Transcript Aneurisma de Aorta Abdominal. Interno Bolbarán.

Aneurisma Aórtico Abdominal
(AAA)
Alonso Bolbarán C
Int. Medicina VI año USACH
Definición
• Dilatación de la aorta abdominal mayor a 3 cm en su eje PA
o transversal
• La incidencia de aneurisma aórtico abdominal (AAA)
aumenta con la edad, alcanzando su máximo a los 80 años.
• A la vez, datos poblacionales señalan que la esperanza de
vida a los 80 años puede ser hasta 7 años, por lo que el
hallazgo de un AAA en estos pacientes plantea un dilema
terapéutico.
• La mortalidad asociada a la cirugía por AAA ha disminuido
drásticamente en las últimas décadas por el progreso
continuo en el diagnóstico, manejo de las patologías
asociadas, técnica operatoria y anestesia
•
Sin embargo, la mortalidad persiste elevada en grupos
específicos, particularmente en los pacientes de mayor
edad
Epidemiología
• Su frecuencia estimada es de 15 a 37 casos por 100.000
pacientes por año
• Es rara en mujeres menores de 55 años
• Su frecuencia aumenta con la edad, estimándose que sobre
los 65 años, 2 a 13% de los hombres y 6% de las mujeres
tienen un AAA.
• Se describe que sobre un 80% de los AAA son menores a 3.5
cm y sólo 1% de los AAA en hombres de 55 a 64 años
superan los 4 cm, aumentando en 4% su prevalencia por
cada década sobre los 65 años.
• Su localización más frecuente es infra-renal, entre las
arterias renales y la bifurcación aorto-ilíaca; cerca del 5 %
compromete ramas viscerales
Factores de Riesgo
•
•
•
•
Edad/género
Tabaco
Raza/etnia
Factores de riesgo aterosclerótico (1):
- Enfermedad arterial coronaria
- Niveles elevados de colesterol
- Enfermedad cerebro- vascular
- Hipertensión
• Historia familiar
• Otro aneurisma periférico
1.In the ADAM trial and Life Line Screening® cohorts, a number of atherosclerotic
risk factors were associated with an increased risk of AAA at least 4.0 cm in
diameter
Presentación Clínica
• Asintomático
• Sintomático (Las manifestaciones de una rotura de AAA
dependen en parte de si o no la rotura está contenida. )
- La tríada patognomónica de dolor, masa abdominal pulsátil
e hipotensión está presente en sólo un tercio de los
pacientes que presentan rotura de AAA
- Una rotura contenida posterior dando lugar a un hematoma
retroperitoneal puede conducir a la equimosis en el flanco
(signo Grey-Turner) o la ingle.
- Por el contrario, la ruptura libre intraperitoneal se asocia
con la aparición repentina de dolor, sensibilidad y distensión
abdominal, inestabilidad hemodinámica y muerte a menos
que tratados de forma rápida.
• AAA inflamatorio o infeccioso (Dolor abdominal inespecífico
asociado con síntomas sistémicos y una masa abdominal
pulsátil)
• Tromboembolismo ( AAA pueden presentar episodios
tromboembólicos distales)
• Embolización de colesterol de la AAA
(INSTRUMENTALIZACIÓN por ejemplo; la arteriografía,
cateterismo cardíaco)
• La coagulación intravascular diseminada
• Manifestaciones sistémicas (importante diferenciar AAA
inflamatorio de uno infeccioso  tratamiento diferente)
• AAA inflamatorios
Entidad única asociada a un engrosamiento de la pared del
aneurisma, fibrosis perianeurismática (blanco brillante en el
momento de la cirugía), y la intensa adhesión del aneurisma con
estructuras intraabdominales adyacentes
La tríada de dolor abdominal crónico, pérdida de peso y una
velocidad de sedimentación globular elevada en un paciente con
AAA es altamente sugestiva de un aneurisma inflamatorio
El desplazamiento ureteral o síntomas de obstrucción ureteral
puede ocurrir debido a la reacción inflamatoria retroperitoneal.
• Aneurismas infecciosos
Infección bacteriana primaria de la pared de la aorta es una causa
poco frecuente de aneurisma de la aorta. Si no se trata, AAA
infectado  enfermedad insidiosa febril asociada con la rápida
expansión del segmento aórtico involucrado, la ruptura del
aneurisma, y ​la muerte
Examen físico
• Cualquier paciente con factores de riesgo o un cuadro
clínico sugestivo de AAA deben someterse a una
exploración abdominal completa
• La palpación abdominal:
Pulso ensanchado que sugiere la presencia de un aneurisma. AAA
presenta con mayor frecuencia en el segmento de la aorta entre las
arteria renal y mesentérica inferior.
• Exploración vascular :
Un completo examen de las arterias periféricas se debe realizar.
Aneurismas ilíacos por lo general ocurren en asociación con la AAA
Evaluación Diagnóstica
• Estudios de laboratorio:
• Leucocitos, tasa de sedimentación eritrocítica (velocidad de
sedimentación globular VSG), cultivos .
