Transcript 四、特种设备事故调查处理

省质监系统
加强基层基础建设专题培训班
特种设备事故调查处理
王 勇
2010.09.10
四川峨眉
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主要内容
一、全省特种设备基本情况
二、特种设备典型事故
三、特种设备事故报告与应急救援
四、特种设备事故调查处理
五、事故案例分析
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一、四川省2009年特种设备基本情况
客运索道,32条,
游乐设施,1894台
套,
场（厂）内机动车
4694辆
锅炉25201台
起重机械,
36907台
电梯33943台
压力容器
67741台
2009年全省已办理使用登记的在用特种设备数量达到17.04万台，比2008年
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增加17%。另有气瓶444.56万只，压力管道4.07万公里。全省现有持证的特种设
备作业人员18.9万人。
二、特种设备事故教训
（一）浙江省宁波市北仑港发电厂锅炉爆炸事故
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号
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机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故，造成死亡23
人，重伤 8人，伤16人 。
二、特种设备事故教训
（二）西安煤气公司液化石油气球罐泄漏燃爆事故
1998年3月5日，西安市煤气公司储罐区发生液化石油气泄漏爆燃事故。死亡12
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人，受伤30人。
二、特种设备事故教训
（三）重庆天原化工总厂氯气泄漏
 2004年4月15日重庆天原化工总厂氯氢分厂工人在操作中发现氯气泄漏 ，并发生爆炸，
9人死亡和失踪，15万人被疏散，重庆主城区被氯气威胁了60多个小时。
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二、特种设备事故教训
（四）上海沪东中华造船集团600T起重机械事故
2001年7月17日，上海沪东中华造船集团安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过
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程中发生倒塌事故 。造成36人死亡，两人重伤，一人轻伤 ，经济损失约一亿元 。
二、特种设备事故教训
（五）贵州兴义马岭河峡谷景区索道坠落事故
1999年10月3日，贵州省黔西南州兴义市马岭河峡谷风景区发生一起索道钢丝绳断裂，
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吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤，是我国客运索道迄今为止所发生的最
严重的一起群死群伤特大伤亡事。
二、特种设备事故教训
（六）深圳东部华侨城游乐设施事故
2010年6月29日，深圳东部华侨城大侠谷“太空迷航”项目发生安全事故，造
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成6人死亡，10人受伤，其中重伤5人。
三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级
 《条例》将特种设备事故分为：特种重大事故、
重大事故、较大事故和一般事故。

有下列情形之一的，为特别重大事故：
（一）特种设备事故造成30 人以上死亡，或者100
人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1 亿元
以上直接经济损失的；
（二）600 兆瓦以上锅炉爆炸的；
（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成15
万人以上转移的；
（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100 人以上
并且时间在48 小时以上的。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级
 有下列情形之一的，为重大事故：
（一）特种设备事故造成10 人以上30 人以下死亡，或者50
人以上100 人以下重伤，或者5000 万元以上1 亿元以下直接经
济损失的；
（二）600 兆瓦以上锅炉因安全故障中断运行240 小时以上
的；
（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成5 万人以上15
万人以下转移的；
（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100 人以上并且时间
在24 小时以上48 小时以下的。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级
 有下列情形之一的，为较大事故：
（一）特种设备事故造成3 人以上10 人以下死亡，
或者10 人以上50 人以下重伤，或者1000 万元以上
5000 万元以下直接经济损失的；
（二）锅炉、压力容器、压力管道爆炸的；
（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成1 万
人以上5 万人以下转移的；
（四）起重机械整体倾覆的；
（五）客运索道、大型游乐设施高空滞留人员12 小
时以上的。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级
 有下列情形之一的，为一般事故：
（一）特种设备事故造成3 人以下死亡，或者10 人以下重伤，
或者1 万元以上1000 万元以下直接经济损失的；
（二）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成500 人以上1
万人以下转移的；
（三）电梯轿厢滞留人员2 小时以上的；
（四）起重机械主要受力结构件折断或者起升机构坠落的；
（五）客运索道高空滞留人员3.5 小时以上12 小时以下的；
（六）大型游乐设施高空滞留人员1 小时以上12 小时以下的。
除前款规定外，国务院特种设备安全监督管理部门可以对一般
事故的其他情形做出补充规定。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级

