• –
Fitoterapia: no hay recomendación en las Guías Quirúrgico: cuando predominan síntomas obstructivos
ALFABLOQUEANTES
Son: tamsulosina, terazosina, alfuzosina, doxazosina, silodosina.
Alivian los síntomas pero no altera la evolución de la enfermedad, ni el crecimiento prostático, ni la necesidad de cirugía prostática
Efectos 2º: mareo, hipotensión ortostática, astenia, cefalea, rinitis
Es un tratamiento aceptable para pacientes con próstatas < 40 ml y síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
5ARI’s
Son:
-
Finasterida: Inhibe 5 a reductasa II
-
Dutasterida: Inhibe 5 a reductasa I y II
•
Efectos 2º: Impotencia, ginecomastia y ttornos de la eyaculación
•
Pacientes con STUI moderado-graves y próstatas > de 30-40 ml
•
Reducen el riesgo de progresión de la enfermedad, de RAO, los síntomas y el Qmax
a BLOQUEANTES + 5ARI’s
Los alfabloqueantes mejoran más rápidamente la sintomatología, mientas que los 5ARI’s reducen el tamaño de la próstata (pero tardan 3 meses en lograr el objetivo )
DOS TIPOS DE MEDICAMENTOS CON DOS PATRONES DIFERENTES DE ACTUACIÓN Magnitud del beneficio Magnitud del beneficio SÍNTOMAS Mejoría del flujo Alivio de síntomas en 1-2 semanas Prevención de la progresión sintomática en corto tiempo Beneficios sintomáticos mantenidos Reducción del volumen prostático del volumen prostático Reducción del riesgo de Cirugía y RAO Tiempo Tiempo