Transcript PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario De Valencia Dra.

PROTOCOLOS EN
OBSTETRICIA
ACTUACIONES URGENTES
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
Servicio de Anestesia,
Reanimación y Terapéutica del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario
De Valencia
Dra. Faisa Osseyran Samper
Dr. Carlos Errando
Dr. Jose Luis Soriano
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
• Tercera causa directa de muerte materna
• Cualquier hemorragia aguda obstétrica supone
una emergencia que puede complicarse
rápidamente por coagulopatía, shock
hipovolémico, insuficienca renal, etc.
¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO!
Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
• HEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos)
>150 mL/min o >50% en 3 horas
• Clínica: hipotensión arterial, taquicardia, malestar, palidez,
sudoración...oliguria, anuria
• Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal
• Características de la embarazada: - Anemia fisiológica
- Clínica de aparición tardía
- Infravaloración de la hemorragia
• Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de sufrir
hemorragias graves.
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Preparto
- Placenta previa (PP)
- Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0,2- 2,5 %
- Rotura de las membrana
Intraparto -Placenta previa (0,5% del total de partos)
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina >50% de pacientes que presentan hemorragia
preparto tiene riesgo de presentarla durante el parto
-Vasa previa
1ª causa
Postparto - Atonía uterina 2-5%
2ª causa
- Laceraciones cervicales y/o perineales
- Retención de placenta 1%
- Placenta áccreta 1/2500 partos
- Inversión uterina 1/20.000 partos
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
¡ MUY IMPORTANTE !
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
PRECOZ
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
1. PLACENTA PREVIA
• Se refiere a la cercanía de la placenta con el orificio cervical
interno (OCI).
- Previa: cubre parcial o totalmente el OCI
- Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo
• El 90% están normoinsertas al término.
• La mortalidad materna es muy rara y de ocurrir se debe
al sangrado masivo con o sin CID.
• Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y
curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o
intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa,
compromiso hemodinámico y compromiso fetal).
• Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal.
• Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para
una cesárea urgente y una reanimación volémica.
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1. PLACENTA PREVIA
• Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno:
- Tratamiento conservador: Reposo
- Contracciones uterinas: Tocolíticos.
• Si la hemorragia es severa, independientemente del
estado fetal, se realiza CESAREA.
Si volemia corregida y estudio coagulación normal: ALR :
- Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural
- si no A. Epidural previa: A. intradural
Si hipovolemia o trastorno de coagulación: A. General.
2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE
• Separación total o parcial de la placenta (normalmente insertada) de su
inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento
fetal:
hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la
oxigenación fetal.
• Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los embarazos.
• Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de consumo.
• Mortalidad materna del 1,8-2,8 %.
• La mortalidad perinatal depende de la severidad del (DPPNI) y de la edad
gestacional (hasta del 50 %).
• Según la severidad de la hemorragia:
- Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto.
- Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado.
- Grado III: muerte fetal.
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2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE
• Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica
- Traumatismos abdominales
- Tabaquismo y consumo de cocaina
- Edad avanzada y multiparidad
- Rotura prematura de membranas
- Antecedente de DPPNI en embarazos previos...
• Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor abdominopélvico
intenso y contracciones uterinas.
• - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada con útero relajado o
irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.
• - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma
retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y
descompensación con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento o muerte).
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2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE
• DPPNI moderado:
- Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del embarazo mediante
inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas.
- Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo expectante y vigilancia
estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del
embarazo según evolución clínica.
• DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO
• Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de descompensación
HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación).
• Si cesárea urgente: A. General
• En DPPNI se produce liberación masiva de tromboplastina desde el coágulo
retroplacentario a la circulación materna, con consumo de fibrinógeno y otros
factores de coagulación, CID y agravamiento del cuadro hemorrágico.
• Complicaciones: shock hemorrágico, NTA, CID, útero de Couvallier.
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3. ROTURA UTERINA
• Completa: con compromiso del peritoneo visceral
• Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el peritoneo
visceral.
• Preparto/ Intraparto/ Posparto.
• Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %.
• Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior)
- traumatismo uterino
- trabajo de parto prolongado (desproporción pelvi-fetal)
• Cuadro clínico:
- Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se descubre al final del
parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del
parto.
- Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock,
hemorragia y sufrimiento fetal.
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3. ROTURA UTERINA
• El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro
de la FCF.
• Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN .
• Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE.
- Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica estable: A.Epidural
- Si paciente con shock : A. General
• La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA
URGENTE
• Ante un útero roto, la decisión de practicar histerectomía se basa
en la integridad del órgano.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU
DPPNI
Hemorragia
Interna o mixta
Sangrado
Roja oscura,
No coagula
Dolor
Sí
Placenta Previa
Externa
Roja brillante,
Sí coagula
No
Rotura Uterina
Interna o mixta
Roja
Sí
Shock/CID
Frecuente
Ocasional
Frecuente
Ecografía
Placenta
normoinserta
Placenta previa
Variable
Útero
Hipertónico
Relajado
No se palpa
Dinámica uterina
Sí
No
Sí
Sufrimiento fetal
Variable
Infrecuente
Frecuente
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4. ROTURA VASA PREVIA
• Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar contenidos en el
cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino
inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce
una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal.
• Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos
múltiples.
• Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de
membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo
(bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal).
• Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A.G
• La mayoría de veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el
diagnóstico sólo se confirma tras la interrupción urgente del
embarazo.
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HEMORRAGIA POST-PARTO
...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL
CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EVITABLE !!...
...Es la hemorragia grave más
frecuente en obstetricia
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HEMORRAGIA POST-PARTO
Sin Acuerdo Total en la Definición...
• Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto
- > 500 mL tras parto vaginal
- > 1000 mL tras cesárea
• Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto
• Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no
se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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HEMORRAGIA POST-PARTO
• Primaria: hemorragia en las primeras 24 h tras el parto.
• Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del canal del
parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores.
• En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de
con la mortalidad.
• En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna
• Causas: retención de productos del embarazo, desgarros, infección
uterina..
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HEMORRAGIA POST-PARTO
Principal Causa de Morbimortalidad Materna
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•
•
•
•
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•
Incidencia: 2-3 % del total de partos
Mayor frecuencia si el parto es por cesárea
Se produce antes o después del alumbramiento de la placenta
150.000 mujeres en todo el mundo fallecen cada año
1-2 muertes por 100.000 partos en países desarrollados
2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo identificables
80-90 % de las muertes son evitables
La subestimación de la pérdida sanguínea posterior al
parto es un problema común (diagnóstico subjetivo).
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HEMORRAGIA POST-PARTO
“Suturas fisiológicas”o “ligaduras vivientes”
La hemostasia tras la separación de la placenta es
un proceso mecánico:
Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que
rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción
importante que determina el cese del sangrado de forma
fisiológica.
Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son
varias, las más frecuentes...
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
HEMORRAGIA POST-PARTO
Causas más frecuentes: “ Las 4 T”
T
TONO
TEJIDO
TRAUMA
TROMBINA
Causa
ATONÍA
UTERINA
(la causa + frec)
Placenta retenida
Placenta previa
Placen.
acreta/percreta
Factores de riesgo
Gestación múltiple
Feto macrosómico
Leiomiomatosis xle
Atonía uterina previa
Gestación pretérmino
Cicatriz uterina previa
Laceraciones en
Parto con fórceps
tracto genital inferior
Rotura uterina
Cicatriz uterina previa
Coagulopatías
HELLP
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HEMORRAGIA POST-PARTO
• Con frecuencia ocurre de forma impredecible en mujeres de
bajo riesgo.
• Con frecuencia se asocia más de una causa.
• La atonía uterina puede ser causa y consecuencia.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
• La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si
no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías,
especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la
hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ...
“Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A.Villalonga (2005)”
.
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1. ATONIA UTERINA
• La causa más frecuente de HPP.
• Puede ocurrir en cualquier paciente aunque existen
factores predisponentes.
• Se diagnostica al encontrar una HEMORRAGIA
ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y
subinvolucionado tras el parto.
• El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a
término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en
la contracción uterina tras el alumbramiento se
convierte en una emergencia.
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1. ATONIA UTERINA
FACTORES
PREDISPONENTES
Sobredistensión uterina
Trabajo de parto disfuncional
Fármacos
Otros
EJEMPLO
Embarazo gemelar, Polihidramnios,
Macrosomía
Fase activa y/o expulsivo prolongado,
Detención secundaria de la dilatación
Oxitocina (uso prolongado), Sulfato
de magnesio, Tocolíticos, Halotano
Gran multípara, Corioamnionitis
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1. ATONIA UTERINA
• El manejo activo en el tercer estadio del trabajo de parto
puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina:
- Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal:
a) Oxitocina I.V. 10 IU
b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos secundarios)
Contraindicada en cardiópatas o hipertensas
- Clampaje y corte inmediato del cordón umbilical.