按照《特种设备事故报告和调查处理规定》，下列
事故不属于特种设备事故：
(一)自然灾害、战争等不可抗力引发的事故，例如发
生超过设计防范范围的台风、地震等；
 (二)人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖
活动或者自杀的事故；
(三)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措
施缺失或者不当而发生坠落、中毒、窒息等情形引发的
事故。、窒息等情形引发的事故。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（一）特种设备事故分级
 按照《特种设备事故报告和调查处理规定》，下列事故列入特种





设备相关事故：
（一）移动式压力容器、气瓶因交通事故且非本体原因导致撞
击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；
（二）火灾引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、
断裂、损伤、坠落等特种的事故；
（三）起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业移动过程中
发生的交通事故；
（四）非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到《条例》
规定范围而引发的事故；
（五）因市政、建设等土建施工或交通运行导致压力管道损坏
而发生的事故；
（六）因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（二）事故报告
1、及时、准确、完整是事故报告的客观要求
事故发生后，及时、准确、完整地报告事故，对于及时、有
效地组织事故救援，减少事故损失，顺利开展事故调查具有非常
重要的意义。因此， 特种设备发生事故后，事故现场有关人员
应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接
到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督
部门和有关部门报告。
接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，
依照《特种设备安全监察条例》的规定，立即向本级人民政府报
告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量
技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越
级上报事故情况。
报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，
应当及时逐级续报。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（二）事故报告
 2.报告事故应当包括以下内容：
 （一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特




种设备种类；
（二）事故发生初步情况，包括事故简要经过、
现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和
涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定
的事故等级、初步判断的事故原因；
（三）已经采取的措施；
（四）报告人姓名、联系电话；
（五）其他有必要报告的情况。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（三）应急救援
 1、特种设备事故应急预案
 特种设备安全监督管理部门应当制定特种设备应
急预案。特种设备使用单位应当制定事故应急专
项预案，并定期进行事故应急演练 。
 特种设备事故发生后，事故发生单位应当立即启
动事故应急预案，组织抢救，防止事故扩大，减
少人员伤亡和财产损失，并及时向事故发生地县
以上特种设备安全监督管理部门和有关部门报告。
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三、特种设备事故报告与应急救援
（三）应急救援
 2、成立特种设备应急救援领导小组
 应急救援领导小组应该在当地政府领导下开展应急救援工




作，并明确各成员单位的职责。
3、质监部门职责
负责协调政府有关部门参与现场应急救援工作，在应急救
援过程中发挥技术支持作用，提供发生事故设备的基础数
据；组织特种设备应急救援专家提出抢险救援方案的建
议；提供专业救援机构和抢险器材物资资源信息，供现场
救援领导小组调动。
4、政府职责
事故发生地政府应切实做好事故救援和事故善后处理工
作，同时密切配合特种设备事故调查处理组，为调查工作
提供必要条件和保障。
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四、特种设备事故调查处理
（一）特种设备事故调查主体
 依照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分别由以下部






门组织调查：
（一）特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组
进行调查；
（二）重大事故由国家质检总局会同有关部门组织事故调查组进行调
查；
（三）较大事故由事故发生地省级质量技术监督部门会同省级有关部
门组织事故调查组进行调查；
（四）一般事故由事故发生地设区的市级质量技术监督部门会同市级
有关部门组织事故调查组进行调查。
负责组织事故调查的质量技术监督部门应当将事故调查组的组成情况
及时报告本级人民政府。
其中的“有关部门”包括安全生产监督管理、监察、公安等部门和工
会，并邀请人民检察院派人参加。
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四、特种设备事故调查处理
（二）事故调查处理工作原则
客观
公正
高效
合法 协调 有序
客观公正
实事求是
尊重科学
组成合理、职责明确、职权充分、纪律严明
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四、特种设备事故调查处理
（三）事故调查组的职责
 事故调查组可以内设管理组、技术组、综合组，分别承担








