Diapositiva 1 - clasemedicina
Download
Report
Transcript Diapositiva 1 - clasemedicina
DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA
GINECOLOGA Y OBSTETRA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
IGNACIO
ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO,
PREVENIR Y TRATAR DE MANERA
EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD
MATERNA
TEMPRANA
Primeras 24 horas.
TARDIA
Hasta 6 semanas postparto.
Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto
Severa
Mayor o igual a 1000 ml.
Descompensación hemodinámica.
Disminución de hematocrito 10%
Hemorragia que requiere transfusión
VALORACION CLINICA SUBJETIVA
RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION
CONDICIONES PRE-EXISTENTES
ALTERACIONES UTERINAS
DISTOCIAS Y TRAUMA
CONDICIONES PRE-EXISTENTES
Discrasias sanguíneas
Enfermedades hipertensivas
Miomatosis
Anticoagulación
Anemia
Antecedente de Acretismo.
ALTERACIONES UTERINAS
SOBREDISTENSION
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Macrosomía
ALTERACION DEL TONO UTERINO
CORIOAMNIONITIS
USO DE TOCOLITICOS
MULTIPARIDAD
ACRETISMO
PLACENTA PREVIA
DISTOCIAS Y TRAUMA
Expulsivo prolongado
Manejo expectante del III período
Parto precipitado
Parto de pelvis
Parto instrumentado
Cesárea: Urgencia
Inversión uterina
Ruptura uterina
IDENTIFICACION :
NEMOTECNIA “LAS CUATRO T”
TONO
TRAUMA
TEJIDO
TROMBINA
TONO: 70%
Revisar factores de riesgo
TRAUMA: 20%
Revisión de cervix, vagina, periné.
Episiotomía y/o desgarros
Cesárea: Desgarros
Ruptura uterina
Inversión uterina
TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10%
Revisar tipo de alumbramiento
Alumbramiento incompleto
Acretismo?
Otros restos ovulares: membranas, cotiledones
TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1%
Desórdenes adquiridos
Pre –eclampsia, HELLP
CID
Embolismo de líquido amniótico
Infección severa
IDENTIFICAR PACIENTES CON
FACTORES DE RIESGO
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
UTILIZACION DE UTEROTONICO
OXITOCINA
IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO
IM: 10 UNIDADES
NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA
AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO
ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-
PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON
ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL
NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS
DESPUES DEL NACIMIENTO
CONSIDERACIONES
EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS
DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA
MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION
EN RN A TERMINO
AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?
TCC: TRACCION CONTROLADA DEL
CORDON
Una mano hace la tracción
La otra mano suprapúbica
PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO
HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA
EFECTIVA HASTA AHORA
Riesgo de inversión?
ALUMBRAMIENTO EN
PROMEDIO:
10 A 15 MINUTOS
Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los
líquidos
No Oxitocina IV directa.
Después del nacimiento.
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES
HORA X 5 HORAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
REANIMACION OPORTUNA
TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA
TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO
IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA
REANIMAR
IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA
TOMA DE LABORATORIOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Mareo
Palpitaciones
Taquicardia leve
TENSION ARTERIAL
NO TIENE CAMBIOS
SIGNOS Y SINTOMAS
HIPOPERFUSION
Excitación
Frialdad
Debilidad
Palidez
Sudoración
Taquicardia
TENSION ARTERIAL
PAS: 80 – 90 mm Hg.
SIGNOS Y SINTOMAS
SENSORIO
Agitación
Intranquilidad
OLIGURIA
TENSION ARTERIAL
PAS: 70 – 80 mm Hg
SIGNOS Y SINTOMAS
Inconciencia
Disnea
Llenado capilar
mayor de 3 segundos
Anuria
TENSION ARTERIAL
PAS: MENOR 70 mm Hg
REANIMACION CARDIO CEREBRO
PULMONAR
INCOMPATIBLE CON LA VIDA
ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA
1.
GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS
2.
PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA
1.
2.
RESIDENTES
ENFERMERA JEFE
ASISTENTE 1
PRIMERA ENFERMERA
AUXILIAR
CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA
SEGUNDA
ENFERMERA AUXILIAR
AUXILIAR
RECUPERACION
POSICIONADO EN
LA CABECERA DEL
PACIENTE
ANESTESIOLOGO
P
A
C
I
E
N
T
E
ASISTENTE 2
POSICIONADO AL
LADO IZQUIERDO DE
LA PACIENTE
•ENFERMERA
JEFE
COORDINADOR
DEL
CODIGO ROJO
POSICIONADO A NIVEL
DEL UTERO Y PELVIS
MEDICO
GINECO/OBSTETRA
INSTRUMENTADORA
GINECO-OBSTETRA
Dirigir el equipo
Clasificar el estado de shock
Identificar la etiología
Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia
Inicialmente dirige la administración de los
medicamentos para reponer volumen, hemoderivados,
medicamentos específicos para detener la hemorragia
(uterotónicos)
Brindar la información requerida para los familiares a
través de una persona asignada a esta función
Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o
cirujano general
ANESTESIOLOGO
Monitorización continua
RCCP
Mantenimiento de temperatura corporal
Informar al coordinador el estado de la infusión de líquidos, los
signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que
el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la
paciente
Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar
confianza
Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios
Determinar la necesidad de monitoría invasiva
Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte inotrópico
Determinar la necesidad de interconsulta a UCI
ENFERMERA JEFE
Responder por la disponibilidad de todos los elementos
necesarios para la reanimación en el sitio del código
Carro de Paro
Equipo de Código Rojo
Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad}
Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario
Iniciar el suministro de cristaloides y continuar infusión
según orden médica.
