Transcript Taller sobre manejo de la HBP ajustado a la evidencia
José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez
Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Epidemiología de la HBP
Tumor benigno más frecuente en > 60 años Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica • 50-60 años • 60-70 años • 70-80 años 40% 60% 80% A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
HBP: Complicaciones
Infección urinaria Retención aguda de orina por HBP Hematuria mantenida Insuficiencia renal Litiasis vesical Necesidad de cirugía por HBP
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir como un crecimiento adenomatoso de la glándula que puede obstruir gradualmente la uretra , provocando sintomatología urinaria (LUTS)
HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción Síntomas IPSS > 7 24,9% 2.7% 4.0% 6.4% Obstrucción Flujo Q max < 15 ml/sg 55.7%
11.8%
22.3% 15.2% 13.7% Hiperplasia
Tamaño >30 gr
43.4% Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
Anatomía de la Próstata
Vejiga Próstata Uretra
Anatomía de la Próstata Zona de transición 10% Uretra
Zona periférica Zona central
Zona periférica
65%
Zona central
25%
Anatomía de la HBP
Uretra Zona de transición Zona periférica Fibroadenomas:
Epitelio glandular Estroma Músculo liso
Zona central
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años.
Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Caso clínico nº 1 Identificar la situación clínica Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS) Conocer más sobre la clínica y el paciente ¿Qué datos son importantes?
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado
Dificultad/retraso en la micción Chorro débil/lento Micción intermitente y prolongada Goteo postmiccional Sensación de vaciado incompleto Retención de orina Incontinencia por rebosamiento
Irritativos o de llenado
Polaquiuria diurna Urgencia miccional Nocturia Dolor suprapúbico Incontinencia por urgencia miccional
2008 2011
ALGORITMO DE DECISIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO HBP
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO HBP
SEGUIMIENTO
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Tracto Urinario Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI Tratamientos farmacológicos actuales
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Caso clínico nº1 Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable Obesidad (IMC: 32) Espondiloartrosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500 700 cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y atorvastatina 10
Caso clínico nº1
¿Se necesitarían más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato Urinario Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas:
IPSS
Caso clínico
IPSS:
16
Calidad de Vida:
5
Nivel de evidencia III Grado recomendación B
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica • Exploración general (puñopercusión).
: presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU y otros signos de afectación renal • Abdomen : descartar masas y globo vesical • Periné : tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
• Escroto : tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Tacto rectal. Parámetros a valorar Se nsibilidad.
“SETA CON LIMO” Indolora
Objetivo:
excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño
Ta maño.
Con sistencia
HBP
Simetria/ Li mites.
Mo vilidad.
Ca. Próstata
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
Grado I 20-29 cc Grado II 30-49 cc Grado III Grado IV 50-80 cc > 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión.
Castaña
. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión
.
Castaña gallega o Ciruela
. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)
Caso clínico nº1 Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro Testes y uretra indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal: Tamaño Consistencia Simetría Grande (III/IV) Blanda, uniforme, sin nódulos SI
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato Urinario Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina Glucemia PSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis : tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI • Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI
N. evidencia IV G. recomendación C
Utilidades del PSA Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático Indicador de progresión de la HBP Manejo terapéutico de la HBP Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento prostático, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica mayor riesgo de progresión de la HBP
Pruebas complementarias
PSA en HBP
Recomendado en todo paciente
> 50 años y STUI
Indicador subrogado del
volumen prostático.
Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc Factor de
progresión de la HBP:
de los síntomas, la incidencia de RAO y la cirugía Un valor de
PSA ≥1,5 ng/mL progresión de la HBP
tiene mayor
riesgo de
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA:
2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática:
En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo postmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un paciente con HBP
Indicaciones
• Presencia de sintomatología severa • Necesidad de cuantificar el residuo postmicional (RPM) • Pacientes con antecedentes de litiasis renal • Pacientes con micro-macrohematuria • Pacientes con globo vesical • Pacientes con sospecha de obstrucción • Paciente con sospecha de patología
neurológica
• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en este momento un diagnóstico o precisamos de más exploraciones y/o pruebas complementarias?
Caso clínico nº1
Juicio clínico
Hiperplasia benigna de próstata Gravedad
moderada
Criterios de progresión de la enfermedad:
si
Caso clínico nº1
¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1
Diabético tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI: Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad (IPSS): 16 Calidad de vida: 5 Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables PSA: 2,4 ng/ml
Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU Paciente con sospecha de patología prostática Síntomas Tracto Urinario Inferior Estudio diagnóstico inicial:
•
Anamnesis (IPSS)
• Exploración con tacto rectal • Orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA • ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si micro/macrohematuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP?
SI NO Diagnóstico de HBP Sospecha de Cáncer de Próstata:
•
Tacto Rectal patológico
•
PSA >10 ng/ml
•
PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Sospecha de complicaciones HBP:
•
Litiasis vesical
•
Divertículos
•
Uropatía obstructiva
•
Residuo miccional > 150
•
RAO
•
IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida Edad < 50 y STUI Creatinina > 1.5 ng/ml REMITIR AL URÓLOGO
Criterios de derivación
¿Sospecha HBP?
SI SI
¿Sospecha de Ca de próstata o de complicaciones HBP?
NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años.
Acude a la consulta porque desde hace varios meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal: Tamaño Consistencia Simetría Medio (II/IV) zona indurada, no dolorosa No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
¿Sospecha HBP?
SI SI
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP?
NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº3 Pedro, 57 años.
Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la
“fuerza del chorro”
Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº 3
HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5
IPSS: 11
Calidad de vida: 4
Caso clínico nº 3
Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal: Tamaño Consistencia Simetría Pequeña (I/IV) Fibroelástica, bilobulada , sin nódulos SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA:
0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3
HTA bien controlada con tratamiento. No enfermedades previas prostáticas Consulta por STUI: Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4 Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de Cáncer prostático Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínico
Hiperplasia prostática benigna Gravedad
moderada
Criterios de progresión de la enfermedad:
no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
HBP HBP Gravedad
moderada
Gravedad
moderada Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no