Transcript Patología Prostática - Docencia C.Salud Buenos Aires Madrid

PRÓSTATA
Siguiendo las recomendaciones de la European
Urology Association (EAU) deben realizarse los
siguientes procedimientos:
I. Historia clínica.
II. Escala Internacional de Síntomas
Prostáticos (IPSS).
III. Exploración física (tacto rectal).
IV. Antígeno prostático específico (PSA).
V. Valoración de la función renal (creatinina).
VI. Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de
orina).
VII. Valoración del residuo postmiccional.
I HISTORIA CLÍNICA:
Inicio de los síntomas
Tipo de síntomas obstructivos
Tipo de síntomas Irritativos
Síntomas obstructivos:
Disminución del calibre y proyección
del chorro miccional.
Micción prolongada.
Distensión abdominal.
Dificultad en el inicio de la micción.
Vaciado vesical intermitente e
incompleto.
Goteo al terminar de orinar y
después de la micción.
Retención urinaria
Síntomas irritativos:
- î Frecuencia miccional.
- Nicturia.
- Polaquiuria diurna.
- Incontinencia de urgencia.
- Urgencia miccional.
- Dolor suprapúbico
- Incotinencia urinaria
II ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS).
Intensidad de síntomas: Leve 0-7; Moderado de 8 a 19; Severo de 20 a 35
III TACTO RECTAL
Tono del esfínter anal para descartar
enfermedades neurológicas (Debe ser
hipertónico)
Palpar las paredes del recto, para
valorar patología hemorroidal y/o
neoplásica
Palpar próstata
TACTO RECTAL PROSTÁTICO
Regla nemotécnica “SETA CON
LIMO” valorar datos de:
Sensibilidad
Tamaño
Consistencia
Límites
Movilidad
TACTO RECTAL NORMAL:
El tono del esfínter anal es
hipertónico.
Paredes rectales sin LOE
Próstata indolora
Aumentada de tamaño
Consistencia blanda y con surco
Bien delimitada y móvil
TACTO RECTAL
El tamaño de la próstata puede ser:
 Pequeña o normal (volumen I)
cuando tiene aproximadamente 40
gr. (tamaño de una castaña)
Mediana (volumen II) de 40-60 gr.
Grande (volumen III) más de 60 gr.
Suele tener una consistencia
elástica con la superficie lisa.
TACTO RECTAL
Una próstata blanda y dolorosa
debe hacernos sospechar un
proceso infeccioso. Si detectamos
nódulos de consistencia pétrea o
zonas induradas siempre debe
remitirse al urólogo para descartar
un carcinoma.
TACTO RECTAL
En la HBP se aprecia un
aumento no doloroso del
tamaño prostático, con
superficie lisa y consistencia
normal. El surco medio puede
desaparecer.
EXPLORACIÓN
 También se recomienda realizar una
exploración del abdomen inferior para
descartar presencia de globo vesical o masa
pélvica. La inspección de los genitales
externos ( prepucio y meato uretral)
permite descartar fimosis, infecciones o
estenosis uretral. De forma sistemática, se
debe realizar una exploración neurológica
básica que incluya reflejos cremastéricos,
anal superficial y bulbocavernosos para
descartar patología neurológica.
CRIBADO ¿SI o NO?
 NO:
 USPSTF: Información beneficio/riesgo de la
prueba y su tratamiento
 PAPPS
 AECC: Asociación Española contra el Cancer
 Health Services Utilization and Research
Commision de Canada
 SI:
 American Cancer Society
 American Urological Association
CRIBADO SI
En pacientes de > 45 años con
antecedentes de Ca de próstata en
familiares de 1er grado
Pacientes de Raza negra
(americanos)
Pacientes > 50 años con STUI
SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE
VIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOS
¿Qué parámetros deben ser
solicitados en la analítica de sangre?

• Creatinina y urea:
• PSA total.
• PSA libre.