- Tracción suave del cordón con contra-tracción uterina.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
“ Prendiville WJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000”
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1. ATONIA UTERINA
• TRAS EL PARTO:
- Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos
- Uterotónicos:
1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de RL/SF
Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión.
2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M.
Tratº atonía
Tratº hipovolemia
Contraindicado
su uso en forma de bolo I.V.directo
y en
pacientes hipertensas y/o cardiópatas.
- PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal
- PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio
(puede repetirse la dosis).
Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas, náuseas..
Solo se recomienda en casos refractarios.
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1. ATONIA UTERINA
• No olvidar:
Retirar, (si se están utilizando), halogenados,
antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO4mg),
nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato.
SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A
PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR
CIRUGÍA
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1. ATONIA UTERINA
• Si el tratamiento conservador no es suficiente, se pasa a la cirugía
que puede ser:
- Ligadura bilateral de las arterias uterinas
- Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas
- Embolización selectiva de las arterias uterinas mediante Rx
vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la
fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los
medios.
- Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se
incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al
mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.
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2. PLACENTA RETENIDA
• Cuando ocurre una inadecuada separación de la placenta, sus restos
pueden quedar retenidos en el interior del útero.
• Puede ser total o de fragmentos de placenta.
• Se asocia frecuentemente con atonía uterina.
• También es causa frecuente de HPP secundaria.
• Tratamiento:
- Placenta normalmente insertada: Extracción manual de la
placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina.
- Placenta áccreta/increta/pércreta:
Imposible
* Histerectomía urgente para controlar hemorragia
extracción
* Preparar histerectomía y sangre cruzada.
manual
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2. PLACENTA RETENIDA
• Extracción manual:
•
•
•
•
Relajación uterina
Anestesia para el procedimiento
Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural
Si no analgesia epidural previa:
- A. intradural/A.General
- Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en bolos 50-100 mg
hasta 500 mg.
Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V.
Alumbramiento farmacológico: alternar NTG con oxitocina.
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3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
• Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta
totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado.
• La hemorragia puede ser importante.
• Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior.
• Tratamiento: Sutura del desgarro.
• Hematoma RPN (< frecuente):
- Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto
- Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión.
- Tratamiento:
Conservador
Laparotomía (evacuar coágulos +
ligadura vasos sangrantes)
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4. INVERSIÓN UTERINA
• Rara y gravísima complicación del alumbramiento.
• Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre fundus en expulsivo
-Tracción excesiva del cordón umbilical
- Extracción manual de placenta...
• Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock
(neurogénico- hipovolémico)
• Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de periné.
• El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz.
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4. INVERSIÓN UTERINA
MANEJO: A) TRATº DEL SHOCK:
Adecuada reposición de volumen y derivados hemáticos
B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL:
(se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza precozmente).
• Si reposición manual imposible
REPOSICIÓN QUIRÚRGICA
- Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos):
1º) Terbutalina 0,25 mg I.V.
2º) Nitroglicerina I.V. en bolo
3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5 min.
Ventaja: uso en caso de hipotensión y shock.
- AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.
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4. INVERSIÓN UTERINA
• Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa.
• Tras reposición uterina
Riesgo de reinversión
EVITAR ATONÍA UTERINA
UTEROTÓNICOS
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4. INVERSIÓN UTERINA
ATONIA UTERINA
- Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos
- Uterotónicos:
1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de RL/SF
Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión.
2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M.
Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en
pacientes hipertensas y/o cardiópatas.
- PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal
- PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio
(puede repetirse la dosis).
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5. COAGULOPATÍAS
¿Causa o Consecuencia?
• Pueden causar o exacerbar una HPP.
• Coagulopatías:
- Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B):
Programar su manejo y trat. con antelación
- Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo):
Suspender su administración en sem. 34-35
- Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia, hemorragia masiva,
embolia líq. amniótico...)
• Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta íntegramente
expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción
venosa o en otras zonas. Confirmar: recuento plaquetas y tiempos
de coagulación.
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5. COAGULOPATÍAS
¿Causa o Consecuencia?
• La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación,
pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el
sangrado inicial.
• Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más
frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la
hemorragia).
• Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de
factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación).
