Aneurisma de Aorta Abdominal. Interno Bolbarán.
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Transcript Aneurisma de Aorta Abdominal. Interno Bolbarán.
Aneurisma Aórtico Abdominal
(AAA)
Alonso Bolbarán C
Int. Medicina VI año USACH
Definición
• Dilatación de la aorta abdominal mayor a 3 cm en su eje PA
o transversal
• La incidencia de aneurisma aórtico abdominal (AAA)
aumenta con la edad, alcanzando su máximo a los 80 años.
• A la vez, datos poblacionales señalan que la esperanza de
vida a los 80 años puede ser hasta 7 años, por lo que el
hallazgo de un AAA en estos pacientes plantea un dilema
terapéutico.
• La mortalidad asociada a la cirugía por AAA ha disminuido
drásticamente en las últimas décadas por el progreso
continuo en el diagnóstico, manejo de las patologías
asociadas, técnica operatoria y anestesia
•
Sin embargo, la mortalidad persiste elevada en grupos
específicos, particularmente en los pacientes de mayor
edad
Epidemiología
• Su frecuencia estimada es de 15 a 37 casos por 100.000
pacientes por año
• Es rara en mujeres menores de 55 años
• Su frecuencia aumenta con la edad, estimándose que sobre
los 65 años, 2 a 13% de los hombres y 6% de las mujeres
tienen un AAA.
• Se describe que sobre un 80% de los AAA son menores a 3.5
cm y sólo 1% de los AAA en hombres de 55 a 64 años
superan los 4 cm, aumentando en 4% su prevalencia por
cada década sobre los 65 años.
• Su localización más frecuente es infra-renal, entre las
arterias renales y la bifurcación aorto-ilíaca; cerca del 5 %
compromete ramas viscerales
Factores de Riesgo
•
•
•
•
Edad/género
Tabaco
Raza/etnia
Factores de riesgo aterosclerótico (1):
- Enfermedad arterial coronaria
- Niveles elevados de colesterol
- Enfermedad cerebro- vascular
- Hipertensión
• Historia familiar
• Otro aneurisma periférico
1.In the ADAM trial and Life Line Screening® cohorts, a number of atherosclerotic
risk factors were associated with an increased risk of AAA at least 4.0 cm in
diameter
Presentación Clínica
• Asintomático
• Sintomático (Las manifestaciones de una rotura de AAA
dependen en parte de si o no la rotura está contenida. )
- La tríada patognomónica de dolor, masa abdominal pulsátil
e hipotensión está presente en sólo un tercio de los
pacientes que presentan rotura de AAA
- Una rotura contenida posterior dando lugar a un hematoma
retroperitoneal puede conducir a la equimosis en el flanco
(signo Grey-Turner) o la ingle.
- Por el contrario, la ruptura libre intraperitoneal se asocia
con la aparición repentina de dolor, sensibilidad y distensión
abdominal, inestabilidad hemodinámica y muerte a menos
que tratados de forma rápida.
• AAA inflamatorio o infeccioso (Dolor abdominal inespecífico
asociado con síntomas sistémicos y una masa abdominal
pulsátil)
• Tromboembolismo ( AAA pueden presentar episodios
tromboembólicos distales)
• Embolización de colesterol de la AAA
(INSTRUMENTALIZACIÓN por ejemplo; la arteriografía,
cateterismo cardíaco)
• La coagulación intravascular diseminada
• Manifestaciones sistémicas (importante diferenciar AAA
inflamatorio de uno infeccioso tratamiento diferente)
• AAA inflamatorios
Entidad única asociada a un engrosamiento de la pared del
aneurisma, fibrosis perianeurismática (blanco brillante en el
momento de la cirugía), y la intensa adhesión del aneurisma con
estructuras intraabdominales adyacentes
La tríada de dolor abdominal crónico, pérdida de peso y una
velocidad de sedimentación globular elevada en un paciente con
AAA es altamente sugestiva de un aneurisma inflamatorio
El desplazamiento ureteral o síntomas de obstrucción ureteral
puede ocurrir debido a la reacción inflamatoria retroperitoneal.
• Aneurismas infecciosos
Infección bacteriana primaria de la pared de la aorta es una causa
poco frecuente de aneurisma de la aorta. Si no se trata, AAA
infectado enfermedad insidiosa febril asociada con la rápida
expansión del segmento aórtico involucrado, la ruptura del
aneurisma, y la muerte
Examen físico
• Cualquier paciente con factores de riesgo o un cuadro
clínico sugestivo de AAA deben someterse a una
exploración abdominal completa
• La palpación abdominal:
Pulso ensanchado que sugiere la presencia de un aneurisma. AAA
presenta con mayor frecuencia en el segmento de la aorta entre las
arteria renal y mesentérica inferior.
• Exploración vascular :
Un completo examen de las arterias periféricas se debe realizar.