管理原因调查、技术原因调查、综合协调等工作。
事故调查组应当履行下列职责：
（一）查清事故发生前的特种设备状况；
（二）查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、经济损
失情况以及其他后果；
（三）分析事故原因；
（四）认定事故性质和事故责任；
（五）提出对事故责任者的处理建议；
（六）提出防范事故发生和整改措施的建议；
（七）提交事故调查报告。
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四、特种设备事故调查处理
（四）事故调查组的纪律
 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚
信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪
律，遵守相关秘密规定。
 在事故调查期间，未经负责组织事故调查
的质量技术监督部门和本级人民政府批
准，参与事故调查、技术鉴定、损失评估
等有关人员不得擅自泄露有关事故信息
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四、特种设备事故调查处理
（五）事故调查组的管理
 协调分工、成立机构。组织召开事故调查组成员会议，指定事故
调查组组长和副组长，指定各调查组长，由各小组组长负责统筹
安排、协调和指挥，拟定调查提纲，完成调查组规定的全部内
容。
 要坚持以事实为依据，以法律为准绳的原则。要广泛收集证物、
证言，掌握第一手资料，客观公正地分析事故原因，认定事故责
任，真正做到事实清楚，证据确凿，定性准确，程序合法，处理
恰当，手续完备。
 要在保证质量的前提下，加快调查进度。各工作小组要制定严密
的、科学的、细致的工作计划和调查方案，定期召开碰头会，加
强彼此间的联系和沟通，实现资料和信息共享，提高工作效率。
 专家组要在事故调查组的领导下开展工作。各位专家能够坚持尊
重科学的原则，认真调查取证和进行现场勘察，用科学的理论和
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方法，认真分析事故的原因，查明事故起因，对事故直接原因的
四、特种设备事故调查处理
（六）事故调查处理工作方法
1、调查处理程序
准备阶段
接报事故
组建调查
组
制定方案
前期调查
调查组会
议
调查阶段
现场勘察
收集材料
提取物证
证人证言
计算损失
技术鉴定
分析阶段
原因分
析
事故定
性
责任分
析
 防范措
施
 通报会
审理阶段
处理阶段
调查组
会
调查报
告
报告审
查
资料归
档
政府批
复
落实处
理
公布结
果
监督检
查
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四、特种设备事故调查处理
（六）事故调查处理工作方法
 2、事故现场的要求
 发生特种设备事故后，事故发生单位及其人员应当妥善保
护事故现场以及相关证据，及时收集、整理有关资料，为
事故调查做好准备；必要时，应当对设备、场地、资料进
行封存，由专人看管。
 因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移
动事故现场物件的，负责移动的单位或者相关人员应当做
出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重
要痕迹、物证。有条件的，应当现场制作视听资料。
 事故调查期间，任何单位和个人不得擅自移动事故相关设
备，不得毁灭相关资料、伪造或者故意破坏事故现场。
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四、特种设备事故调查处理
（六）事故调查处理工作方法
 3.证据收集方法
 最先发现事故发生的人。可向他们了解事故发生时间、事故发生




部位、发现过程、事故的发展方向、燃烧、爆炸倒塌等状况、有
无可疑人进入事故现场等;
最先到达事故现场抢险的人。可向他们了解抢险时的事态状况，
有无异味，对事故现场有何种移动和破拆，门窗是否完好等；
事故发生前后离开现场或事故发生时就在现场的人。可向他们了
解离开的时间、行为，现场物品的摆放，机器设备的运转情况，
有关人员的活动情况等
熟悉事故发生现场物品摆放或生产工艺的人。可向他们了解事故
发生部位存放、使用的物品的种类、数量、性质、相互位置、存
放时间和存放条件，事故发生部位的火源、电源、热源与可燃物
间的距离等；
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其他人员。可向他们了解事故发生前后耳闻目睹的有关情况。
四、特种设备事故调查处理
（七）事故调查报告内容