• La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos
de HPP.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
5. COAGULOPATÍAS
RESOLVER LA CAUSA.
• REPONER COMPONENTES SANGUÍNEOS:
hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o
concentrados de fibrinógeno.
• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO:
Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico):
dudosa eficacia.
• rFVIIa
•
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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5. COAGULOPATÍAS
rFVIIa en la HPP masiva intratable
• Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular.
• Diversos casos publicados demostrando su eficacia en HPP después de
que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la
hemorragia.
• Amplio rango de dosis (se puede repetir).
• Dosis inicial: 90 mg/kg peso (bolo en 2-5 min).
• Casos publicados con dosis única o múltiple.
• AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en HPP SIN
RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL.
• Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM.
• Es necesaria más experiencia y estudios al respecto.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
TRATAR LA CAUSA
REANIMACIÓN
Buena comunicación
Coordinar tareas
ANESTESIÓLOGO
BANCO
DE SANGRE
OBSTETRA
NEONATÓLOGO
MATRONA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• Protocolos de actuación ante una situación urgente.
• Equipamiento para urgencias hemorrágicas.
• Buena comunicación entre miembros del equipo.
• Objetivos:
1)- Restaurar la volemia:
PA sistólica >90 mmHg
y diuresis > 25-30 ml/h.
Evitar hiperhidratación incontrolada que
puede contribuir al EAP.
2) - Eliminar la causa de la hemorragia.
3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.
Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• EVALUACIÓN ANESTÉSICA:
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clínica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:
Clínica, Tiempos coagulación,
Recuento plaquetas, Fibrinógeno, PDF...
-VÍA AÉREA.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (I)
•
•
•
•
•
•
•
•
- O2 al 50%
- 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y posibilidad de PVC
- Posición de Trendelemburg
- Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves)
- Controlar diuresis.
- Reposición volémica según PVC:
CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato)
COLOIDES no dextranos (500 ml almidón)
- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada.
- Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su
necesidad.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (II)
• CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia
R.Lactato, SF (sol salina 0,9%)
• COLOIDES:
• a) GELATINAS: No alteración de la coagulación
Gelafundina: 2-4 horas
• b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
Diluyen los factores de coagulación
Límite de administración: 30 ml/Kg
Voluven: 6 horas
• C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación
Calentador
De
líquidos
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (III)
• C.Hematíes:
• PFC:
No control de volemia con fluidos
• Clínica: hemorragia grave
•Hb < 7 gr/dl
TP<70%, + de 4 C.Hematíes
10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación
Calentador de sangre
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (IV)
• PLAQUETAS:
<50.000 y sangrado activo o cirugía
1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.
• CRIOPRECIPITADOS:
• - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno
•
- 1 unidad/ 7-10 Kg peso
•
- 3-4 gr fibrinógeno
•
- Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en 10-20 min.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• PRUEBAS DE LABORATORIO:
(Repetirlas periódicamente)
- Hemograma
- Recuento plaquetas
- Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y PDF
- Electrolitos plasmáticos
- Estado ácido-base (gases en sangre arterial)
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia
•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar
ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
-VAGINA Y CERVIX:
DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS:
- PLACENTA ACCRETA :
- HEMORRAGIA PREPARTO:
LEGRADO
HISTERECTOMÍA
CESAREA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA
AG
vs
ALR
• Si bloqueo epidural previo y HDM estable:
continuar con A. EPIDURAL.
• Si no bloqueo epidural previo:
- a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a
T8, es viable
ANESTESIA INTRADURAL.
- b) HDM controlada pero duración imprevisible:
ANESTESIA EPIDURAL.
- c) HDM no controlada o Coagulopatía:
ANESTESIA GENERAL
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA GENERAL:
•
•
•
•
Protección de aspiración gástrica (Ranitidina+Metoclopramida)IV
Preoxigenación
No inducir en posición de litotomía
Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de
Sellick (secuencia inducción rápida)
• Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas
postparto.
• No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación
uterina.
Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• Actuaciones según situaciones
particulares:
•
HEMORRAGIA
DEL
PREPARTO
- Decúbito lateral izquierdo
- Monitorización fetal
- Preparar quirófano para cesárea
- Preparar reanimación neonatal
• HEMORRAGIAS POSTPARTO: (ver cada caso).