Preparar y administrar medicamentos, informado en VOZ
ALTA el medicamento administrado
Dirigir a personal de enfermería, informar a la
instrumentadora
PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante
de sala de cirugía)
CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA
Monitorizar la paciente
Preparar insumos necesarios para IOT
Reponer insumos una vez terminado el
procedimiento
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar
de recuperación)
CIRCULANTE DE GINECOLOGO E
INSTRUMENTADORA
Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14
– 16)
Tomar muestras de laboratorio
Calentar líquidos a 39 grados Centígrados
Pasar sonda vesical (según orden de
coordinador)
ENFERMERA PATINADORA
ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL
Transportar muestras sanguíneas
Solicitar los hemoderivados en laboratorio
Informar al laboratorio de la activación del código rojo
Reclutar más personal si fuera necesario
Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera
necesario
Ubicar a los familiares
Apoyar el cuidado de las paciente que están en trabajo
de parto y recuperación a cargo de la
ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO
Activación del código
Debe ser escuchado por todo el personal involucrado
Sistema de Altavoz
Incluye informar al laboratorio
Determinar el estado de choque: todo el personal de salud
debe estar entrenado.
DETERMINAR EN ORDEN
Estado del sensorio
Perfusión distal
Pulso
Tensión arterial
Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación
Debe llegar la enfermera patinadora
REANIMACION Y DIAGNOSTICO
Suministro de oxígeno
Accesos venosos
Toma de laboratorios: tres tubos
Hemoglogina, hematocrito
Plaquetas
Hemoclasificación
Pruebas cruzadas
Tiempos de coagulación
Fibrinógeno
Administración de 2000 cc de cristaloides.
Identificar la causa del sangrado
Clasificar el grado de choque
Sonda vesical
Colocar frazadas o calentadores para mantener
temperatura corporal
En choque severo iniciar transfusión
O NEGATIVO
SI NO HAY, O POSITIVO
Mantener informada la familia
ESTABILIZACION
Choque severo; transfusión sangre tipo
específica con o sin pruebas cruzadas
Una vez controlada la hemorragia, continuar
infusión de líquidos a 300 cc /hora
Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la
medida necesaria para evitar la hemorragia:
Masaje uterino permanente
Masaje bimanual
Uso de uterotónicos
Compresión externa de la aorta
EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIFERENTE A LA ATONIA
REVISION DE PERINE
REVISION DE VAGINA
REVISION DE CUELLO
USO DE FOSTER
ATONIA UTERINA
Inmediatamente revisión bimanual del útero
y luego compresión bimanual del útero
Uso de uterotónicos
OXITOCINA
Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos
Bajo Costo
Mínimos efectos secundarios
Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo 200
mU/min.
20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300 cc/hora.
Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas
METILERGONOVINA
Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos
0, 2 Mg IM
Repetir en 20 minutos
Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas)
Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea,
hipertensión,
Retención placentaria?
Contraindicación
Hipertensión
Enfermedad Coronaria
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA ES LA COMBINACION DE
OXITOCINA Y ERGOMETRINA
POR TANTO SE DEBE USAR
OXITOCINA Y METILERGONOVINA
EN EL MISMO TIEMPO
MISOPROSTOL
Dosis: 800 mcg – 1000 mcg
Máxima concentración vía rectal: 23 a 40 minutos
Efectos secundarios
Diarrea
Pirexia
Emesis
Si no hay mejoría después de reponer volumen
considerar uso de medicamentos inotrópicos o
vasoactivos
Garantizar vigilancia de signos de perfusión,
auscultación cardiopulmonar frecuente.
Control seriado hematológico, bioquímico y
metabólico
En caso de atonía que no mejora, decidir
tratamiento quirúrgico
No iniciar procedimiento anestésico ni
quirúrgico hasta no tener un adecuado estado
de perfusión
Valorar los procedimientos quirúrgicos desde
el menos invasivo al más invasivo
Técnicas de taponamiento uterino
Suturas uterinas: B- Lynch, Cho
Ligaduras vasculares
Histerectomía
EFECTIVIDAD APROXIMADA 80%
TAPONAMIENTO CON GASAS
TAPONAMIENTO CON BALONES
B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE
BAKRI
SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?
EN PROMEDIO 6 HORAS
MAXIMO DESCRITO 96 HORAS
TECNICA DE CHO
TECNICA DE HAYMAN
TECNICA DE B LYNCH
LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
EMBOLIZACION
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y
LAPAROSTOMIA
Alto riesgo de CID
Vigilar:
Plaquetas mayores a 50000
Tiempos de coagulación
Interconsulta a hematología para
administración de hemoderivados.
TOMA DE GASES ARTERIALES,
ELECTROLITOS
Interconsulta UCI
RECUENTO MENOR DE 50 000/ML
CADA UNIDAD DE PLAQUETAS
AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A
8000/ML
TP Y TPT > 1, 5 VECES
DOSIS: 12 – 15 ML/KG
SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES
INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR
CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG
SIEMPRE Y CUANDO EL
SANGRADO ESTE CONTROLADO