事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位情况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施；
（七）有关证据材料。
事故调查报告应当经事故调查组全体成员签字。事故调查组成员
有不同意见的，可以提交个人签名的书面材料，附在事故调查报
告内。
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四、特种设备事故调查处理
（八）事故调查报告的批复
 《特种设备安全监察条例》的规定，省级质量技术监督部
门组织的事故调查，其事故调查报告报省级人民政府批
复，并报国家质检总局备案；市级质量技术监督部门组织
的事故调查，其事故调查报告报市级人民政府批复，并报
省级质量技术监督部门备案。
 组织事故调查的质量技术监督部门应当在接到批复之日起
10日内，将事故调查报告及批复意见主送有关地方人民政
府及其有关部门，送达事故发生单位、责任单位和责任人
员，并抄送参加事故调查的有关部门和单位。
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四、特种设备事故调查处理
（八）事故调查责任追究
 质量技术监督部门及有关部门应当按照批复，依
照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故责
任单位和责任人员实施行政处罚，对负有事故责
任的国家工作人员进行处分。
 发生特种设备重大事故及其以下等级事故的，依
照《特种设备安全监察条例》的有关规定实施行
政处罚和处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台60吨钢水
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包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、6
人重伤，直接经济损失866.2万元。
五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
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五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
 一、讨论问题
 （一）按照《特种设备安全监察条例》对特种设备事故分类 ，
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故特种设备事故属于
哪类事故？应由哪级组成事故调查处理组？
 （二）制造单位仅有制造20吨及以下通用桥式起重机的资质，违
反《特种设备安全监察条例》超许可范围生产80吨通用桥式起重
机，检验单位在未核实制造单位是否有相应生产资质的情况下，
便向制造单位出具监督检验合格的报告，在安装监督检验中向使
用单位出具了验收检验合格的报告 ，检验人员涉嫌构成什么犯
罪？
 （三）铁岭市清河区质监分局现场检查人员无特种设备安全监察
员证，先后4次对使用单位进行巡查，均未发现起重机存在的重
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大事故隐患，清河区质监分局局长和分管局长应该负什么责任？
五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
 二、对质检系统有关责任单位及人员处理
 （一）对特种设备检验检测机构的处理。
撤消铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验项目资
格，并处罚款20万元。
 （二）追究有关人员刑事责任。
铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任王振东、起重
检验一室检验员郑卫国因涉嫌构成玩忽职守罪，已被批准
逮捕。
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五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
 二、对质检系统有关责任单位及人员处理
（三）对有关人员给予党纪、政纪处分。
铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长尹志吉对事
故发生负有主要责任，给予撤职、党内严重警告的处分。铁岭市
质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长王栋对事故发生负有
主要责任，给予撤职处分。铁岭市质量技术监督局清河分局局
长、党组书记肖军对事故发生负有主要领导责任，给予降级、党
内严重警告处分。原任铁岭市特种设备监督检验所副所长、现任
铁岭市质量技术监督局主任科员崔红军对事故发生负有主要责
任，给予撤职、党内严重警告处分。铁岭市特种设备监督检验所
所长李杰对事故发生负有主要领导责任，给予降级、党内严重警
告处分。铁岭市质量技术监督局特种设备监察科科长李佳君对事
故发生负有主要领导责任，给予降级、党内严重警告处分。铁岭
市质量技术监督局副局长、党组成员孙长韧对事故发生负有重要
领导责任，给予记大过、党内警告处分。铁岭市质量技术监督局
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局长、党组书记王耀辉对事故发生负有重要领导责任，给予警告
处分。
五、特种设备事故案例分析
辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆事故
 三、认真总结，吸取教训，进一步加强和改进特




种设备安全监察工作 。
（一）进一步督促企业落实特种设备安全管理的
主体责任。
（二）进一步加大特种设备安全监察工作力度。
（三）进一步提升检验机构把关能力。
（四）进一步深化隐患治理的攻坚工作。
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