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
POSICIÓN EN SUPINO
COMPRESIÓN DE ÚTERO
GRAVÍDICO SOBRE VASOS
ILÍACOS Y ABDOMINALES
GASTO CARDÍACO
HIPOTENSIÓN
¡ DECÚBITO
LATERAL
IZQUIERDO!
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PARO CARDIACO
• Mismas causas que una mujer no embarazada de misma
edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE
* Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo
*Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo
*Embarazo ectópico *Embolia líquido amniótico
...
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PARO CARDIACO
• MEDIDAS GENERALES:
RCP convencional
• - PEDIR AYUDA.
•
•
•
•
- Posición en DL izquierdo (cuña/ manual)
- O2 al 100%
Lidocaina a dosis habituales inocua
- Fluidos/drogas Vasopresores vasocostric.placenta
Si hemorragia preparto:
preparar reanimación madre/feto
ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP convencional
SVB
SVA
< efectividad compresiones torácicas
Posición mano + alta
Desfibrilación:
- Dosis estándares de energía
- No evidencia de efectos adversos sobre FCF
- Dificultad uso pala apical
PEDIR AYUDA
IOT + difícil (edema)
ESTÓMAGO LLENO:
- Insuf. Esfínter GE inf
- Riesgo broncoaspiración
- Maniobra Sellick
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL
< 20 sem
Decúbito supino
RCP
convencional
No cesárea
urgente
20-23 sem
> 24-25 sem
Posición descomp Posición descomp
aorto-cava
aorto-cava
RCP materna
Feto no viable
Histerotomía
urgente
RCP materna
Monitor fetal
Cesárea tras 15 min
RCP o antes si
hipoxia o mala
perfusión materna
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL
• < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA
• >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL
• CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO
IDÓNEO PARA REALIZR CESÁREA EN CASO
DE FRACASAR LA RCP:
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL
RCP
15 min
éxito
fracaso
TORACOTOMÍA
Masaje card interno
5 min
éxito
RCP 5 min y
Hipoxia o mala perfusión materna
fracaso
CESÁREA
Cesa compresión aorto-cava
Recupera retorno venoso
Mejora supervivencia madre e hijo
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Incidencia: 1/20.000-30.000 embarazos
• Mortalidad materna: 61-86 %
• Factores predisponentes:
- Hipertonía, Partos tumultuosos, Macrosoma
- Multiparidad, Edad materna avanzada
- Cesárea, Meconio
- Rotura uterina, traumatismos uterinos
• Etiología:
PASO DE LÍQ. AMNIÓTICO A CIRCULACIÓN
MATERNA a través de plexos venosos uteroplacentarios
o endocervicales
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Etiopatogenia desconocida:
-TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos pulmonares por
émbolos de LA que pasan a circulación materna durante el parto.
- FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en territorio pulmonar
mediado por metabolitos del ácido araquidónico.
- MECANISMO ANAFILÁCTICO:“ Sd. anafilactoide del
embarazo”.
• 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto.
• El resto aparece en posparto inmediato.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Clínica: Hipoxia, hipotensión y shock, alt.neurológicas, CID
• Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas, ansiedad/agitación..
• Hipoxia : alteración V/Q, edema pulmonar cardiogénico (fallo VI)
cianosis, disnea...parada respiratoria
Si sobrevive: edema no cardiogénico (SDRA)
• Colapso cardiovascular : hipotensión, shock (multifactorial)
Shock inicial: cardiogénico (fallo VI),obstructivo (fallo VD)
Shock posterior: no cardiogénico, distributivo.
< frec: shock hemorrágic, hipovolémico
• Arritmias : bradicardia, FV, Disociación EM, asistolia
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Coagulopatía/CID : inicial: efecto directo de sust. de LA
tardía: repuesta inflamatoria
• Alteraciones neurológicas :
Hipoxia
Encefalopatía anóxica
Convulsiones
Coma
Secuelas (si supervivencia)
• SIRS : cascada inflamatoria por paso de mediadores como PGF2
y leucotrienos
fallo multiorgánico.