IV PSA
 El PSA es un marcador muy sensible
pero poco específico, por lo que nos
permite determinar que la próstata
está enferma, pero no nos indica “el
apellido de la enfermedad.”
 Se debe informar al paciente de que
el objetivo de solicitar esta prueba
es el de descartar un Cáncer de
Próstata.
PSA
El punto de corte normal del PSA es
controvertido:
 Hoy en día y la mayoría de los
grupos considera que se sitúa en los
4 ng/ml.
Por encima de 10 ng/ml se considera
anormal
Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de
Cáncer de Próstata es de un 20%.
PSA
 Los pacientes tratados con inhibidores de la
enzima 5 alfa reductasa (finasteride y
dutasteride) descienden sus niveles séricos
un 50% al año de tratamiento sin variar el
cociente PSA libre / PSA total
 Para calcular el PSA hay que multiplicar por
2 el resultado en estos pacientes
 El incremento >0.75 ng/ml al año => > riesgo
de cáncer
PSA LIBRE yTOTAL
 El cociente entre el PSA libre sobre el total debe
ser mayor de 0.20 ng/ml
 PSA Libre / PSA Total > 0,25 ng/ml
 100% de sensibilidad y un 35% de especificidad
 PSA Libre / PSA Total > 0,20 ng/ml
 85% de sensibilidad y un 50% de especificidad
 Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de
presentar un Ca de próstata
RECIDIVA BIOQUÍMICA
 Cuando un Ca de Próstata se trata con intención
curativa (prostatectomía radical o radioterapia) se
interrumpe la producción del PSA y llega a
anularse.
 En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL
un valor de PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo
 Tras radioterapia el PSA que queda se llama
“nadir”” de PSA. La elevación progresiva de este
implica progresión de la enfermedad.
 Tras hormonoterapia, la elevación de las cifras de
PSA implican progresión de la enfermedad por
hormonorresistencia.
PROGRESIÓN CLÍNICA
 Es necesario detectar mediante TAC
abdominal o Gammagrafía ósea le
existencia de metástasis o de trastornos
producidos por el crecimiento tumoral:
 Uropatía obstructiva: dilatación de la vía
urinaria por compresión y atrapamiento
de los uréteres.
 Infiltración de la vejiga o del recto
 Metástasis en pulmón o hueso
CRIBADO
CON CLÍNICA
CON ANTECEDENTES
TRATAMIENTO HBP
 Expectante:
- Próstata pequeña < 30 ml
- PSA < 1,5 ng/dl
• Médico:
- Alfabloqueantes: tamsulosina, terazosina,
-
•
alfuzosina, doxazosina
5ARI’s (inhibidores de la 5 alfa reductasa)
Combinación
Fitoterapia: no hay recomendación en las Guías
Quirúrgico: cuando predominan síntomas
obstructivos
ALFABLOQUEANTES
 Son: tamsulosina, terazosina, alfuzosina,
doxazosina
 Alivian los síntomas pero no altera la evolución
de la enfermedad, ni el crecimiento prostático,
ni la necesidad de cirugía prostática
 Efectos 2º: mareo, hipotensión ortostática,
astenia
 Es un tratamiento aceptable para pacientes con
próstatas < 40 ml y síntomas del tracto
urinario inferior (STUI)
5ARI’s
 Son:
- Finasterida: Inhibe 5 a reductasa II
- Dutasterida: : Inhibe 5 a reductasa I y II
• Efectos 2º: Impotencia, ginecomastia y
ttornos de la eyaculación
• Pacientes con STUI moderado-graves y
próstatas > de 30-40 ml
• Reducen el riesgo de progresión de la
enfermedad, de RAO, los síntomas y el
Qmax
a BLOQUEANTES + 5ARI’s
Los alfabloqueantes mejoran
más rápidamente la
sintomatología mientas que los
5ARI’s reducen el tamaño de la
próstata pero tardan 3 meses en
lograr el objetivo. Tras este
tiempo pueden retirarse los
alfabloqueantes
Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático.
Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia intraepitelial
prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.