• Dímero-D puede reflejar una mayor deposición de trombos dentro de
un saco del aneurisma y por lo tanto predecir la expansión del
aneurisma (no se usa para ver la progresión)
• Imagenología
• En radiografía de abdomen simple se sospecha este diagnóstico al
observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada
• Examen físico  ultrasonografía abdominal ( prueba diagnóstica
inicial de elección)
• La evaluación ecográfica de rutina consiste en medir la proyección
anteroposterior (AP), las dimensiones longitudinales y transversales
de la aorta
• TC tiene la ventaja de evaluar el abdomen con más detalle  la TC
para la AAA por lo general debe limitarse a la planificación
preoperatoria y seguimiento postoperatorio.
• Angiografía por resonancia magnética (ARM) puede ser más
precisa que la TC, pero es caro, más tiempo de exposición
radiactividad y puede no estar disponible
• El Angio TAC y reconstrucción 3D logra adecuada descripción de
arterias renales, mesentéricas e ilíacas y es parte importante en la
evaluación preoperatoria.
•
Arteriografía convencional por sí sola no es fiable para demostrar la
presencia de un aneurisma, pero pueden jugar un papel en la
planificación de la reparación quirúrgica y es esencial en la
realización de la reparación endovascular.
Tratamiento
• Dependiendo del diámetro y estado del
aneurisma, el tratamiento puede ser médico o
quirúrgico.
• El tratamiento médico y seguimiento, ya sea
ultrasonográfico o por TC, es una opción en vez
de la cirugía en pacientes asintomáticos para
aneurismas de diámetro mediano, entre 4.0 a 5.5
cm.
• En términos generales, la cirugía se realiza en forma
electiva cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, se hace
sintomático con diámetros menores, se complica o crece
más de 0.5 cm en 6 meses.
• En mujeres, hay autores que recomiendan la cirugía
electiva en diámetros menores, alrededor de 4.5 - 5.0 cm
• Una vez decidida la cirugía para el aneurisma, la alternativa
es la instalación de prótesis aórticas por cirugía abierta
convencional o por vía endovascular.
RAAA
• La rotura del aneurisma aórtico abdominal (RAAA) es
parte de la historia natural del aneurisma no tratado.
• Sus síntomas plantean diagnóstico diferencial con otras
causas de dolor abdominal agudo: cólico renal, pancreatitis,
diverticulitis, isquemia miocárdica de pared inferior,
isquemia mesentérica y patología biliar, entre otras.
•
La evolución clínica lleva a una rápida inestabilidad
hemodinámica que progresa hasta la muerte o a estabilidad
hemodinámica temporal, en el caso de un aneurisma
contenido
• En la mayoría de los casos, la RAAA se produce
predominantemente hacia el retroperitoneo (71%) , rotura
intraperitoneal (25%), fístula aortocava (3,5%)o fístula
aorto entérica (0,98%)
• La TC permite en forma rápida y con alto rendimiento la
evaluación de un AAA complicado  cuando hay sospecha
de RAAA, no es necesario el uso de contraste endovenoso.
Los signos que identifican la rotura aneurismática incluyen:
• El signo de la crescente hiperdensa que se visualiza como
un aumento de densidad en la pared de la arteria
compatible con un hematoma intramural agudo,
• El signo de la tangente que se evidencia como placas
lineales ateromatosas que pierden la circunferencia arterial
al romperse la pared, presencia de bordes aórticos
irregulares,
• El llamado «draping» de aorta que implica un recubrimiento
del cuerpo vertebral por la pared deformada de la arteria
rota y, más tardíamente hematoma retroperitoneal y
extravasación activa.
• Estos signos son indicativos de rotura (actual o inminente),
por lo que la conducta es quirúrgica.
• En caso de RAAA con paciente inestable, la ultrasonografía
puede ser el único método disponible para su valuación.
• Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta
0.4 cm al año y que la probabilidad de rotura aumenta con
el incremento del diámetro.
• El riesgo estimado de rotura a 3 años de un AAA es de 28%
para diámetros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando
el diámetro es mayor a 6 cm
Endovascular Surgery
• Requires two small incisions in the groin area.
• An endovascular graft is inserted through the femoral
artery
via a catheter and deployed inside the lumen, relining the
aorta.
Average hospital stay: 2-3 days
Average recovery time: 1-2 weeks
Open Surgery
• Requires large abdominal or flank incision
• Retroperitoneal dissection and exclusion of the aneurysm
by clamping the aorta
• Removal of the affected aorta and replacement with
surgical graft
Average hospital stay: 1 week
Average recovery time: 1-3 months
Be aware AAAs are most often silent killers and are
increasing in number.
• Remember those most at risk:
–Men over 60
–Smokers
–Those with a family history of AAA
• Screen as early as possible and refer to a specialist, as
appropriate.