• CID, ATONÍA UTERINA
Hemorragia severa
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Diagnóstico Diferencial:
• - Hemorragia obstétrica de otra
causa
• - Embolia gaseosa
• - Tromboembolismo venoso
• - Broncoaspiración
• - Reacción tóxica por AL
• - Eclampsia
• - Insuficiencia cardíaca, IMA
• - Hemorragia intracraneal
• - Sepsis, anafilaxia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico:
- Clínico / exclusión
-GSA: hipoxia, acidosis
-Laboratorio: electrolitos, calcio,
Mg, leucocitosis,
-Hemostasia (CID)
- PT, TTPA, Fibrinógeno
-ECG, ETT, ETE
-Examen sangre central o esputo:
cel.escamosas, lanugo
- Ac monoclonales TKH-2 en sangre
materna y tejido pulmonar
- Determinar Zinc- corproporfirina
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• MANEJO:
• - POSTPARTO: REANIMACIÓN MATERNA
¡ DECÚBITO
• - PREPARTO: REANIMACIÓN MATERNA+
LATERAL
MONITORIZACIÓN FETAL
IZQUIERDO!
•
Si no respuesta a RCP materna durante 15 min
CESAREA URGENTE
EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Reanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP
Evitar hipoxia
•
SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT)
Y encefalopatía
•
SOPORTE HEMODINÁMICO
Mantener
•
- Fluidoterapia
TA
•
-Vasopresores efecto a y b (Dopa, Noradrenalina)
Y
•
- Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona)
GC
• TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA
•
- C.H., PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados... No temer a la
hipoperfusión
•
- UTEROTÓNICOS para atonía uterina
•
- HISTERECTOMÍA si hemorragia incoercible uterina ni a
la toxicidad
• TRATAR LAS ARRITMIAS
fetal
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Reanimación materna:
Monitorizar TA continua, PVC,
PAP, PCP, GC, RV
Monitorizar Sat O2 y EtCO2
ETT/ETE
• Si RCP OK
La monitorización no
debe retrasar las
medidas de reanimación
UCI
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nuevas estrategias:
1- Intra-aortic balloon counterpulsation
Dx/sospecha precoz
2- Extracorporeal membrane oxygenation
3- Cardiopulmonary bypass
4- Plasma exchange transfusions
5- Uterine artery embolization
Inicio precoz de
6- Continuous hemofiltration
medidas de reanimación
7- Cell-salvage combined with blood filtration
8- Serum protease inhibitors
9- Inhaled nitric oxid
ALTA MORBI-MORTALIDAD
10- Inhaled prostaciclin
11- High dose corticosteroids
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006
FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS
•
Capacidad para activar M. Liso uterino
frecuencia, intensidad y duración de contracciones
tono basal uterino
( Ca intracelular, la kinasa de la miosina)
• B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS
contracciones uterinas y el tono basal uterino
( Ca intracelular o sist. Adenil/Guanilatociclasa)
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS
• A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp.1 ml, SyntocinonR)
• Hormona secretada por hipófisis posterior.
• Receptor específico aparece durante el embarazo a partir sem 13
• No efecto clínico < sem 20
Ineficaz en aborto 1º trimestre
• Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras, matronas)
* PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA
POSPARTO/POSTABORTO:
Tras expulsión de placenta: inf. IV lenta de 5-10 U - 40 U
• Evitar adm. rápida sin diluir
efectos CV graves (hipotensión)
• Efectos adv: Intoxicación acuosa con hipoNaª, espasmo uterino,
hiperestimulación uterina, náuseas, erupciones, reac. anafilactoides...
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO:
• Derivado semisintético: metilergometrina
el + usado en
Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0,2 mg/ml, amp.1 ml (MetherginR)
• Indicaciones:
• * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación uterina en
aborto, legrado y parto.
• * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA
• Posología: 1 amp (0,2 mg) inf IV lenta o IM
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo, disnea, dolor torácico,
abdominal, palpitaciones, HTA,... IMA, EAP
• Contraindicaciones: HTA, enf cardíaca, enf. Vasc., patol. Hepática y renal
grave, sepsis, eclampsia...
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A-3) PROSTAGLANDINAS:
• Acción en miometrio ( contracciones) y en cervix (cambios en la
matriz celular del colágeno)
• Obstetricia: E1(misoprostol), E2(dinoprostona) y F2a(sulprostone
• Indicaciones:
•
•
•
•
* Maduración cervical previa a legrados por aborto del 1º trimestre
* Maduración cervical y evacuación uterina en gestaciones 12-23 sem
* Maduración cervical en pre-inducción de gestantes >23 sem
* HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA
• Preparados:
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• PG E1 (MISOPROSTOL), CytotecR, comp.100 y 200 mg
No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA
Xles estudios avalan su eficacia y seguridad
• PGE2 (DINOPROSTONA):
-Prepidil gelR: 0,5 mg. Conservar en frío. Debe ser colocado por
obstetra. Se puede repetir hasta 3 dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o
lavado), esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina.