Aneurismas ilíacos por lo general ocurren en asociación con la AAA
Evaluación Diagnóstica
• Estudios de laboratorio:
• Leucocitos, tasa de sedimentación eritrocítica (velocidad de
sedimentación globular VSG), cultivos .
• Dímero-D puede reflejar una mayor deposición de trombos dentro de
un saco del aneurisma y por lo tanto predecir la expansión del
aneurisma (no se usa para ver la progresión)
• Imagenología
• En radiografía de abdomen simple se sospecha este diagnóstico al
observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada
• Examen físico ultrasonografía abdominal ( prueba diagnóstica
inicial de elección)
• La evaluación ecográfica de rutina consiste en medir la proyección
anteroposterior (AP), las dimensiones longitudinales y transversales
de la aorta
• TC tiene la ventaja de evaluar el abdomen con más detalle la TC
para la AAA por lo general debe limitarse a la planificación
preoperatoria y seguimiento postoperatorio.
• Angiografía por resonancia magnética (ARM) puede ser más
precisa que la TC, pero es caro, más tiempo de exposición
radiactividad y puede no estar disponible
• El Angio TAC y reconstrucción 3D logra adecuada descripción de
arterias renales, mesentéricas e ilíacas y es parte importante en la
evaluación preoperatoria.
•
Arteriografía convencional por sí sola no es fiable para demostrar la
presencia de un aneurisma, pero pueden jugar un papel en la
planificación de la reparación quirúrgica y es esencial en la
realización de la reparación endovascular.
Tratamiento
• Dependiendo del diámetro y estado del
aneurisma, el tratamiento puede ser médico o
quirúrgico.
• El tratamiento médico y seguimiento, ya sea
ultrasonográfico o por TC, es una opción en vez
de la cirugía en pacientes asintomáticos para
aneurismas de diámetro mediano, entre 4.0 a 5.5
cm.
• En términos generales, la cirugía se realiza en forma
electiva cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, se hace
sintomático con diámetros menores, se complica o crece
más de 0.5 cm en 6 meses.
• En mujeres, hay autores que recomiendan la cirugía
electiva en diámetros menores, alrededor de 4.5 - 5.0 cm
• Una vez decidida la cirugía para el aneurisma, la alternativa
es la instalación de prótesis aórticas por cirugía abierta
convencional o por vía endovascular.
RAAA
• La rotura del aneurisma aórtico abdominal (RAAA) es
parte de la historia natural del aneurisma no tratado.
• Sus síntomas plantean diagnóstico diferencial con otras
causas de dolor abdominal agudo: cólico renal, pancreatitis,
diverticulitis, isquemia miocárdica de pared inferior,
isquemia mesentérica y patología biliar, entre otras.
•
La evolución clínica lleva a una rápida inestabilidad
hemodinámica que progresa hasta la muerte o a estabilidad
hemodinámica temporal, en el caso de un aneurisma
contenido
• En la mayoría de los casos, la RAAA se produce
predominantemente hacia el retroperitoneo (71%) , rotura
intraperitoneal (25%), fístula aortocava (3,5%)o fístula
aorto entérica (0,98%)
• La TC permite en forma rápida y con alto rendimiento la
evaluación de un AAA complicado cuando hay sospecha
de RAAA, no es necesario el uso de contraste endovenoso.
Los signos que identifican la rotura aneurismática incluyen:
• El signo de la crescente hiperdensa que se visualiza como
un aumento de densidad en la pared de la arteria
compatible con un hematoma intramural agudo,
• El signo de la tangente que se evidencia como placas
lineales ateromatosas que pierden la circunferencia arterial
al romperse la pared, presencia de bordes aórticos
irregulares,
• El llamado «draping» de aorta que implica un recubrimiento
del cuerpo vertebral por la pared deformada de la arteria
rota y, más tardíamente hematoma retroperitoneal y
extravasación activa.
• Estos signos son indicativos de rotura (actual o inminente),
por lo que la conducta es quirúrgica.
• En caso de RAAA con paciente inestable, la ultrasonografía
puede ser el único método disponible para su valuación.
• Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta
0.4 cm al año y que la probabilidad de rotura aumenta con
el incremento del diámetro.
• El riesgo estimado de rotura a 3 años de un AAA es de 28%
para diámetros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando
el diámetro es mayor a 6 cm
Endovascular Surgery
• Requires two small incisions in the groin area.
• An endovascular graft is inserted through the femoral
artery
via a catheter and deployed inside the lumen, relining the
aorta.
Average hospital stay: 2-3 days
Average recovery time: 1-2 weeks
Open Surgery
• Requires large abdominal or flank incision
• Retroperitoneal dissection and exclusion of the aneurysm
by clamping the aorta
• Removal of the affected aorta and replacement with
surgical graft
Average hospital stay: 1 week
Average recovery time: 1-3 months
Be aware AAAs are most often silent killers and are
increasing in number.
• Remember those most at risk:
–Men over 60
–Smokers
–Those with a family history of AAA
• Screen as early as possible and refer to a specialist, as
appropriate.