-PropessR: 10 mg. Liberación lenta . Debe extraerse a las 12 h. Esperar
30 min desde su retirada antes de usar oxitocina.
-PGE2 para adm. IV: amp. 0,5 ml.
• PG F2a: (SULPROSTONE) HemabateR: amp. 350 mg.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
*HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA
• La PG de elección es PG F2a: HemabateR: amp. 350 mg a
dosis de 1 amp. IM o intramiometrial cada 15-90 min con un máx
de 8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA).
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y fiebre,
hiperestimulación uterina.
• Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma, enf. renal y/o
hepática grave con alteraciones metabólicas.
• Interacciones: las PG potencian el efecto de oxitocina
• No es recomendable usar ambos simultáneamente.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• Interacciones farmacológicas:
Anestésicos generales
con poder uterorrelajante
-
PG + otro
uteroestimulante
+
Uteroestimulantes+
Vasopresores
+
Oxitocina
Hiperestimulación
uterina
HTA severa en
posparto
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS
• Con evidencia científica: . b-miméticos . Antagonistas Ca
. Antagonistas de oxitocina
. Inhibidores síntesis de PG
• No actividad tocolítica con efecto clínico relevante:
. Sulfato de Mg
• Indicaciones: *Tratº amenaza parto pretérmino (APP)
*Tratº riesgo pérdida bienestar fetal (RPBF) asociado a contracciones.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA:
• Bloqueo selectivo receptores de oxitocina.
• Ca intracelular y contracción muscular.
• Unico comercializado: ATOSIBANR
• Vía IV : dosis de choque para ocupar los receptores de Oxitocina
seguida de dosis de mantenimiento durante 24-48 h.
• Mejor perfil de seguridad y efectos adversos escasos.
• Efectividad similar a la de otros tocolíticos
TOCOLÍTICO DE ELECCIÓN
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-2) BETA-MIMÉTICOS:
•
•
•
•
•
Unión al rec. b: evita formación complejo actina-miosina
RITODRINE (PreparR): evidencia clínica sólo vía IV 48 h.
Para relajación uterina basta con estimular rec.b2
Estímulo colateral de rec b1
Efectos CV:
FG, retención
Atraviesan placenta
Taquicardia+
hipotensión
Efectos fetales:
Similares a la madre+
hipoglucemia neonatal (+ imp)
H2O, EAP
Alt.metabólicas: hiperglucemia,
lipolisis, lactato, hiperpotasemia
Efectos generales (muy frec) :náuseas, vómitos y cefalea
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• RITODRINE (PreparR):
• Precaución: en diabéticas, cardiópatas.
• Contraindicaciones: cardiomiopatía hipertrófica, HTA,
estenosis valvular, taquicardia paroxística, insuf.renal, DM,
hipopotasemia, hipertiroidismo, corioamnionitis, coma...
• EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE SEGURIDAD !!!
• Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª elección
• No disponible en EEUU ni Canadá
• En Europa, se considera en la actualidad como tratº de
2ª o 3ª línea para APP.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO:
• Impiden la entrada de calcio al interior de la célula
• Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino
• Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S.L., presenta:
< efecto sobre M. cardíaco y > efecto sobre M. uterino.
• Efectos adversos maternos: mareos, cefaleas, hipotensión,
rubor facial, sofocos...
• Efectos en feto: no hay estudios randomizados frente a
placebo
• Contraindicaciones: insuf. cardíaca, hepática o renal grave.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG:
• Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial para la síntesis de
todas las prostaglandinas.
• El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido mefenámio,
naproxeno, ibuprofén.
• Efectos adversos maternos: gastrointestinales, inhiben la
agregación plaquetaria, HTA, hipertransaminasemia
• Efectos adversos fetales: HTP, cierre precoz del ductus
arterioso, oligohidramnios, insuf. Renal.
• Efectos adversos en neonatos: hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, persistencia de circulaión fetal por
falta de cierre del conducto arterioso.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• INDOMETACINA:
• Efectos en feto y neonato dependen de:
- duración tratº
: no usar > 72 h
- edad gestacional
: no usar en gestación > 32 sem
• BUEN EFECTO TOCOLÍTICO
• PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR QUE
BETA-MIMÉTICOS .
• PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y
NEONATAL.